POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Na ogół nie stwierdza się różnicy między ciśnieniem krwi na P i L ramieniu, ale pomiar jest wskazany na obu rękach, jeżeli ciśnienie mierzymy po raz pierwszy. Jeśli ciśnienie jest wyższe na jednym ramieniu to będziemy wykonywać pomiar ciśnienia na ramieniu, na którym wystąpiło wyższe ciśnienie.
1. Wskazanie jest, aby pomiar dokonywać w spokoju, na siedząco.
2. Przed pomiarem pacjent powinien odpocząć, co najmniej trzy minuty.
3. Ramię, na którym mierzone jest ciśnienie powinno być wolne od odzieży, spoczywać na stole, mm nie powinny być napięte.
4. Mankiet powinien znajdować się na wysokości serca, 2-3 cm nad stawem łokciowym, powinien być tak dopasowany, aby nie powodował ucisku i nie był za luźny ( możliwość wsunięcia palca)
5. Stetoskop bezpośrednio nad tętnicą w okolicy łokcia.
6. Membrana stetoskopu ok. 3cm poniżej łokcia nad tętnicą ramieniową
7. Mankiet napełniamy powietrzem przy dobrze zakręconym zaworku, pompujemy szybko ( unikamy długiego ucisku); powietrze wypuszczamy powoli ( uzyskujemy dokładny pomiar). Po odczytaniu ciśnienia skurczowego odkręcamy zaworek, spuszczamy powietrze z mankietu.
8. Pomiędzy pomiarem na tym samym ramieniu powinniśmy odczekać by uniknąć zastoju prowadzącego do błędu.
9.Pierwsze słyszalne uderzenie świadczy o ciśnieniu skurczowym, drugie o rozkurczowym.
Aparat do mierzenia ciśnienia powinien być wykalibrowany i powinien mieć certyfikat.
Na początku leczenia powinno się mierzyć ciśnienie kilka razy dziennie: rano, podczas pracy, po wysiłku fizycznym; przed podaniem leku. Wskazane są w kolejnym dniach te same pory pomiarów. W przypadku złego samopoczucia dokonujemy dodatkowego pomiaru
BADANIE UKŁADU KRĄŻENIA
Objawy podmiotowe:
Zbieranie wywiadu dostarcza informacji o odczuwanych przez chorych objawach subiektywnych, dokładna rozmowa z pacjentem stanowi podstawowy element badania kardiologicznego. Niezbędne jest zbieranie wiadomości na temat chorób przebytych przez niego i rodzinę; przebytej anginie, chorobie reumatycznej, a także o wrodzonych anomaliach układu krążenia i przedwczesnych zgonów w rodzinie. Należy uwzględnić dane na temat trybu życia pacjenta, pomagają one ocenić jego obciążenia dziedziczne i nabyte. Chorzy przekazują swoje odczucia, podają obserwacje i wrażenia, które można potwierdzić badaniami przedmiotowymi lub metodami laboratoryjnymi. Istotne są elementy oceny subiektywnej uwzględniające dynamikę objawów oraz sposób ich indywidualnego odczuwania.
Objawy:
BÓL, niedokrwienny ból serca, zespół dławicowy jest podstawowym objawem choroby wieńcowej, częstość napadów, czas ich trwania i nasilenie pozwalają na zróżnicowanie okresu choroby. Zawał serca, przejściowy ból dławicowy jest krótkotrwały, nie przekracza kilku lub kilkunastu minut. Wysiłek, stany emocjonalne, tachykardia, niska temperatura otoczenia, obfite wysiłki stanowią zespół najczęstszych czynników wywołujących objawy. Chorzy odczuwają ból najczęściej czynników wywołujących objawy, po śniadaniu, spiesząc się do pracy.
Dławica wyraża się najczęściej bolesnym, dławiącym uciskiem za mostkiem; niekiedy ból może występować w okolicy łokcia, dolnych okolicach klatki piersiowej poniżej przepony, może występować w spoczynku, budząc ze snu. Coraz częstsze występowanie bólów dławicowych u chorych z przewlekłą chorobą wieńcową może doprowadzić do zawału serca. Najczęstszą przyczyną bólów dławicowych jest miażdżyca tętnic wieńcowych.
Hemodynamiczną miarą intensywnych wysiłków, przy którym występuje ból jest iloczyn częstości skurczów serca i skurczowego ciśnienia tętniczego. Wyznacza on indywidualny moment zapotrzebowania serca na tlen, przekracza jego dostawę. Znaczne przyspieszenie czynności serca każdego pochodzenia towarzyszące nadczynności tarczycy, niedokrwistości, może powodować napad dławicowy.
Tadykardia zwiększa zapotrzebowanie mm sercowego na tlen przy jednoczesnym skróceniu okresu skurczu, a więc czasu efektywnego przepływu wieńcowego.
DUSZNOŚĆ
Należy do wczesnych objawów niewydolności serca, stanowi subiektywne odczucie braku powietrza i trudności oddychania. Powstaje w wyniku wzrostu ciśnienia rozkurczowego w niewydolnej lewej komorze serca przenoszonego wstępnie do przedsionka żył płucnych i naczyń włosowatych
DUSZNOŚĆ KRĄŻENIOWA
Ma charakter wysiłkowy, może być określony długością drgań lub liczbą stopni schodów, które chorzy mogą pokonać. Niektórzy chorzy podają takie ekwiwalenty jak:suchy kaszel, nieuzasadnione zmęczenie, bezsenność, niepokój nocny, wrażenie zaciskania klatki piersiowej.
