HEMATOLOGIA

Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego:

1. Wywiad:

1. objawy choroby wynikające z niedokrwistości: fatigue syndrom

• męczliwość, senność, zmniejszona koncentracja

• kołatanie serca

• szum w uszach, bóle i zawroty głowy

• bóle wieńcowe

2. objawy skazy krwotocznej:

• łatwe siniaczenie (podbiegnięcia krwawe), petechiae

• krwawienie z nosa, dziąseł

• obfite miesiączki

• krwawienia do stawów, mięśni

• krwiomocz, stolce smoliste

• krwawienia do OUN

• DIC w M3

3. objawy wynikające ze spadku odpowiedzi komórkowej i humoralnej:

• nawracające stany zapalne w obrębie jamy ustnej, układu oddechowego, dróg moczowych (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)

4. objawy wynikające z nacieku CUN:

• bóle głowy

• nudności

• niedowłady

• zaburzenia psychiczne

5. uczucie pełności w brzuchu (splenomegalia, hepatosplenomegalia)

6. cechy aktywności choroby rozrostowej:

• gorączka

• poty

• świąd: skóry: czerwienica prawdziwa/ziarnica

• brak apetytu

• bóle kostno-stawowe

• chudnięcie

7. wywiad dotyczący warunków pracy, kontakt z czynnikami toksycznymi (np. węglowodory aromatyczne)

8. ciąże, połóg i antykoncepcja

9. choroby przewlekłe

10. leki stosowane i uczulenia.

11. wywiad rodzinny:

• rodzeństwo - ewentualni dawcy szpiku!!!

• rodzinne występowanie niektórych schorzeń: niedokrwistości, skazy krwotocznej, wole Hashimoto i.t.p

inne objawy:

• przerost dziąseł - ostre białaczki szpikowe M4 i M5 (mielomonocytowy i monocytowy)

• nacieki w tkance podskórnej: płasko- wyniosłe wykwity - często w nawrotach choroby

2. badanie fizykalne

• wątroba

• węzły - najczęściej powiększone w białaczce limfoblastycznej

• śledziona - tak samo normalna 10-11 cm

• skaza krwotoczna

• przerost dziąseł (M5 - monoblastyczna)

• migdałki

• śluzówki - infekcje

3. badania dodatkowe:

- morfologia krwi obwodowej:

Hb, Retic, MCV, MCH(C), WBC, granulocyty, limfocyty, monocyty, eozynofile, PLT.

- rozmaz krwi obwodowej:

- mielogram:

biopsja aspiracyjna lub trepanobiopsja, są to bad. komplementarne: BA zassane komórki szpiku i ocena cytologii, TB (bardziej bolesna) preparat szpiku z komórkami i ocena mikrośrodowiska szpiku np.nacieku.

Gdy punkcja jest sucha wykonuje się TB.

- Bad. Cytochemiczne: barwienie

- immunofenotypizacja:

wykrywanie na powierzchni komórki odpowiednich molekuł CD

- Bad. Cytogenetyczne:

ocena struktury chromosomalnej komórek szpiku kostnego.

- Bad. Biochemiczne-molekularne:

wykrycie produktów ekspresji onkogenów i aktywność niektórych enzymów.

- Bad. Koagulologiczne

- cytometria przepływowa

- Bad. Obrazowe RTG, TK, USG, RM

Kryterium rozpoznania ostrych białaczek: badanie szpiku: > 20% komórek blastycznych (norma < 5%) - zdarza się, że jest to jedyna zmiana; 5- 20% - zespoły mielodysplastyczne

Leukocytoza:

• ¼ chorych ma < 4 G/l

• ¼ chorych ma 4-10 G/l

• ¼ chorych ma 10-30 G/l

• ¼ chorych ma > 30 G/l

Hiperleukocytoza - WBC > 100.000/ μl; stan zagrożenie życia; w ostrych białaczkach AL: komórki blastyczne o wzmożonych właściwościach adhezyjnych - zatory komórkowe m.in. w mózgu i nerkach - niedotlenienie drobnych okolic i krwotoki, w CML zawały śledziony, zakrzepy żyły środkowej siatkówki.

Przyczyny hiperleukocytozy

Stany fizjologiczne	Stany patologiczne
Ciąża wysiłek fizyczny obfite posiłki ból stres wysoka temperatura otoczenia	Infekcje bakteryjne nieinfekcyjne uszkodzenia tkanek choroby metaboliczne: mocznica, ketoza cukrzycowa krwotoki nowotwory zaburzenia hematologiczne: czerwienica prawdziwa, mielofibroza, CML, hemoliza leki: GKS+cushing, sole litu (psychiatria)

Hiatus leucemicus - komórki dojrzałe i zupełnie niedojrzałe (blasty) - brak form pośrednich. Przerwa białaczkowa.

