Rehabilitacja w niewydolności serca

Prawidłowa funkcja serca

W przypadku prawidłowej funkcji serca zarówno w spoczynku jak i w czasie wysiłku

- objętość minutowa serca (CO)

- powrót krwi żylnej

- dystrybucja krwi dostarczającej tlen do tkanek

pozostają w stanie równowagi, która jest wynikiem współdziałania czynników neurohormonalnych i wewnętrznych, zależnych od serca.

Definicja

Niewydolność serca oznacza stan, w którym uszkodzone serce nie może zapewnić przepływu krwi odpowiedniego do zapotrzebowania tkankowego

Upośledzenie czynności serca może objawiać się:

- początkowo tylko w czasie wysiłku

- w miarę rozwoju choroby również w czasie spoczynku ( objawy związane z zastojem, z upośledzoną tolerancją wysiłku wynikającą z niskiej objętości wyrzutowej serca )

Etiologia

- schorzenia aparatu zastawkowego ( wady zastawkowe )

- schorzenia naczyń wieńcowych ( choroba niedokrwienna )

- schorzenia samego mięśnia sercowego ( zapalne, kardiomiopatie, w przebiegu innych schorzeń jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca )

Rozpoznanie

Do rozpoznania niewydolności serca konieczne jest stwierdzenie:

- objawów niewydolności serca ( w czasie spoczynku lub wysiłku )

- obiektywnych danych o uszkodzeniu serca ( w czasie spoczynku )

- odpowiedź na typowe leczenie

Kryterium 1 i2 muszą być zawsze obecne

Kliniczne kryteria diagnostyczne niewydolności serca

Objawy duże:

- orthopnoe

- napadowa duszność

- rzężenia płucne

- powiększenie sylwetki serca

- ostry obrzęk płuc

- rytm cwałowy

- podwyższone ciśnienie żylne (>15cm H2O)

- reflux wątrobowo-szyjny

Objawy małe:

- obrzęki obwodowe

- kaszel nocny

- duszność wysiłkowa

- powiększenie wątroby

- przesięk do płuc

- przyspieszenie częstości skurczów serca

Cele postępowania leczniczego i rehabilitacyjnego

- właściwe leczenie i wtórna prewencja chorób prowadzących do niewydolności serca

- zapobieganie nasileniu się niewydolności

- poprawa lub przynajmniej utrzymanie na tym samym poziomie parametrów określających jakość życia

- wydłużenie życia

Postępowanie lecznicze i rehabilitacja

- postępowanie niefarmakologiczne

- leczenie farmakologiczne

- leczenie przy pomocy metod inwazyjnych

Postępowanie niefarmakologiczne

- zalecenia ogólne dla pacjenta

- rehabilitacja ruchowa

Zalecenia ogólne:

- kontrola ciężaru ciała

- dieta

- sposoby podróżowania

- aktywność seksualna

- szczepienia ochronne

- unikanie leków, które mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwój choroby

- przeciwwskazania dotyczące zabiegów fizjoterapeutycznych

P/w do treningu fizycznego u pacjentów z niewydolnością serca

Bezwzględne:

1. Postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku lub duszność w ostatnich 3-5 dniach

2. Istotne objawy niedokrwienia mięśnia sercowego stwierdzane przy małym obciążeniu ( do 50W

3. Częstotliwość rytmu serca > 110/min

4. Świeże migotania przedsionków

5. Ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia

6. Świeża zakrzepica i/lub zatorowość

7. Średnio ciężkie i ciężkie zwężenie zastawki aortalnej

8. Niedomykalność zastawkowa wymagająca leczenia chirurgicznego

9. Inne ostre i/lub niewyrównane schorzenia niekardiologiczne np. choroby gorączkowe, niewydolność nerek, niewyrównana cukrzyca, tyreotoksykoza

Względne:

1. Brak stabilizacji choroby w ostatnich 3 tyg

2. Klasa IV NYHA

3. Peak VO₂ < 10ml/kg/min

4. Wzrost ciężaru ciała ponad 1,8kg w ostatnich 1-3dniach

5. Częstotliwość rytmu serca ponad 100/min

6. Spadek ciśnienia tętniczego w trakcie wysiłku

7. Groźne zaburzenia rytmu serca w spoczynku lub nasilające się w trakcie wysiłku

Testy wysiłkowe u pacjentów z niewydolnością serca

1. Test 6-minutowego marszu

2. Test spiroergometryczny „ograniczony objawami”

- 3 min bez obciążenia, następnie wzrost obciążenia co 1 min o 12,5 W

- wzrost obciążenia co 5 min o 25 W

- Standardowy protokół Bruce'a poprzedzony etapem 0 ( 3min, 1mila/godz, nachylenie 5% )

