A. Opioidy- należą do podstawowych leków p/bólowych. Opioidy działają na 3 rodzaje receptorów opioidowych: mi, delta, kappa. (patrz tabela).
Naturalnymi ligandami receptorów opioidowych są: endorfiny, dynorfiny, enkefaliny. Te endogenne peptydy opioidowe nie wykazują jednoznacznego powinowactwa tylko do jednego receptora opioidowego.
Receptory opioidowe leżą w OUN (ośrodkowym ukł. Nerwowym) oraz w tkankach poza OUN, dzięki śródaksonalnemu transportowi.
B. Problemy związane z stosowaniem opioidów:
-Objawy niepożądane: senność, euforia, dysforia, depresja ośrodka oddechowego i naczyniowo- ruchowego, nudności i wymioty, zaparcia, uwalnianie histaminy
-tolerancja- pojęcie związane jest z potrzebą podawania coraz wyższych dawek opioidu do uzyskania takiego samego działania leku.
-Uzależnienie:
a) uzależnienie fizyczne- odnosi się do potencjalnego zagrożenia wystąpienia zespołu abstynencji po odstawieniu leku lub po podaniu substancji antagonistycznej
b) uzależnienie psychiczne- to przymusowe poszukiwanie i chęć za każdą cenę otrzymania opioidu dla zaspokojenia potrzeb psychicznych, a nie w celu uśmierzenia bólu.
C. Opioidy w praktyce klinicznej
Z uwagi na siłę działania p/bólowego opioidy dzieli się na słabe lub silne.
a)słabe opioidy
Kodeina- agonista receptora mi, 10-krotnie słabszy od morfiny. W dawkach terapeutycznych nie hamują ośrodka oddechowego i nie powoduje uzależnienia, stosowane p.o. lub p.r.
Działa po 15-30 min przez ok 4 godz. Dawka 20-60mg. Można łączyć z NSAID lub paracetamolem
Tramadol- cechuje go bardzo niski potencjał wywoływania lekozależności i rozwoju tolerancji. Działa na bóle neuropatyczne.
Dawkowanie /dorośli/:
50-100mg 3-4 razy na dobę- max 400mg/dobę. Stosowane p.o. Działa po 20-40 min.
Postać w kroplach: 20 kropli=50mg.
Dożylnie- 100mg dawka wstępna, następnie po 50mg co 10-320min aż do osiągnięcia zadowalającego poziomu uśmierzenia bólu (całkowita dawka wstępna max. 250mg), następnie 50-100mg co 4-6 godz. Dawka całkowita to max. 600mg na dobę.
Postać doustna tramadolu to „Tramal Retard” tbl a 100, 150, 200mg. Ta postac działa 12 godz. Ten tramal stosuje się 2 razy dziennie (np.: 2*100mg)
b)silne opioidy:
Morfina:
-czysty agonista receptora mi.
-działa ok 4godz.
-wywołuje dobry nastrój, rzadziej dysforię, obniża zdolność koncentracji, zwalnia procesy myślowe, działa depresyjnie na ośrodek oddechowy (zmniejsza częstość oddechowych ruchów aż do bezdechu), powoduje depresję ośrodka kaszlu, zwęża źrenice, powoduje nudności i wymioty, uwalnia histaminę (świąd skóry), osłabia perystaltykę, wzmaga napięcie zwieraczy przewodu pokarmowego i pęcherza moczowego.
Dawki doustne są 3-krotnie wyższe od parenteralnych ( domięśniowych, dożylnych).
Przedawkowanie MF: wolny oddech, zaburzenia świadomości, niskie RR
Przeciwwskazania- urazy czaszki, POCHP z komponentem spastycznym, nietolerancja leku
iv 25-50mg/kg co 3-5min do uzyskania efektu p/bólowego na miejsccu wypadku odstępy co 5 min.
np. 100kg waży chory 2500 - 5000μg = 2,5mg - 5mg co 5 min.
Ampułki morfiny są po 10 i 20mg.
Doustne formy morfiny działają 12 godz. to: MST; M-eslon, Doltard, które stosuje się 2*dziennie np.: MST 2*1 tabl, czyli 60mg morfiny doustnej na dobę. Stosuje się formy doustne do leczenia bólu nowotworowego.
Petydyna (dolargan, dolantyna):
Jest agonistą receptorowa mi działającym p/bólowo 10-krotnie słabiej niż morfina. W odróżnieniu od MF nie wykazuje spastycznego działania na zwieracze przewodu pokarmowego, układu moczowego i oskrzeliki /działanie atroinopodobne/, co umożliwia zastosowanie petydyny w bólu towarzyszącym kamicy żółciowej lub nerkowej. Rozszerza źrenice.
Jest metabolizowana w wątrobie i wydalana z moczem.
Metabolit petydyny (norpetydyna) jest neurotoksyczna i wywołuje drgawki i pobudzenie psychoruchowe.
Dawkowanie 1mg/kg, im.- co 6 godz. Dożylnie dawka frakcjonowana po 10mg iv do efektu p/bólowego, nie przekraczając 1mg/kg
Pentazocyna (Fortral):
Agonista receptora kappa; dlatego ma działanie słabe analgetyczne (5-10* słabsze od morfiny), jak i działa halucynogennie i wywołuje dysforię. Nie stosuje się w leczeniu bólu przewlekłego.
Dawka 5-30mg - iv.
Fentanyl :
-100 razy silniejszy niż MF 10mg MF=0,1mg Fentanylu
-Działa podany iv tylko 20 min; im 2-4 godz.
-mniejsza liczba zaparć niż po morfinie
-świąd nosa (po histaminie)
-uczucie sztywności klatki piersiowej po podaniu iv
-amp po 0,1mg=100μg
Plastry do stosowania przezskórnego TTS fentanyl/ Durogesic 25, 50, 75, 100μg.
Plastry zmienia się co 2-3dni. Plaster 25 μg odpowiada dawce 60-120 mg morfiny przyjętej doustnie. Czyli Durogesic 25μg= MST 2*30 do 2*60mg/dobę.
Plaster działa w pełni po 8-12 godz od przyklejenia. Przykleja się go na ciało powyżej przepony (plecy, klatka piersiowa, ramię).
FNT iv 25-50 μg dawka frakcjonowana do max. 100μg.
Dawki równoważne:
Lek |
Dawka równoważna /mg/ |
morfina |
10 |
fentanyl |
0,1-0,2 |
petydyna |
75-100 |
kodeina |
120-130 |
Najczęstszym objawem niepożądanym (w med. Rat.) jest depresja oddechowa. Zależna od dawki i formy podania. Jest ona maksymalnie nasilona ok. 7min po wstrzyknięciu iv; ok 30 min po podaniu domięśniowym; 90 min po podaniu podskórnym.
Odwrócenie depresji oddechowej to podanie antagonisty /naloksonu w dawce 1-3μg/ kg m.c; amp 0,4mg/1ml / 1-2 min- czas podania. Zniesienie depresji oddechowej znosi również działanie p/bólowe. Szybkie podanie naloksonu może spowodować obrzęk płuc.
”Ból ostry” Wordliczek,
”Ból przewlekły” Wordliczek,