Wartości referencyjne:

MIELOGRAM

Prawidłowy rozmaz szpiku:

• układ czerwonokrwinkowy - 15- 20%

• megakariocyty - muszą być

• układ limfatyczny - do 20%

• układ plazmatyczny - do 2%

• układ granulocytarny - 50-70% (mieloblasty < 5%)

• granulocytarny: czerwonokrwinkowy 2:1.

Erytropoeza

W prawidłowym szpiku układ ten stanowi 10 - 30% sposód komórek hematopoezy. Dojrzały erytrocyt wywodzi się z komórki pnia, która różnicuje się poprzez komórki tworzące specyficzne kolonie erytroblastyczne (BFU-E i CFU-E) w proerytroblast, który jest pierwszą rozróżnialną morfologicznie komórką omawianego szeregu. Ten z kolei dojrzewa poprzez stadia erytroblastów, początkowo zasadochłonnego, później wielobarwliwego, w którym prowadzona jest już synteza hemoglobiny, w końcu kwasochłonnego. Komórka ta traci zawarte w niej jądro, stając się bezjądrzastym retikulocytem, który po 1-2 dniach przekształca się w dojrzały erytrocyt, pozostający w krążeniu przez ok. 120 dni

Prawidłowy czas rozwoju od E1 do retikulocytu wynosi 5 dni, a po stymulacji Epo może ulec skróceniu do 2 dni.

Erytron - układ czerwonokrwinkowy:

1. z 1 proerytroblastu

2. zasadochłonne makroblasty

3. polichromatyczne makroblasty

4. polichromatyczne normoblasty

5. ortochromatyczne normoblasty

6. retikulocyty

7. powstaje 16 erytrocytów

GRANULOPOEZA

Szereg granulocytarny stanowi 40-80% komórek prawidłowego szpiku. Pierwszym rozróżnialnym morfologicznie prekursorem omawianego szeregu jest mieloblast, który się powiększa i przekształca w promielocyt. Jednocześnie na tym etapie pojawiają się swoiste ziarnistości (obojętnochłonne w neutrofilach, kwasochłonne w eozynofilach oraz zasadochłonne w bazofilach). Promielocyty w miarę dalszego dojrzewania stają się mielocytami, a następnie metamielocytami. W końcowym efekcie dojrzewania metamielocyty przekształcają się w postacie pałeczkowate i wreszcie segmentowane, które opuszczają szpik i dostają się do krwi obwodowej. Zdecydowaną większość wśród granulocytów szpiku stanowią neutrofile. Odsetek eozynofilów nie powinien przekraczać 5%, a bazofilów - 1%.

W warunkach prawidłowych 90% granulocytów znajduje się w szpiku. tylko 2 -3 % zlokalizowane jest we krwi, reszta zaś w tkankach. Bodźce humoralne uwalniają granulocyty ze szpiku do krwi.

Połowa granulocytów znajdujących się we krwi stanowi tzw pulę przyścienną, druga polowa zaś pulę krążących granulocytów.

Okres przeżycia granulocytów we krwi obwodowej jest krótki T50 wynosi ok. 7 h.

Do podziału zdolne są: mieloblast, promielocyt i mielocyt.

Rozwój od mieloblastu do dojrzałego neutrofila z segmenarnym jądrem trwa ok. 10 dni. Dojrzały neutrocyt przeżywa 4 - 5 dni. Granulocytopenia występuje po ok. 7 dniach od zadziałania czynnika toksycznego, a w uprzednio uszkodzonym szpiku występuje wcześniej.

We krwi przesunięcie w lewo gdy występuje stan zapalny (pobudzenie szpiku).

We krwi przesunięcie w prawo po zahamowaniu szpiku.

Eozynofilia- wzrost odsetka eozynofili > 4% lub > 0,4 G/l

Przyczyny eozynofilii

Grupa chorób	przykłady
alergie choroby pasożytnicze choroby skóry choroby układowe tkanki łącznej choroby nowotworowe choroby ziarniniakowe choroby zakaźne zespół hipereozynofilowy zakażenia	Astma, pokrzywka, alergiczny nieżyt nosa, spojówek Tasiemczyce, glistnica, toksokaroza, włośnica Wyprysk, łuszczyca Toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie tętnic Ziarnica złośliwa Sarkoidoza Płonica, odra E > 1,5 G/l przy wykluczeniu innych przyczyn Objaw zdrowienia

Monocytowa: wzrost odsetka monocytów > 8% lub > 0,8 G/l

Przyczyny monocytowy

Grupa chorób	przykłady
zakażenia bakteryjne zakażenia pierwotniakowi zakażenia wirusowe inne choroby zapalne choroby układowe tkanki łącznej choroby ziarniniakowi białaczki zespoły mielodysplastyczne	Grużlica, kiła, zapalenie wsierdzia Malaria Choroba Cohna RZS, LE Sarkoidoza AML M4, AML M5 Przewlekła białaczka mielomonocytowa