- steep ramp test ( 3min bez obciążenia, następnie wzrost obciążenia co 10 sek o 25W)

Wskazania do przerwania lub modyfikacji treningu

1. Znaczna duszność lub zmęczeni ( 14 stopień w skali Borga )

2. Przyspieszenie oddechu ( ponad 40/min )

3. Osłuchowe objawy zastoju w krążeniu płucnym

4. Spadek ciśnienia tętniczego skurczowego ponad 10 mm Hg

5. Nasilające się zaburzenia rytmu serca

Rodzaje aktywności ruchowej stosowane w rehabilitacji chorych z niewydolnością serca

1. Trening wytrzymałościowy metodą interwałową, ciągłą

2. Trening oporowy

3. Ćwiczenia oddechowe

4. Spacery

Mięśnie szkieletowe w niewydolności krążenia

Zmniejszenie przepływu krwi przez mięśnie poprzez zwiększenie obkurczenia naczyń i uszkodzenie zdolności wazo dylatacyjnych, utrata masy mięśniowej, atrofia, to prowadzi do spadku wydolności fizycznej. Zmiany te mogą się częściowo cofnąć poprzez regularne stosowanie ćwiczeń fizycznych ( tlenowe, izotoniczne )- trening wytrzymałościowy

Trening cykloergometryczny

Modele obciążeń treningowych

1. 60-80% peak HR; 20 min, 5 dni w tyg.

2. 40% peak VO₂; 30 min, 3 dni w tyg.

3. 60% peak VO₂; 60 min, 3 dni w tyg.

4. 6 x dziennie po 10 min, 1 min 25W, a następnie wzrost obciążenia do osiągnięcia 70% peak HR

5. 70-80 peak HR, 20 min, 5 dni w tyg. ( rozgrzewka-25W 1-3min, właściwe obciążenie, wyciszenie 1-3 min 25W )

6. Trening oporowy

1. Zasadą jest stosowanie rytmicznych ćw. oporowych angażujących naprzemienne pojedyncze grupy mięśniowe ( z obciążeniem do 50% siły mięśniowej )

2. W czasie fazy pracy trwającej 1 min. Chory powinien wykonać 10-12 powtórzeń w jednym cyklu

3. Liczbę cykli zwiększamy stopniowo do 3 w serii, stosując 2-minutowe fazy aktywnego wypoczynku

4. Chory powinien powtórzyć serię 2-3 razy dziennie

Ćwiczenia oddechowe

1. Stosujemy w celu poprawy mechaniki oddychania

2. Ćwiczenia powtarzamy kilkakrotnie w ciągu dnia

Rodzaje ćwiczeń

1. Ćw. toru i tempa oddychania (Yoga)

2. Ćw. oporowe przepony i mm. brzucha

3. Ćw. za pomocą urządzenia respirex do ćw. mm. wdechowych z regulowanym oporem

Ryzyko wykonywania ćw. fiz.

1. Ćw. w warunkach domowych

2. Trening u niediagnozowanych pacjentów

3. Niekontrolowany trening u pacjentów z wysiłkowymi zaburzeniami rytmu

4. Trening w trakcie chorób wirusowych lub chorób przebiegających z gorączka

5. Trening w przypadku objawów narastającej dekompensacji

6. Trening na wysokościach, w wysokiej temp., przy wysokiej wilgotności

Rehabilitacja po zabiegach kardiochirurgicznych

Zadania rehabilitacji

1. Poprawa tolerancji wysiłku

2. Walka z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca

3. Psychologiczne aspekty rehabilitacji

4. Edukacja prozdrowotna

Poprawa tolerancji wysiłku

1. Przygotowanie przedoperacyjne

2. Okres pooperacyjny ( w szpitalu )

3. Okres wczesnej rehabilitacji

4. Okres późnej rehabilitacji

Okres pooperacyjny ( w szpitalu ) - I etap; 8-10 dni ( bez powikłań )

1. Pobyt na Sali intensywnego nadzoru 2-3 dni

- rozintubowanie - najpóźniej po kilkunastu godz.

