Fizjoterapia w angiochirurgii

 

 

1.    Choroby układu tętniczego wymagające leczenia chirurgicznego

 

         Miażdżyca zarostowa tt - zwężenie lub całkowite zamknięcie dużych naczyń tętn. Lokalizacja zmian decyduje o obszarze niedokrwienia. Dot. Aorty, tt biodrowych, tt udowych, tt obwodowych KK. Im bardziej dystalnie położone są zmiany obturacyjne, tym mniejsze w przekroju naczynia obejmują i tym większe jest nasilenie zmian niedokrwiennych i dolegliwości.

         Zarostowo-zakrzepowe zapalenie naczyń (ch. Buergera)

         Choroby naczyń obwodowych o charakterze immunovasculitis

         Angiopatie cukrzycowe

         Zespoły uciskowe

         Niedokrwienia o charakterze ostrym - tło zatorowe, zakrzepowe lub urazowe

 

Objawy niedokrwienia KK:

         Ból wysiłkowy (chromanie przestankowe)

         Ból spoczynkowy (później)

         Oziębienie

         Bladość skóry

         Zanik owłosienia

         Zaniki mięśni

         Zaburzenia czucia powierzchownego

         Zasinienie skóry, zmiany troficzne (martwica palców, owrzodzenia podudzi) - później

 

Ostre niedokrwienie KK:

-częściej KKD (przyczyna - wewn. uraz t., zator, zakrzep)

Uraz t. - w przypadku ran ciętych, klutych, postrzału, złamań z odłamami, przemieszczeniami

Objawy: krwotok, krwiak w miejscu urazu, oslabienie/brak tętna poniżej, ból, blednięcie skóry, zaburzenia czucia pow. i gł.

Zator t. 90% umiejscowienia - obwodowe od t. głównej brzusznej., najcz. obejmuje t. udową i podkolanową. Zatkanie światła t., często zdrowej, przez krzeplinę poch. z serca.

Zakrzep t. - w wyniku chorób ścian tt. (przewężenie miażdżycowe)

Przewlekłe niedokrwienie KK

-zarost-zakrzep. stwardnienie tt. (miażdżyca)

-zarost-zakrzep. zapalenie tt. (ch. Buergera)

 

Leczenie operacyjne chorób ukł. tętniczego:

         Udrożnienie tt

Usuwanie złogów miażdżycowo-zakrzepowych przez nacięcia tętnicze. Odwarstwienie zmian obliterujących i usunięcie ich za pomocą specjalnej pętli. Zaszywanie szwem naczyniowym lub łata żylna z tworzywa sztucznego.

         Wytworzenie pomostów omijających zmiany obliteracyjne

Protezy z biozgodnych tworzyw sztucznych zastępują lub omijają niedrożne odcinki. Protezy z żył własnych pacjenta.

Zabiegi te wykonuje się na dużych tt: aorta, tt udowe, tt podkolanowe, rzadko na tt podudzia. W KG tt podobojczykowe, ramienne, rzadko tt przedramienia. Oprócz tego na tt szyjnych, kręgowych, krezkowych, nerkowych, wątrobowych.

Na aorcie, tt biodrowych, tt nerkowych, tt krezkowych i w obrębie wątroby wykonuje się cięcia podłużne lub poprzeczne powłok brzusznych.

Przy tt obwodowych - dostępy znajdują się nad tymi tt w różnych lokalizacjach na KK.

 

         Odnerwienie współczulne

         Amputacje

Wykonuje się je w tzw. „krytycznym niedokrwieniu” (b.zaawansowane, skrajne niedokrwienie). Najczęściej na wysokości uda i podudzia, rzadziej stopa i palce. Kikut powinien umożliwić właściwe zaprotezowanie.

 

 

Rehabilitacja w angiochirurgii rozpoczyna się przed zabiegiem operacyjnym i powinna być procesem ciągłym, skoordynowanym i nadzorowanym, dobranym indywidualnie do pacjenta. Wyróżniamy dwa okresy: przedoperacyjny i pooperacyjny - wczesny i późny. Kompleksowa rehabilitacja powinna zawierać ocenę stanu klinicznego chorego, dobranie odpowiedniego leczenia farmakologicznego, rehabilitację medyczną (stopniowe i kontrolowane podejmowanie wysiłku fizycznego), rehabilitację psychospołeczną (nauczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach stresorodnych, stanach emocjonalnych - lęk, depresja, akceptacji ograniczeń wynikających z następstw choroby), modyfikację stylu życia, edukację pacjentów i ich rodzin, monitorowanie efektów.

