Kardiomiopatia Przerostowa
Kardiomiopatia przerostowa (cardiomyopatia hypertrophica) jest schorzeniem cechującym się pierwotnym (idiopatycznym) przerostem mięśnia serca. Poza przerostem w chorobie tej obserwuje się także inne zaburzenia struktury i czynności mięśnia serca. Jest to choroba rzadko występująca, bowiem stwierdza się ją u 0,1-0,2% populacji. Schorzenie to jest najczęstszą chorobą serca o podłożu genetycznym. Kardiomiopatia przerostowa jest dziedziczona autosomalnie dominująco, penetracja genu wzrasta wraz z wiekiem pacjenta, a choroba może się dopiero ujawnić między 20 a 30 rokiem życia. Przypadki z ujemnym wywiadem rodzinnym są wynikiem nowych mutacji genów.
Uważa się, że kardiomiopatia przerostowa jest najczęstszą przyczyną nagłej śmierci u młodych ludzi.. Nagły zgon często jest pierwszym objawem choroby u pozornie zdrowych, młodych ludzi. Szacuje się, że kardiomiopatia przerostowa odpowiada za 36% przypadków nagłych zgonów wśród młodych sportowców. Wystąpienie nagłej śmierci sercowej w rodzinie chorego z kardiomiopatią przerostową świadczy o podwyższonym ryzyku u pozostałych członków tej rodziny.
Etiologia i Patofizjologia
U podłoża kardiomiopatii przerostowej leżą liczne mutacje genów kodujących białka sarkomerów komórek mięśnia serca. Geny zlokalizowane są w chromosomach 1, 7, 11, 14 i 15. Mutacje dotyczą genów kodujących syntezę następujących białek kurczliwych sarkomeru: łańcucha ciężkiego beta-miozyny (najcięższa mutacja), tropiny T, białka C wiążącego miozynę oraz alfa-tropomiozyny. Należy podkreślić, że rokowanie w dużej mierze zależy od rodzaju mutacji. Najgorzej rokują następujące mutacje genów beta-miozyny: Arg 403 Gln, Arg 453 Cys, i Arg 719 Trp. Średni czas życia nosicieli tych mutacji wynosi 38 lat. Jednakże należy zaznaczyć, że niektóre mutacje genu łańcucha ciężkiego beta-miozyny sercowej (np. Val 606 Met) nie zwiększają ilości nagłych zgonów, a przeżywalność w grupie chorych z tymi mutacjami nie różni się od te, która stwierdzona jest w całej populacji. Niepomyślnie rokuje również nosicielstwo zmutowanego genu troponiny T.
Obraz anatomopatologiczny obejmuje zwiększenie grubości ścian komór oraz wzrost masy mięśnia lewej komory, przy czym wielkość jamy lewej komory jest zmniejszona lub prawidłowa. U chorych na kardiomiopatię przerostową stwierdza się prawidłowe lub podwyższone wartości frakcji wyrzutowej lewej komory. Przyrost dotyczy najczęściej przegrody międzykomorowej. Maron i wsp. Wyróżniają cztery morfologiczne typy kardiomiopatii przerostowej. W typie 1 przerostowi ulega część przednia przegrody międzykomorowej, w typie 2 stwierdza się przerost przedniej i tylnej części przegrody międzykomorowej. Typ 3 cechuje się przerostem przegrody międzykomorowej i ściany przednio-bocznej, a w typie 4 przerost dotyczy tylnej części przegrody, ściany bocznej lub koniuszka serca.