- siadanie - 2 doba

- lekkie ćw. oddechowe - jak najszybciej

- lekkie bierne i czynne ćw. kończyn - jak najszybciej

2. Pobyt na oddziale kardiochirurgicznym

- pionizacja 3 doba

- spacery o stopniowo zwiększanym dystansie i częstotliwością 7-9 doba

- samodzielne opuszczenie szpitala 8-10 doba

Powikłania po zabiegu

Powikłania wczesne:

1. Powikłania płucne

- jednostronne porażenie n. przeponowego

- następstwa mechanicznej wentylacji

- osłabienie mm. oddechowych

- zatorowość płucna

2. Powikłania kardiologiczne

- zawał okołooperacyjny

- zaburzenia rytmu serca - migotanie przedsionków

3. Niedokrwistość

4. Wysięk w worku osierdziowym

5. Powikłania neurologiczne

- przejściowe zakłócenia funkcji OUN

- zaburzenia psychiki

Powikłania późne:

1. Opóźniony zrost mostka

2. Zakażenia ran po stemotomii

3. Zakażenia po pobraniu żył

Okres wczesnej rehabilitacji II etap od 2-4 tyg. po zabiegu do ok. 8tyg.

Pobyt rekonwalescencyjny

1. Pielęgnacja ran

2. Delikatne ćw. oddechowe ( z wyjątkiem ćw. rozciągających mostek i ćw. w pozycji na brzuchu )

3. ćw. złożeniowe kończyn dolnych wspomagające poprawę odpływu żylnego ( szczególnie z kończyny, z której pobrano żyłę )

4. Delikatna fizykoterapia zmniejszająca bolesność klatki piersiowej ( zlecane ciepło, lekki masaż )

5. Ćw. ogólnie wzmacniające w pozycji siedzącej na taborecie i leżące na wznak

W 3 tyg. po zabiegu - test wysiłkowy ( test submaksymalny - od 70% tętna max.

1. Nie tolerujący 25 W - usprawnianie indywidualne

- ćw. oddechowe

- niewielkie dynamiczne ćw. kończyn

- bardzo wolne spacery po płaskim terenie z asekuracją kinezy terapeuty

2. Dobra tolerancja 25W - trening ergometryczny bez obciążenia\

3. Od 50 W - trening ergometryczny z obciążeniem

4. Od 75W - elementy biegu i pływanie

5. Co najmniej 100W - pewne elementy treningu siłowego

Po rutynowych zabiegach wymagających stemotomii - opóźnienie wdrożenia do rehabilitacji pełnego zakresu ćw. szczególnie dotyczących mm. Klatki piersiowej ( gojenie rany po stemotomii - 6 tyg. )

Program rehabilitacji II etap

1. Trening usprawniający na cykloergometrze, czas trwania sesji treningowej: średnio 15 do 35 min częstotliwość:

- 1 raz dziennie przez 3 dni w tyg.

- do 2 razy dziennie przez 5-7 dni w tyg.

- rodzaj treningu:

* trening interwałowy

* trening ciągły

* elementy treningu oporowego

2. Dodatkowa aktywność

Ćw. ogólno kondycyjne przez 30min dziennie, ćw. indywidualne, oddechowe, spacery

Okres późnej rehabilitacji III etap, od 8-12 tyg. po zabiegu ( czas nieograniczony )

1. Trening indywidualny

2. Trening grupowy

3. Interwałowy lub ciągły

4. Co najmniej 3 do 4 razy w tyg. z sesją treningową trwającą 30 do 40 min

5. Codzienna gimnastyka uzupełniona o spacery, jazdę na rowerze, pływanie itp. ( w miarę możliwości pacjenta )

Serce po transplantacji

Odnerwienie serca eliminuje mechanizm kontrolujący jego adaptację do obciążenia organizmu wysiłkiem fiz:

1. Mniejsze tempo zwiększania się objętości minutowej pod wpływem wysiłku

2. Zmniejszona tolerancja zmian ortostatycznych

3. Częstość skurczów serca podczas standardowego wysiłku większa niż w sercu zdrowym

4. Tętno tlenowe VO₂/HR jest mniejsze niż u ludzi zdrowych - większa częstość skurczów serca i mniejsze pochłanianie tlenu przez organizm

Program rehabilitacji:

