NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Definicja

Niewydolność serca - stan patofizjologiczny i złożony zespół kliniczny, w którym przepływ krwi staje się niewystarczający dla zaspokojenia aktualnych potrzeb metabolicznych tkanek.

Powoduje to rozwinięcie się uogólnionych zaburzeń czynności układu krążenia i innych narządów ustroju.

Przyczyny niewydolności serca :

1. Upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego :

• Utrata elementów kurczliwych

• choroba niedokrwienna serca

• zawał mięśnia sercowego

• zmiany zapalne

• kardiomiopatie

• Przeciążenie zwiększoną opornością wyrzutu

• nadciśnienie tętnicze

• zwężenie ujść tętniczych

• Przeciążenie zwiększoną pojemnością wyrzutową

• niedomykalność zastawek

Ograniczenie napływu komorowego :

• Zwężenie zastawek przedsionkowo - komorowych

• Zapalenie osierdzia

• Upośledzenie podatności komór

• przerost komór

• kardiomiopatia przerostowa i niedokrwienna

• Zwłóknienie wsierdzia

• Znaczne przyspieszenie czynności serca

• Stany hiperkinetyczne krążenia :

• Nadczynność tarczycy

• Niedokrwistość

• Ciąża

• Marskość wątroby

• Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

• Inne przyczyny :

• Obrzęk płuc

• Zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków, bradykardia)

• Zatorowość płucna

• Uszkodzenie OUN

• Przedawkowanie narkotyków

• Znaczne zmniejszenie objętości krwi krążącej

• krwotok

• odwodnienie znacznego stopnia

• Czynniki septyczne, toksyczne, metaboliczne, anafilaktyczne, neurogenne

Patogeneza niewydolności serca

Przy niewydolności serce staje się niezdolne do:

• przesunięcia do układu tętniczego całej krwi, napływającej w określonym czasie,

• utrzymania prawidłowych wartości ciśnienia w poszczególnych odcinkach układu krążenia.

Niedokrwieniu narządów towarzyszy:

• zaleganie krwi

• narastanie ciśnienia późnorozkurczowego w komorach

• zastój żylny.

Początkowo - ograniczenie rezerwy wysiłkowej serca

W zaawansowanej niewydolności serca - znaczne zmniejszenie spoczynkowej pojemności minutowej.

Następstwa niewystarczającej pojemności minutowej i narastającego ciśnienia napływu komorowego oraz dalsze losy chorego zależą od:

• charakteru choroby podstawowej

• szybkości narastania zmian

Decydują one o możliwości uruchomienia i wykorzystania mechanizmów przystosowawczych i wyrównawczych w układzie sercowo - naczyniowym.

Rozwój uszkodzenia i niewydolności serca :

1. Choroba pierwotna :

• uszkodzenie i/lub przeciążenie mięśnia serca.

• Przystosowawcze działanie czynników podtrzymujących efektywność czynności komory w warunkach chorobowych :

• Rozciągnięcie włókien mięśnia serca i wydłużenie sarkomerów,

• Przerost komory serca,

• Zwiększenie kurczliwości częstości skurczów mięśnia sercowego,

• Wyczerpywanie się skuteczności wpływów wyrównawczych :

• Zwiększenie masy przeciążonych i przerosłych komórek mięśnia sercowego,

• Zwiększone zużycie energii,

• Zwiększone i gorzej pokrywane zapotrzebowanie na tlen,

• Zmniejszenie wydajności mechanicznej serca przez włóknienie i martwicę poszczególnych komórek,

• Przeciążenie pozostałych komórek mięśnia sercowego,

• Rozwój tkanki łącznej i postępujące upośledzenie kurczliwości do stanu nieodwracalnego,

4. Zmniejszanie się pojemności wyrzutowej i narastanie ciśnienia napływu komorowego,

5. Przystosowywanie się krążenia obwodowego do niedostatecznej pojemności minutowej serca przez wpływy neurohormonalne i nerkowe,

6. Wtórne zwiększanie się wstępnego i następczego obciążenia serca przez uruchomienie efektu „błędnego koła”,

7. Rozwój niewydolności krążenia narządów i tkanek,

8. Następstwa niewydolności serca :

• NZK

• zaburzenia rytmu i przewodnictwa

• obrzęk płuc

• wstrząs

• upośledzenie czynności narządów wywołane niedokrwieniem i zastojem krwi

• ogólne wyniszczenie

• powikłania zakrzepowo - zatorowe i zapalne

Objawy lewokomorowej niewydolności serca :

1. zastój krwi w krążeniu płucnym :

• duszność,

• początkowo wysiłkowa, a następnie spoczynkowa,

• zmuszająca do przybierania przymusowej pozycji pionowej (duszność ortopnoiczna),

• duszność może mieć charakter napadowy

• występuje zwłaszcza podczas snu jako napad dychawicy sercowej, któremu mogą towarzyszyć objawy podobne do zespołu dławicowego,

• gwałtowne zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach płucnych

• może powodować szybkie przenikanie płynu do pęcherzyków płucnych, prowadząc do ostrego obrzęku płuc