Pod względem hemodynamicznym wyróżnia się następujące rodzaje kardiomiopatii przerostowej: niezawężającą, z zawężeniem drogi odpływu lewej komory, z zawężeniem śródkomorowym oraz koniuszkową. W kardiomiopatii z zawężeniem drogi odpływu lewej komory stwierdza się skurczowy ruch przedniego płatka mitralnego do przodu (objaw SAM) i stykanie się tego płatka z przegrodą międzykomorową przez co najmniej 30% czasu skurczu. Skurczowe przemieszczenie przedniego płatka w kierunku przegrody międzykomorowej jest związane głównie z jego zassaniem przez prąd krwi (efekt Venturiego). Zawężenie rozpoznajemy wówczas, gdy w drodze odpływu lewej komory stwierdza się obecność stałego lub przemijającego (np. podczas wysiłku fizycznego) gradientu ciśnień wynoszącego co najmniej 30 mm Hg. Głównymi przyczynami powstawania gradientu stężeniowego jest wpuklenie się pogrubiałej przegrody międzykomorowej do drogi odpływu oraz skurczowy ruch przedniego płatka mitralnego w kierunku przegrody międzykomorowej. W kardiomiopatii z zawężeniem śródkomorowym w czasie skurczu występuje dynamiczne, całkowite zamknięcie światła lewej komory na wysokości mięśni brodawkowatych, a w miejscu tym stwierdza się obecność gradientu ciśnieniowego, którego wartość wynosi co najmniej 30 mm Hg. W postaci koniuszkowej kardiomiopatii przerostowej grubość mięśnia części przykoniuszkowej lewej komory wynosi co najmniej 15 mm, natomiast nie stwierdza się gradientu ciśnień w drodze odpływu lub gradientu śródkomorowego. Kardiomiopatia zawężająca stanowi 20% wszystkich przypadków kardiomiopatii przerostowych.
Mikroskopowo, w obrębie mięśnia serca stwierdza się chaotyczny układ powiększonych kardiomiocytów (tzw. disarray), nasilone włóknienie okołonaczyniowe i ogniska bliznowacenia mięśnia sercowego. Patognomiczną cechą kardiomiopatii przerostowej jest bezładny układ kardiomiocytów obejmujący co najmniej 20% mięśnia sercowego.
Lokalizacja przerostu może wpływać na następstwa hemodynamiczne i objawy kliniczne występujące u chorych. W przypadku przerostu zlokalizowanego w przypodstawnej i środkowej części przegrody międzykomorowej ograniczony może być odpływ krwi z lewej komory. Upośledzenie odpływu może występować stale lub okresowo. Przerost zlokalizowany w drodze odpływu lewej komory serca, który upośledza je opróżnianie i prowadzi do powstania gradientu ciśnieniowego, zwany jest mięśniowym podzastwkowym zwężeniem lewego ujścia tętniczego. Zwężenie w drodze odpływu lub śródkomorowe może się pojawiać lub zwiększać (w przypadku jego obecności w spoczynku) w sytuacjach, w których ma miejsce zmniejszenie obciążenia wstępnego (pre-load), wzrost kurczliwości lub zmniejszenie obciążenia następczego (after-load) lewej komory. Obciążenie wstępne lewej komory zmniejszają: pionizacja ciała, manewr Valsalvy, odwodnienie i podanie azotanów. Kurczliwość mięśnia lewej komory zwiększa stymulacja adrenergiczna obserwowana podczas wysiłku fizycznego, potencjalizacja poekstrasystoliczna oraz leki o dodatnim działaniu inotropowym. Z kolei obciążenie następcze obniżają leki zmniejszające opór obwodowy. Przykucnięcie oraz uniesienie kończyn dolnych, zwiększając powrót krwi żylnej do serca, prowadzi do wzrostu obciążenia wstępnego, co zmniejsza stopień zawężenia. Podanie angiotensyny, zwiększając obciążenie następcze, redukuje stopień zwężenia.
W kardiomiopatii przerostowej może występować niedokrwienie mięśnia serca. Zwiększona masa mięśniowa prowadzi bowiem do wzrostu zapotrzebowania mięśnia serca na tlen, natomiast ilość drobnych tętnic wieńcowych nie ulega zwiększeniu, co powoduje zmniejszenie gęstości drobnych naczyń wieńcowych i wywołuje niedokrwienie. Ponadto, ze względu na zwiększoną grubość mięśnia serca i podwyższoną sztywność ścian serca, uciskowi ulegać mogą drobne tętniczki biegnące wewnątrz mięśnia serca. Kolejną przyczyną niedokrwienia mięśnia serca w tej chorobie jest zwłóknienie okołonaczyniowe.
Zmiana struktury mięśnia serca powoduje upośledzenie funkcji rozkurczowej, które cechuje się zarówno zmniejszeniem podatności, jak również upośledzeniem relaksacji komór. Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory prowadzi do podwyższenia ciśnienia napełniania lewej komory, wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych oraz zastoju krwi w krążeniu płucnym.