1. Zasady jak u chorych z niewydolnością serca

2. Monitorowanie intensywności wysiłku przy użyciu skali Borga ( 11-13 punkt )

3. Trening oporowy jako metoda wspomagająca odbudowę masy i siły mięśniowej oraz ułatwiającej zwalczanie osteoporozy posterydowej

Stan po operacji zastawek serca

1. Pacjenci po operacji zastawek serca nie poprawiają w takim stopniu poziomu swojej aktywności jak pacjenci po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego

2. Powrót do maksymalnej sprawności fizycznej następuje w ciągu 3 do 6 miesięcy

3. Intensywność wysiłku powinna być określona na podstawie badania echokardiograficznego z jednoczesną oceną ruchomości zastawek, kurczliwości komory oraz ciśnienia w tętnicy płucnej

4. Pacjent wymaga co najmniej 6-miesięcznej dokładnej obserwacji i oceny stosownego leczenia by powrócić do normalnego życia

Rehabilitacja po ostrym zespole wieńcowym

Za rehabilitację kardiologiczną można uznać skoordynowane działanie prowadzące do uzyskania optymalnej sprawności fiz., psychicznej i społecznej pacjenta z chorobą układu krążenia, umożliwiające osiągnięcie jak najbardziej samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym satysfakcjonującego udziału w życiu społecznym, dające pacjentowi poczucie dobrej jakości życia i równocześnie, jeśli jest to możliwe, usuwające czynniki ryzyka i zmniejszające zaburzenia chorobowe

Cele rehabilitacji

1. Przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia

2. Zdobycie wiedzy o czynnikach ryzyka choroby niedokrwiennej serca i zasadach wtórnej prewencji

3. Poprawienie wydolności fizycznej i korekcja czynników ryzyka

4. Poprawienie stanu psychicznego

5. Ocena stopnia ryzyka wystąpienia powikłań

6. Nauczenie pacjenta dozwolonych mu form i intensywności wysiłku fizycznego w pracy zawodowej i czasie wolnym

Etapy rehabilitacji kardiologicznej ( podział tradycyjny )

Etap I - szpitalny

- w ostrym okresie choroby lub w związku z leczeniem inwazyjnym;

- od momentu przyjęcia do szpitala aż do wypisu;

- zawiera oddziaływanie na stan psychiczny pacjenta, stopniowy powrót do podejmowania codziennych czynności, ćw. fizyczne i edukacyjne zgodnie z zaleceniami lekarza i przyjętym planem postępowania.

Etap II - poszpitalny wczesny ( stacjonarny lub ambulatoryjny wczesny ) - rekonwalescencja; - rozpoczyna się jak najwcześniej po wypisie ze szpitala;

- czas trwania zależy od stanu chorego i oceny stopnia ryzyka wystąpienia powikłań - na ogół kilka tyg. ;

- obejmuje ćw. fizyczne o małej lub średniej intensywności, zalecane w oparciu o próbę wysiłkową;

- monitorowanie stanu chorego w trakcie ćwiczeń;

- edukację;

- kształtowanie prozdrowotnego trybu życia i przyzwyczajeń;

- w razie konieczności interwencję psychologiczną

Etap III - ambulatoryjny późny

- od zakończenia etapu II przez następne kilka miesięcy, aż do osiągnięcia przynajmniej niektórych zakładanych celów rehabilitacji;

- obejmuje stosowanie ćw. w formie treningu ( także o większej intensywności ) z możliwością zmniejszenia stopnia nadzoru nad chorym w trakcie ćwiczeń;

- kontynuację terapii behawioralnej;

- w razie konieczności interwencję psychologiczną

Etap IV

- cel: utrzymanie osiągniętych wyników;

- trwa od zakończenia etapu III do końca życia;

- obejmuje samodzielne wykonywanie ćw. przez pacjenta;

- utrzymywanie i wzmacnianie zachowań prozdrowotnych

- okresowe kontrolowanie stanu zdrowia

Etap I

Czas hospitalizacji - wystarczająco długi, aby wykonać niezbędne badania diagnostyczne ( echokardiografia, ambulatoryjne monitorowanie EKG, badania wysiłkowe ), oceniające stopień uszkodzenia serca i ryzyko nawrotu choroby, a także wdrożyć wczesne kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne ( kinezyterapia, rehabilitacja psychiczna, poradnictwo socjalne, udzielenie niezbędnych wskazówek edukacyjnych na temat choroby, dalszego postępowania i zasad wtórnej prewencji ); nie krótszy niż 4 dni

Przed wypisaniem ze szpitala należy wykonać submaksymalne badanie wysiłkowe do 70% maks. Częstotliwości rytmu serca lub do osiągnięcia umiarkowanego poziomu zmęczenia - 13 pkt w skali Borga

Każdego chorego należy traktować indywidualnie. Czas trwania intensywność postępowania rehabilitacyjnego zależy od przebiegu choroby.