 

Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu chorób tętnic

 

a)                                                             rehabilitacja przedoperacyjna, cele:

  zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych

  zmniejszenie powikłań ze str. Ukł. oddechowego

  nauka ćwiczeń stosowanych po operacji

  poprawa ukrwienia KK

  poprawa siły mm KKD i sprawności

  w przypadku planowanej amputacji K zwiększenie siły i sprawności KKG i KKD, nauka chodu o kulach

  wyrobienie u chorego motywacji do rehabilitacji.

 

               Psychoedukacja pacj. na temat istoty zabiegu i postępowania pooperacyjnego; nauka ćw. przeciwzakrzepowych, oddechowych wszystkimi torami oddechowymi, efektywnego kaszlu, nasilonego wdechu i oporowanego wydechu, relaksacyjnych oraz instruktaż czynnościowy omawiający wskazane i przeciwwskazane pozycje dla KK operowanych.

 

Ćwiczenia oddechowe z oporowaną fazą wydechu:

-przy użyciu butelki z wodą, płatka ligniny, wypowiadanie spółgłosek przy wydechu

-w pozycji siedzącej lub stojącej

-opaczne ruchy KKG (np. przy wydechu wznos KKG)

Nasilenie wdechu poprzez współruchy KKG.

Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym:

-w leżeniu tyłem ręka terapeuty lub pacjenta na nadbrzuszu pacjenta, kontrola wzrokiem

-w klęku podpartym

 

Nauka efektywnego kaszlu:

-pozycja woźnicy (siad z pochyleniem T do przodu)

1)krótki głęboki wdech nosem, długi wydech ustami, na szczycie seria mocnych kaszlnięć

2)krótki głęboki wdech nosem, długi przerywany wydech ustami, na szczycie seria...

-wymawianie „r” lub „h”

-oddychanie przez rurki (część powietrza wydechowego wraca do płuc, co zwiększa ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla => pogłębienie oddechu, odruch kaszlu

-ucisk palcami na tchawicę w wycięciu rękojeści mostka

-ucisk na powłoki brzuszne przez terapeutę (jedna ręka na brzuchu, druga na lędźwiach, ucisk przy kaszlu na szczycie wydechu => przesunięcie trzewi, ucisk na przeponę, gwałtowniejsze wypchnięcie powietrza z płuc

 

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe:

Rytmiczne zgięcia podeszwowe i grzbietowe stóp w tempie oddechowym, ok. 16/min. Co pół godziny.

 

Trening marszowy poprawia krążenie obwodowe u pacjentów z miednicowym i udowym typem zamknięcia tętniczego w przebiegu przewlekłej niewydolności tętniczej.

Parametry:

-szybkość chodu (częstotliwość kroków)

-dystans marszu (długość drogi lub liczbę kroków)

-przerwę dla restytucji (czas w minutach)

 

Chorzy > 60rż => 60 kroków/min

Chorzy <60rż => 120 kroków/min

 

-stała długość kroku

-marsz rytmiczny i dynamiczny, chód płynny

-równomierne obciążenie KKD (test dwóch wag), bez pomocy laski i kul (chyba że są dysfunkcje ukł.ruchu)

-odcinek drogi = 2/3 długości dystansu chromania, po czym 2-3min odpoczynku

 

Dystans chromania - długość drogi, którą chory przebywa od rozpoczęcia marszu do chwili wystąpienia bólu w mm podudzi, zmuszającego go do odpoczynku.

Pomiar d.ch. w stałych odstępach czasu, np. co 2tyg.

-czas treningu do 20min, w późniejszym okresie do 45min. Powtarzać 2-3x/dzień.

 

Przerywana kompresja pneumatyczna stosowana jest w okresie krytycznego niedokrwienia. Zastępuje ona pompę mięśniową. Polega na ucisku KKD dwuwarstwową nogawicą, która jest cyklicznie napełniana powietrzem i opróżniana przez automatycznie sterowaną pompę.

Parametry ucisku:

-wysokość ciśnienia

-czas ucisku i przerwy

-czas zabiegu (15-90min)

Przy niedokrwieniu tętniczym stosuje się parametry:

-ciśnienie podczas ucisku: 100mmHg

-czas ucisku: 3sek.

-ciśnienie podczas przerwy: 0mmHg

-czas przerwy: 17sek

W celu formowania kikuta po amputacji:

-ucisk: 30-60mmHg, 40-60sek

-przerwa: 0mmHg, 10-15sek.

W czasie zabiegu pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Pod nogawicę podkład - pończocha.

Przeciwwskazaniem jest niewydolność krążenia znacznego stopnia oraz ostre stany zapalne naczyń.