Często współistniejąca niedomykalność zastawki mitralnej jest następstwem zmiany geometrii lewej komory, nieprawidłowej czynności pogrubiałych mięśni brodawkowatych oraz skurczowego ruchu przedniego płatka mitralnego do przodu.
Ogniskowe zwłóknienia mięśnia serca, jego niedokrwienie oraz nieprawidłowy układ włókien mięśniowych mogą być podłożem jednokierunkowych bloków przewodzenia impulsów elektrycznych, co na drodze zjawiska nawrotnego ruchu fali przewodzenia (re-entry) może być przyczyną groźnych zaburzeń rytmu serca. Zwłóknienie mięśnia serca może również prowadzić do wystąpienia zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz śródkomorowego.
Obraz Kliniczny
Opisane powyżej zmiany morfologiczne i czynnościowe są przyczyna szeregu objawów podmiotowych podawanych przez pacjentów, jednakże należy pokreślić, że choroba ta może przebiegać bezobjawowo. Dolegliwości zgłaszane przez chorych z reguły występują podczas wysiłków fizycznych. Do najczęstszych objawów podmiotowych należy zaliczyć duszność wysiłkową, bóle w klatce piersiowej, kołatania serca, zawroty głowy oraz utraty świadomości. Upośledzenie tolerancji wysiłków fizycznych, manifestujące się najczęściej dusznością wysiłkową, jest związane przede wszystkim z zaburzeniami funkcji diastolicznej lewej komory serca wynikającymi ze zwłóknienia i niedokrwienia mięśnia serca. Bóle w klatce piersiowej są następstwem niedokrwienia mięśnia serca. Kołatania serca są subiektywnym objawem zaburzeń rytmu serca, tak nadkomorowych, jak i komorowych, przebiegających z dużą częstotliwością rytmu komór. Są one źle tolerowane przez chorych na kardiomiopatię przerostową, bowiem wskutek dysfunkcji rozkurczowej lewej komory, towarzyszy im zmniejszenie rzutu serca i obniżenie wartości ciśnienia tętniczego. Zawroty głowy i utraty świadomości wynikają z niedokrwienia centralnego układu nerwowego będącego następstwem zmniejszenia pojemności minutowej wskutek zaburzeń rytmu serca, zawężenia drogi odpływu oraz odruchu z mechanoreceptorów zlokalizowanych w lewej komorze serca. Odruch ten powoduje obniżenie oporu obwodowego podczas wysiłku fizycznego. Wielu chorych nie zgłasza jednak żadnych dolegliwości, a pierwszym objawem może być nagła śmierć. Nagła śmierć definiowana jest jako niespodziewany. Niezwiązany z urazem, zgon w czasie do 1 godziny od ostrego początku objawów.
Leczenie
Aktualny stan wiedzy medycznej nie pozwala na przyczynowe leczenie kardiomiopatii przerostowej. Celem leczenia jest więc zmniejszenie ilości nagłych zgonów oraz złagodzenie objawów choroby. Istotna jest również profilaktyka takich powikłań jak infekcyjne zapalenie wsierdzia i incydenty zakrzepowo-zatorowe. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, wydłużając okres napełnienia komór oraz zmniejszając zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, redukują nasilenie duszności wysiłkowej i dolegliwości bólowych, a u chorych z kardiomiopatią zawężającą działając inotropowo ujemnie, zmniejszają gradient ciśnieniowy, co również może prowadzić do poprawy tolerancji wysiłków fizycznych. Ponadto, bardzo istotne jest działanie antyarytmiczne leków z tej grupy. Również werapamil, wskutek ujemnego efektu inotropowego i chronotropowego, może poprawić tolerancję wysiłku fizycznego i zmniejszyć nasilenie dolegliwości dławicowych. Jednakże u niektórych chorych lek ten, zmniejszając opór obwodowy, może podwyższyć gradient ciśnień w drodze odpływu lewej komory. Stosowany niekiedy dizopiramid, wskutek znacznego ujemnego działania inotropowego, może wprawdzie zmniejszyć gradient w drodze odpływu lewej komory, jednakże jego działanie chinolityczne prowadzi do zwiększenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, co może być przyczyną migotania komór w wypadku napadu migotania przedsionków. Żaden z wymienionych powyżej leków nie wpływa jednak istotnie na rokowanie. Jedynie amiodaron podawany przewlekle zmniejsza ilość groźnych zaburzeń rytmu serca i redukuje liczbę nagłych zgonów. Stosowanie tego leku powinno być rozważone u wszystkich chorych zagrożonych wysokim prawdopodobieństwem nagłej śmierci.