Po uzyskaniu stabilizacji wprowadzamy stopniowe usprawnianie nadzorowane przez fizjoterapeutę.

Kolejność wdrażania ćwiczeń:

- oddechowe

- relaksacyjne

- dynamiczne małych, a następnie dużych grup mięśniowych

Równolegle uruchamiamy pacjenta poprzez:

- siadanie

- pionizację

- spacery

- chodzenie po schodach

Tempo wdrażania kolejnych elementów mobilizacji zależy od rodzaju choroby i ewentualnych powikłań ostrej fazy choroby.

Wystąpienie jakichkolwiek powikłań zmusza do wydłużenia danego okresu rehabilitacji.

Przejście do kolejnego okresu uruchomienia i kinezyterapii uzależniona jest od stanu klinicznego i dobrej tolerancji aktualnie stosowanych ćw. Zaleca się powtarzanie ćw. 2 x dziennie przez 7 dni w tygodniu (?)

Modele wczesnej rehabilitacji

Model A1 ( 4-7 dni )

- ostry zespół wieńcowy bez zawału serca

- zawał serca bez przetrwałego uniesienia ST ( NSTEMI

- zawał serca z przetrwałym uniesieniem ST ( STEMI ) bez istotnego upośledzenia czynności lewej komory serca

Model A2 ( 7-10 dni )

- zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST ( STEMI ) z upośledzeniem funkcji lewej komory

Model B ( .10 dni )

- zawał serca powikła

Zakres uruchomienia i kinezyterapii w etapie I

Okres I

Doby: A1 1-2, A2 1-2 B 1-7

Uruchamianie: pozycja leżąca, półsiedząca, obracanie na boki, mycie, golenie w łóżu, basen w pozycji półsiedzącej

Ćwiczenia: ( 5-10min ) w pozycji leżącej - ćw. oddechowe i oddechowe pogłębione, izometryczne wybranych grup mięśniowych ( od 2 doby ); ćw. dynamiczne małych grup mięśniowych ( od 2 doby ), ćw. rozluźniające

Okres II

Doby: A1 2-4 A2 3-5 B 8-10

Uruchamianie: czynne siadanie w fotelu z opuszczonymi nogami; samoobsługa w zakresie posiłków i toalety ( na siedząco ); wywożenie do toalety; pionizacja i poruszanie się w obrębie Sali

Ćwiczenia: ( 10-15 min ) w pozycji leżącej i siedzącej - ćw. z okresu I; ćw. dynamiczne kkg i kkd; ćw. dynamiczne koordynacyjne

Okres III

Doby: A1 3-7 A2 6-10 B >10

Uruchamianie: pełna samoobsługa, toaleta w łazience, dłuższe spacery po korytarzu; chodzenie po schodach do pierwszego piętra

Ćwiczenia: ( 15-20 min ) w pozycji leżącej, stojącej i w marszu - ćw. z I i II okresu; stopniowe zwiększanie dystansu marszu do 200m

Etap II

Można przeprowadzić w 3 formach:

1. Forma stacjonarna

- realizowana na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub w szpitalach uzdrowiskowych rehabilitacji kardiologicznej

- u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, z chorobami współistniejącymi, u pacjentów ze złych warunków socjalnych i małych odległych ośrodków

- 2-4 tygodni

- ćw. 5 dni w tyg. wszystkie treningi nadzorowane medycznie

2. Forma ambulatoryjna

- prowadzona przez poradnie lub zakłady rehabilitacji kardiologicznej ( pożądane zaplecze szpitalne )

- u pacjentów młodszych z niepowikłanym przebiegiem choroby

- 8-12 tygodni

- ćw. 3-5 dni w tyg., w tym 3 dni w tyg. treningi nadzorowane medycznie

3. Forma domowa

- prowadzona pod nadzorem poradni rehabilitacyjnej kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub przez lekarza rodzinnego przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej

- u pacjentów, u których nie ma możliwości przeprowadzenia rehabilitacji w formie stacjonarnej lub ambulatoryjnej

- może być kontynuacją formy stacjonarnej lub ambulatoryjnej

- przed rozpoczęciem ćw. należy wykonać badanie wysiłkowe, a tolerancja zaleconych ćwiczeń powinna być sprawdzona przez personel medyczny

- pacjent powinien mieć możliwość co najmniej telefonicznego kontaktu z ośrodkiem rehabilitacji, natomiast rodzina winna być przeszkolona w zakresie udzielania pierwszej pomocy

W etapie II zakres kinezyterapii powinien być uzależniony od wydolności fizycznej oraz stopnia ryzyka wystąpienia powikłań.

