…………………………………. ………………; dnia …………………

Imię i Nazwisko miejscowość , data

………………………………………..

Adres zamieszkana

Sąd Okręgowy w …………………..

Wydział II Cywilny - Odwoławczy

Za pośrednictwem

Sądu Rejonowego

Dla …………………………

Wydział ……………………

Zażalenie

Od postanowienia Sądu Rejonowego w ……………..……………… ; Wydział …………………….., ; Z dnia ……………………..

Sygnatura akt …………………………………

Zaskarżam w ……………………….…………. ( podać czy postanowienie zaskarżamy w całości czy w części ) Postanowienie Sadu Rejonowego w …………… ( miejscowość ) z dnia………… , sygn akt ………………………

Zarzucam …………………………………….. ( przedstawić zwięźle zarzuty)

Wnoszę o …………………………………………….. ( zmianę lub uchylenie postanowienia z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia )

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………..

własnoręczny podpis

Załączniki:

- odpis zażalenia

---