W wypadku migotania przedsionków poleca się stosowanie leków beta-adrenolitycznych lub werapamilu, które zwalniając przewodzenie przedsionkowo-komorowe, zmniejszają częstotliwość rytmu komór, co wpływa korzystnie na hemodynamikę. Stosowanie werapamilu i beta-adrenolityków nie zapobiega jednak nawrotom tej arytmii. Częstość nawrotów migotania przedsionków zmniejsza natomiast amiodaron, a jego działanie beta-adrenolityczne jest również wykorzystywane w celu zmniejszenia częstotliwości rytmu komór. Pamiętać należy, że stosowanie leków beta-adrenolitycznych jest niedozwolone w niektórych dyscyplinach sportu.
U chorych z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków należy podawać leki przeciwzakrzepowe, takie jak acenolumarol lub warfarynę. W przypadku obecności zawężenia drogi odpływu lewej komory, gradient ciśnień można zmniejszyć wszczepiając dwujamowy stymulator serca, wykonując alkoholową ablację przegrody międzykomorowej lub dokonując chirurgicznego wycięcia fragmentu przegrody międzykomorowej, któremu często towarzyszy plastyka niedomykalnej zastawki dwudzielnej. Jednakże żaden z tych zabiegów nie poprawia znacząco rokowania, zmniejsza natomiast nasilenie objawów wynikających z zawężenia drogi odpływu. Wszczepienie sztucznego stymulatora nie powinno być wykonywane w przypadku zawężenia śródkomorowego, ponieważ może nasilić gradient ciśnień.
Przyczyną nagłej śmierci u chorych na kardiomiopatię przerostową jest najczęściej migotanie komór, częstoskurcz komorowy przekształcający się w migotanie komór, rzadziej blok przedsionkowo-komorowy, a w wypadku współistnienia zespołu preekscytacji, nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) lub migotanie przedsionków degenerujące się do migotania komór. Coraz częściej uważa się, że pacjenci z kardiomiopatią przerostową i dużym ryzykiem nagłej śmierci wskutek migotania komór, powinni być poddawani zabiegowi wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD). Dotychczas panował pogląd, że zabieg ten powinien być przeprowadzony w ramach prewencji wtórnej u tych osób, które przeżyły nagłe zatrzymanie krążenia w przebiegu migotania komór. Coraz częściej pojawiają się jednak poglądy, w myśl których wszczepienie ICD powinno być przeprowadzone w ramach prewencji pierwotnej, u tych wszystkich chorych na kardiomiopatię przerostową, u których stwierdza się wysokie ryzyko nagłej śmierci. Uzasadnieniem tego poglądu jest spostrzeżenie, że nagłe zatrzymanie krążenia jest często pierwszym i niestety ostatnim objawem tej choroby. Podkreśla się, że trudno jest przewidzieć wystąpienie incydentu migotania komór, często bowiem pierwsze wystąpienie migotania komór i automatycznej defibrylacji za pomocą ICD obserwowano dopiero po 10 latach od implantacji tego urządzenia. W kilku programach badawczych wykazano, że ten rodzaj pierwotnej prewencji nagłej śmierci istotnie zmniejsza śmiertelność w przebiegu kardiomiopatii przerostowej. ICD jest skuteczniejszy od amiodaronu w zapobieganiu nagłej śmierci u chorych na kardiomiopatię przerostową.
Rokowanie
Rokowanie zależy od obecności czynników zagrożenia nagłym zgonem. Roczna śmiertelność u dorosłych chorych na kardiomiopatię przerostową wynosi 1%, a u młodych 6%. Na ogół uważa się, że u osób po 35 roku życia rokowanie jest bardziej pomyślne. Poprawić rokowanie może wszczepienie kardiowertera-defibrylatora lub stosowanie amiodaronu.
Na podstawie: „Medycyna sportowa” pod red. M.Mędrasia.