Pacjentów kwalifikujemy do jednego z czterech modeli, który można, w zależności od sytuacji klinicznej i tolerancji dotychczasowych ćwiczeń zmieniać.

Model ćwiczeń w II etapie rehabilitacji

Model A

- pacjenci z niskim ryzykiem i dobrą tolerancją wysiłku >= 7 MET, >= 100W

Trening:

- wytrzymałościowy o typie ciągłym na cykloergometrze lub bieżni - 3-5 dni w tyg.

- oporowy 2-3 dni w tyg., 2-3 serie

- ćw. ogólno usprawniające 5 dni w tyg.

Łączny czas trwania ćwiczeń: 60-90 min. dziennie

Intensywność: 60-80% rezerwy tętna lub 50-70% obciążenia maksymalnego

Model B

- pacjenci ze średnim ryzykiem oraz dobrą i średnią tolerancją wysiłku

>= 5 MET, >= 75 W

Trening:

- wytrzymałościowy na cykloergometrze lub na bieżni 3-5 dni w tyg.:

*ciągły u pacjentów z dobrą tolerancją wysiłku

*interwałowy u pacjentów ze średnią tolerancją wysiłku

- oporowy 2-3 dni w tyg., 1 seria

- ćw. ogólno usprawniające 5 dni w tyg.

Łączny czas trwania ćwiczeń 45-60 min dziennie

Intensywność 50-60% rezerwy tętna lub 50% obciążenia maksymalnego

Model C

- pacjenci z średnim ryzykiem i niską tolerancją wysiłku 3-5 MET; 50-75 W oraz wysokim ryzykiem i dobrą tolerancją wysiłku >= 6 MET, >75W

Trening:

- wytrzymałościowy na cykloergometrze lub bieżni o typie interwałowym 3-5 dni w tyg.

- ćw. ogólno usprawniające 5 dni w tyg.

Łączny czas trwania ćwiczeń 45 min dziennie

Intensywność 40-50% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego

Model D

- pacjenci z średnim ryzykiem i bardzo

<3MET; 50W oraz wysokim ryzykiem i średnią, niską i bardzo niską tolerancją wysiłku <6MET; <=75 W

Trening:

- ćw. indywidualne 3-5 dni w tyg. 2-3 razy dziennie

Łączny czas trwania ćwiczeń 30-45 min dziennie

Intensywność poniżej 20% rezerwy tętna lub poniżej przyspieszenia o 10-15% tętna spoczynkowego

Wszyscy pacjenci niezależnie od tolerancji wysiłku powinni uczestniczyć w codziennych spacerach trwających co najmniej 30-60min

Pacjentów w okresie do 14 dni po incydencie niezależnie od tolerancji wysiłku i stopnia ryzyka nie należy włączać do modelu A i B

Etap III

Celem tego etapu jest poprawa i możliwie jak najdłuższe utrzymanie osiągniętej sprawności fizycznej, a także systematyczne motywowanie pacjentów do kontynuacji prozdrowotnego stylu życia

Program zajęć ruchowych można tu realizować wg jednego z trzech modeli

Przydział do modelu treningowego zależy od oceny globalnego ryzyka

Każdy model dzielimy na 3 okresy.

Po zakończeniu każdego okresu rehabilitacji należy kompleksowo ocenić ryzyko i w zależności od wyników badań zakwalifikować pacjenta do innego modelu.

Ćw. winny być nadzorowane przez fizjoterapeutę i odbywać się w placówce, na terenie której znajduje się lekarz.

We wszystkich okresach i we wszystkich modelach należy zalecać dodatkowo ćw. ogólno usprawniające 2x dziennie po 10-15 min

Modele ćwiczeń w III etapie rehabilitacji

Model A

- pacjenci z niskim ryzykiem

Trening:

- trening wytrzymałościowy na cykloergometrze lub bieżni

- ćw. dynamiczne na sali gimnastycznej

- trening oporowy

- ćw. grupowe na sali gimnastycznej

- elementy gier zespołowych

- ćw. indywidualne: marsz, trucht, jazda na rowerze

Częstotliwość: 3 dni w tyg. po 45-60 min.