Korzyści stosowania zabiegu:

-wzrost przepływu krwi w KKD

-wydłużenie dystansu chromania

-zmniejszenie aktywności płytek krwi

-zmniejszenie aktywności układu krzepnięcia

-wzrost poziomu metabolitów tlenku azotu

-ochrona śródbłonka naczyniowego

Wskazania: szczególnie w III i IV okresie choroby wg Fontaine'a

b)                                                                   Okres pooperacyjny, cele:

         Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, oddechowym i innym

         Utrzymanie i poprawa wydolności ogólnej, wieńcowej, ukrwienia obwodowego KK

         Poprawa sprawności fizycznej warunkującej pionizację i ekonomikę chodu

         Hartowanie kikuta (szczoteczkowanie obniża próg bólu, wirówka poprawia ukrwienie, obniża napięcie mm, odprowadza limfę, jonoforeza z jodku potasu, DD, różnice temperatur) i przygotowanie go do zaprotezowania

         Korekcja postawy ciała i chodu

         Psychoedukacja pacjenta i jego rodziny

 

Okres szpitalny - rehabilitację rozpoczynamy w pierwszej dobie po operacji. Stosujemy ćw. przeciwzakrzepowe, oddechowe wszystkimi torami oddechowymi, efektywnego kaszlu, nasilonego wdechu i oporowanego wydechu, relaksacyjne, ogólnousprawniające, korekcyjne oraz pionizację, naukę obciążania K, kikuta, naukę chodu, pozycje ułożeniowe KK lub kikuta.

 

Pionizacja po operacjach odtwórczych tt-4-7 d., po wycięciu zwojów współczulnych-po 24h.

Po amputacji: gojenie rany, przeciwdziałanie przykurczom zgięciowo-odwiedzeniowym:

-profilaktyka przeciwprzykurczowa (leżenie przodem)

-ćw. bierne i czynne kikuta

-hartowanie kikuta

-stopniowa pionizacja, nauka chodu o kulach i upadania

W trakcie rehabilitacji: kontrola HR, RR, obserwacja objawów podmiotowych i przedmiotowych. Motywacja pacjenta do kontynuacji rehabilitacji.

 

Okres późny (ambulatoryjny, sanatoryjny)

Cele:

         Poprawa ukrwienia K niedokrwionej (wytworzenie krążenia obocznego)

         Przywrócenie pełnej sprawności i masy mięśniowej

         Poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej => efektywny chód

         Wydłużenie dystansu chromania przestankowego

         Łagodzenie dolegliwości, poprawa jakości życia pacjenta

 

Możliwości treningu zależą od:

         Diagnozy (lokalizacja zmian niedokrwiennych, charakter zaburzeń: powierzchowny, głęboki, stadium niedokrwienia, wg skali Fontaine'a lub Ratschowa

-Skala Fontaine'a:

I Brak dolegliwości lub nietypowe w obwodowych częściach - mrowienie, drętwienie, ziębnięcie

IIa Ból chromania po przejściu > 200m

IIb Ból chromania po przejściu < 200m

III Bóle spoczynkowe, początek zmian troficznych

IV Martwica tkanek

         Wyniku badań przedmiotowych (indeks kostka/ramię, test na bieżni ruchomej-dystans chromania, natężenie bólu chromania, inne, np. próba 5 krzeseł, ocenę równowagi, test wspięć na palce, próbę Ratschowa))

         Chorób współistniejących

         Oceny wydolności ogólnej organizmu

         Aktywności ruchowej przed chorobą

         Przebytego leczenia

 

Zalecenia treningu fizycznego:

-min 3 sesje w tygodniu

-intensywność - 50-80% obciążenia maksymalnego (HRmax = 220-wiek w latach)

-15-30min

-marsz, ćw. bez obciążenia, kontrolowane

-nieprzerwany marsz do wystąpienia submaksymalnego lub maksymalnego bólu

-min. 6miesięcy

 

Leczenie ambulatoryjne:

-psychoedukacja

-trening marszowy, ćw. czynne dla poszczególnych typów zamknięć, cykl Horodyńskiego, trening na bieżni, ergometrze rowerowym, ćw. rozluźniające, ćw. oddechowe

-fizykoterapia: jonoforeza, kompresjoterapia, ozonoterapia)

-Balneoterapia: kąpiele lecznicze, zabiegi borowinowe

-Masaż leczniczy

 

Przeciwwskazania do treningu:

-ból spoczynkowy

-III/IV stadium niedokrwienia

-ostre niedokrwienie tętnicze

-złe samopoczucie, odmowa

-zabiegi inwazyjne

-objawy ze strony innych układów

 

 

 

---