Limfocytoza: wzrost odsetka limfocytów > 8% lub > 5 G/l

Przyczyny limfocytozy

Grupa chorób	przykłady
infekcje wirusowe przewlekłe infekcje tyreotoksykoza zaburzenia hematologiczne	Różyczka, świnka, mononukleoza zakaźna, ostre infekcje dróg oddechowych Gruźlica, bruceloza, WZW, kiła Wole Hashimoto Chłoniaki, CLL

RBC	4,2 - 5,4 T/l 4,7 - 6,1 T/l	K M	RDW Do 14,5 %	MCV	80 - 98 fl
Hb	12,0 - 16,0 g% 14,0 - 18,0 g%	K M	PLT 130 - 400 G/l	MCH	27 - 31 pg
Ht	37 - 47 % 42 -52 %	K M	Retic 0,5 -2,0% 28 - 100 G/l	MCHC	33,0 - 37,0 g/dl

WBC	4,5 - 11,0 G/l
Neutrocyty	1,9 - 8,0 G/l 40 - 74 %
limfocyty	0,9 - 5,2 G/l 19 - 48 %

Rozmaz krwi

Pałeczkowate	3 - 5 %
Neutrofile	40 - 74 %
Eozynofile	1 - 5 %
Bazofile	0 - 1 %
Limfocyty	19 - 49 %
Monocyty	2 - 8 %

Monocyty	0,1 - 0,8 G/l 2 - 8%
Eozynocyty	0,1 - 0,5 G/l 1 - 5 %
Bazocyty	0,0 - 0,1 G/l 0,0 - 1

Leukopenia: WBC < 4G/l:

podział neutropenii

typ	przykład
aregeneracyjna - zanik układu granulacytarnego -zaburzenia dojrzewania 2. nieefektywna granulopoeza - wytwarzanie nieprawidłowych neutrocytów rozpadających się przed opuszczeniem szpiku 3. skrócenie czasu życia neutrocytów lub zwiększenie ich zużycia 4. Mieszany 5. Rzekoma neutropenia	- chemioterapia - Tyreostatyki - promieniowanie jonizujące - anemia aplastyczna - antymetabolity zasad purynowych, pirymidynowych, kwasu foliowego - chloramfenikol - zespoły mielodysplastyczne - ostra alergiczna agranulocytoza (lek jako hapten) - choroby autoimmunologiczne - hypersplenizm - zatrzymanie neutrocutów w puli rezerwowej

Barwienia cytochemiczne:

PAS - na obecność ziaren glikogenu - (+) w białaczkach limfoblastycznych, (-) w szpikowych

-erytroblast, limfoblast

POX - aktywność peroksydazy - (+) w białaczkach szpikowych, (-) w limfoblastycznych

Sudan - na obecność lipidów - tak samo

Esteraza specyficzna i POX, Sudan - mieloblast.

Esteraza niespecyficzna - (+) w białaczkach szpikowych M4 i M5 - monoblast.

Inne barwienia:

• FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów) - aktywna w prawidłowych komórkach; w przewlekłej białaczce szpikowej -CML aktywność bliska zeru

• Fosfataza kwaśna oporna na winian - (+)w podtypie białaczki limfatycznej - włochatokomórkowej (winian nie hamuje jej aktywności)

Immunofenotypizacja:

• dokładna charakterystyka - antygeny różnicujące komórki;

• mogą być białaczki dwuliniowe (markery dwóch linii komórkowych)

Badania cytogenetyczne:

• o rokowaniu niekorzystnym: chromosom Philadelphia - t(9:22) w ALL oraz t(4;11) w ALL

• o rokowaniu korzystnym: t(8: 21) w M2 oraz t(15: 17) w M3 i t(9;22) w CML

• inv (16) - (+) w M4

• określenie ryzyka i rokowania, np. w białaczce limfoblastycznej obecność ch.Philadelphia - praktycznie zero szans na przeżycie

Rokowanie- szansa uzyskania remisji i przeżycia.

Zespół rozpadu guza - wzrost kwasu moczowego - leki: m.in.allopurinol

Rozmazy:

• maszynowy - nie uwzględnia komórek zmienionych - przyłącza je do prawidłowych

• ręczny - dokładniejszy

Chromosom Philadelphia:

• w ostrych - bardzo złe rokowanie

• w przewlekłych - lepsze rokowanie

Badania genetyczne:

• FISH - czułość 1: 200 - namnażanie komórek + barwne sondy

• PCR - czułość 1: 1.000.000 - wykrycie nawet bardzo małej ilości zmienionych komórek

Komórki CD 34 - wczesne komórki progenitorowe - izolowane z krwi po wcześniejszym podaniu czynników wzrostu

- Limfopenia:

Bezwzględna- spadek limfocytów (stres, ostra faza zakażenia, hiperkortyzolemii, po cytostatykach, wrodzone.

Względne- limfocyty<20-25%WBC (przy prawidłowej liczbie limfocytów.

- neutropenia < 1,5 G/l

- agranulocytoza <0,5 G/l

---