Intensywność: 60-80% rezerwy tętna lub 50-70% obciążenia maksymalnego

Model B

- pacjenci ze średnim ryzykiem i dobrą tolerancją wysiłku

Trening:

- trening wytrzymałościowy na cykloergometrze lub bieżni

- ćw. dynamiczne na sali gimnastycznej

- trening oporowy

- ćw. grupowe na sali gimnastycznej

- elementy gier zespołowych

- ćw. indywidualne: marsz, trucht, jazda na rowerze

Częstotliwość: 3 dni w tyg. po 30-60 min.

Intensywność: początkowo 40-50%, a następnie 50-60% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego.

Model C

- pacjenci ze średnim ryzykiem i średnią lub niską tolerancją wysiłku oraz z wysokim ryzykiem ale dobrą tolerancją wysiłku

Trening:

- trening wytrzymałościowy na cykloergometrze lub bieżni

- ćw. ogólnousprawniające na sali gimnastycznej

- ćw. grupowe na sali gimnastycznej

- elementy gier zespołowych

- ćw. indywidualne: marsz

Częstotliwość: 3 dni w tyg. po 30-45 min.

Intensywność: początkowo 40-50%, a następnie 50-60% rezerwy tętna lub 40-50% obciążenia maksymalnego

Pacjenci z grupy średniego ryzyka o bardzo niskiej tolerancji wysiłku oraz z grupy wysokiego ryzyka o średniej, niskiej lub bardzo niskiej tolerancji wysiłku wymagają zajęć indywidualnych jak w modelu D II etapu rehabilitacji

Elementy wpływające na bezpieczeństwo treningu

1. Edukacja pacjenta

2. Nadzór nad ćwiczeniami

3. Możliwość udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej

4. Edukacja rodziny

Edukacja pacjenta:

1. Nauczenia prawidłowej metodyki ćw.: rozgrzewka, trening właściwy, wyciszenie, unikanie nagłego zaprzestania ćwiczeń o większej intensywności; unikanie przyjmowania pozycji ciała i ćw. utrudniających swobodne oddychanie

2. Zwrócenie uwagi na konieczność sygnalizowania pojawienia się w trakcie ćw. niepokojących objawów ( ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy, zmęczenie )

3. Nauczenie dokonywania pomiaru tętna

4. Zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko ćw. wykonywanych w nieodpowiednich warunkach atmosferycznych ( wysoka wilgotność, mróz, upał, silny wiatr )

5. Zmiana zasad gier rekreacyjnych - zminimalizowanie, a w miarę możliwości wyeliminowanie współzawodnictwa

Nadzór nad ćwiczeniami

1. Uzyskiwanie informacji od pacjenta o samopoczuciu i ewentualnych objawach nietolerancji wysiłku lub objawach związanych z chorobą ( ból za mostkiem, duszność)

2. Obserwacja wyglądu i zachowania pacjenta

3. Pomiar tętna i ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem, w trakcie prowadzenia ćwiczeń i po zakończeniu treningu

4. Stosowanie stałego lub okresowego monitorowania EKG u pacjentów z wysokim, a w miarę możliwości także ze średnim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowych

5. Stosowanie skali oceny odczucia ciężkości wysiłku ( Zmęczenia )

Okresy nadzoru nad ćwiczeniami

1. Okres przygotowania do ćwiczeń

2. Okres aktywności fizycznej

3. Okres odpoczynku po ćwiczeniach - do momentu ustabilizowania stanu pacjenta

Możliwość udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej

1. Okresowe szkolenia zespołu medycznego w zakresie organizacji i udzielania pierwszej pomocy

2. Wyposażenie Sali gimnastycznej

3. W przypadku rehabilitacji w warunkach domowych - konieczny system łączności umożliwiający natychmiastowy kontakt z placówką medyczną

Edukacja rodziny

1. Szkolenie w zakresie zasad udzielania pierwszej pomocy

2. Udzielenie informacji o chorobie, wskazanych i p/wskazanych rodzajach aktywności ruchowej oraz ryzyku wykonywania nieodpowiednio dobranych ćwiczeń

---