• suchy kaszel

• oddech patologiczny Cheyne - Stokesa

• zaburzenia wentylacji

• wrażenie ucisku lub skrępowania klatki piersiowej

• uczucie zmęczenia

• bezsenność

2. Badanie przedmiotowe :

• liczne trzeszczenia i rzężenia wilgotne u podstawy płuc,

• w czasie napadu rzężenia mają charakter uogólniony,

• dołączają się do nich objawy bronchospastyczne (świsty i furczenia),

• objawy wolnego płynu w jamie opłucnowej

• obecność dodatkowych tonów serca;

• naprzemienne zmiany głośności tonów serca

• tętno obwodowe jest zwykle:

• przyspieszone,

• słabo wypełnione

• słabo napięte;

• może występować naprzemienność tętna, polegająca na regularnym występowaniu fal niższych i wyższych,

3. Badania dodatkowe :

• RTG klatki piersiowej,

• Elektrokardiogram,

• Badanie echokardiograficzne,

• Gazometria.

Objawy prawokomorowej niewydolności serca :

1. podwyższone ciśnienie żylne i jego następstwa :

• zwiększenie masy ciała (zatrzymanie wody w ustroju)

• uczucie pełności i rozpierające bóle w nadbrzuszu (zastój krwi w narządach jamy brzusznej)

• oliguria w czasie dnia i poliuria w nocy (związane z pozycją ciała i ukrwieniem nerek)

• brak łaknienia

• nudności

• nasilające się osłabienie

• sinica obwodowa

• obrzęki pojawiające się początkowo pod koniec dnia w okolicach kostek i na podudziach

• przepełnienie żył szyjnych

• dodatnie tętno żylne (w niewydolności zastawki trójdzielnej, jako wyraz fali zwrotnej z prawej komory)

• powiększenie i tętnienie wątroby, bóle i tkliwość przy dotyku, uszkodzenie wątroby i żółtaczka (jw.)

• wodobrzusze [w wyniku zastoju i nadciśnienia] w:

• układzie żyły głównej dolnej

• naczyniach włosowatych wątroby

• żyle wrotnej

Ocena stopnia niewydolności serca :

W warunkach klinicznych - zwykle szacunkowo na podstawie objawów niewydolności krążenia w czasie codziennych czynności życiowych.

Według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) można podzielić chorych na 4 grupy :

1. zwykłe codzienne czynności nie wywołują objawów,

2. przeciętne wysiłki dają umiarkowane dolegliwości,

3. przeciętne wysiłki dają nasilone dolegliwości,

4. dolegliwości występują w spoczynku.

Leczenie niewydolności krążenia

Podstawowym warunkiem skutecznego leczenia - dokładne określenie przyczyny tego stanu (duże znaczenie dla rokowania i ustalenia bezpośredniego planu leczenia)

W wielu przypadkach możliwe jest podjęcie wczesnego leczenia przyczynowego, prowadzącego do znacznego zmniejszenia objawów lub nawet ich całkowitego ustąpienia :

• korekcja chirurgiczna wad serca,

• zakładanie pomostów aortalno - wieńcowych,

• rozszerzanie zwężeń zastawek i naczyń wieńcowych,

• leczenie zapalenia osierdzia,

• leczenie nadciśnienia tętniczego,

• leczenie nadczynności gruczołu tarczowego chirurgiczne lub zachowawcze,

• leczenie chorób zapalnych serca,

• leczenie chorób układu oddechowego,

• zapobieganie zakrzepom żylnym i powikłaniom zatorowym.

Zasady leczenia niewydolności serca :

1. zmniejszanie obciążenia serca :

• ograniczenie wysiłków - leczenie spoczynkowe

• ogranicza metabolizm mięśni

• zwalnia oddech

• zwalnia tętno

• obniża ciśnienie tętnicze

• zmniejsza obciążenie serca

• zmniejsza zużycie tlenu i energii

• daje korzystny rozdział pojemności minutowej serca

• zwiększa przepływ nerkowy

• zmniejszenie nadwagi,

• leki rozszerzające naczynia (zmniejszają obciążenie serca, usprawniając jego czynność mechaniczną)

• Nitroprusydek sodowy,

• Fentolamina,

• Nitrogliceryna i inne azotany,

• Izosorbit,

• Kaptopryl,

• Enalapryl,

• Nifedypina,

• Prazosyna

• usprawnianie kurczliwości serca :

• glikozydy nasercowe

• zwiększają kurczliwość serca,

• zwalniają pracę serca,

• zwiększają objętość wyrzutową serca,

• zmniejszają objętość późnorozkurczową serca

• inne leki działające inotropowo dodatnio (Dopamina, Dobutamina),

3. ograniczenie retencji sodu i wody :

• ograniczenie spożycia soli,

• leki odwadniające

• Hydrochlorotiazyd, Hygroton;

• Furosemid;

• Spironolakton, Amiloryd, Diuramid;

• należy pamiętać o kontroli jonogramu i uzupełnianiu niedoborów elektrolitowych, głównie potasu

• mechaniczne usuwanie płynu,

4. leczenie zaburzeń rytmu serca :

• leki antyarytmiczne,

• sztuczna stymulacja serca.

5

---