ODDECH HAJNESTOKESA (duszność)
Naprzemienne narastanie i zanikanie oddychanie, często aż do całkowitego bezdechu. Jest częstym objawem niewydolności (komory serca, towarzyszy patologii naczyniowej mózgu). Podczas snu może pojawić się u osób w starszym wieku. Zaburzenia dotyczą centralnej regulacji oddychania, przy czym w niewydolności krążenia wynikają one ze zwolnienia przepływu krwi do ośrodków regulacyjnych mózgu.
DUSZNOŚĆ SPOCZYNKOWA
- powstaje przy większych zmianach spoczynkowych, występuje zależność przy większych zmianach chorobowych, występuje nasilenie Sie duszności w pozycji leżącej; zmusza do ustawienia się bardziej pionowo. W pozycji leżącej zwiększa się napływ krwi żylnej do serca, a jednocześnie unosi przeponę, ogranicza to rozszerzalność płuc i pojemność życiową. Napady silniej duszności zwłaszcza podczas snu na początku nocy określane są nazwą DYCHAWICY SERCOWEJ. Chorzy budzą się z uczuciem gwałtownej duszności i braku powietrza, siadają z opuszczonymi nogami zmiana pozycji może przynieść wystarczającą poprawę po kilku minutach..
OBRZĘ PŁUC
Najczęstszy obraz kliniczny duszności, powstający w wyniku zaburzeń krążenia płucnego, nagły wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych, wywołuje szybkie przesiąkanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej i do pęcherzyków płucnych. Pod wpływem oddechu przemieszcza się on do oskrzeli; duszność towarzyszy często przyspieszenie oddechu, kaszel i odkrztuszanie, rzężenie na całej przestrzeni przylegania płuc. Obrzęk płuc rozwinąć się jako ostre napadowe powikłanie chorób, w których występuje dychawica sercowa lub tylko duszność przewlekła.
DUSZNOŚĆ PRZEWLEKŁA
Pojawia się przy niewydolności ( komory w następstwie wad ujścia aorty, choroby niedokrwiennej serca, zawału, nadciśnienia tętniczego.
OBRZĘKI:
Powstaje na wskutek gromadzenia Sie płynu pozakomórkowego w przestrzeni śródmiąższowej tkanek i narządów w następstwie podwyższonego ciśnienia żylnego. Należą do najczęstszych i późnych objawów niewydolności serca. Występują NIEWYDOLNOŚCI P komory, w wadach zastawki trójdzielnej w wysiękowym zapaleniu osierdzia. U chorych chodzących pojawiają się w okolicach kostek, najczęściej pod koniec dnia, a zanikają podczas wypoczynku nocnego. W dalszych przebiegu choroby obrzęki na podudziach występują stale, narasta ku górze, mogą obejmować całe kończyny dolne, brzuch, kończyny górne. U chorych leżących przesuwa się na okolice krzyżową.
-2-
SINICA:
Określa ją fioletowo-niebieskie zabarwienie skóry i błon śluzowych wywołanym nadmierną zawartością hemoglobiny odtlenowanej we krwi w naczyniach włosowatych. Jest najbardziej widoczna na: wargach, nosie, uszach, policzkach, skórze palców i tam gdzie skóra jest cienka i silnie unaczyniona
SINICA CENTRALNA:
Powstaje w wyniku upośledzenia utlenowania krwi w płucach lub przecieków krwi żylnej na poziomie serca dużych naczyń a także w miąższu płucnym. Wysycenie tlenem krwi tętniczej jest obniżone o 80%.
SINICA OBWODOWA
: wysycenie jest prawidłowe wobec zmniejszonego i zwolnionego krążenia obwodowego a zwłaszcza skórnego przepływ krwi, przekroczona zostaje zawartość hemoglobiny odtlenowanej; sinica obwodowa występuje u chorych ze zmniejszonym rzutem serca, przewlekłej i ostrej niewydolności serca i wstrząsie.
Objawy nasilają się podczas wysiłku fizycznego gdyż zwiększa on zapotrzebowanie organizmu na tlen.
ZABURZENIA RYTMU SERCA:
silne bicie serca-
występuje u chorych z nadczynnością tarczycy lub niedomykalnością zastawek półksiężycowatych aorty, występuje u osób z nerwicą serca a także u osób zdrowych przy silnych bodźcach emocjonalnych
Krwioplucie
występuje w obrzęku płuc, przy długotrwałym nadciśnieniu w żyłach płucnych towarzyszące rozszerzeniu lewego ujścia żylnego wywołanego żylakowatym rozszerzeniem pod śluzówkowym drobnych żył oskrzeli, pękanie tych naczyń może dawać krwioplucie o różnych nasileniach nawet do ciężkich krwotoków włącznie, inna przyczyna to zatory płucne, często występuje u chorych z niewydolnością krążenia zwłaszcza przy przewlekłych unieruchomieniach
Osłabienie i zmęczenie towarzyszy postępującej niewydolności krążeniowej wywoływanej przez duszność, kaszel, bezsenność, poliuria nocna, mogą one wynikać z niedokrwienia narządów, zasłabnięcia i omdlenia o charakterze naczynioruchowym mogą towarzyszyć nagłym zmianą emocjonalnym, napadowym bólu rozszerzenia arteriori i żył oraz nagromadzenia się krwi na obwodzie układu krążenia. Powoduje to niedokrwienie mózgu i utratę świadomości, stwierdzamy spadek tętna i ciśnienia tętniczego krwi. Zawroty głowy, zaburzenia świadomości - towarzyszą napadowym zaburzenia rytmu i są wynikiem nagłego zmniejszenia rzutu serca, występuje w przypadku bardzo wolnej lub szybkiej czynności komór, a także w zwężeniu ujścia aorty, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego, lub niewielkich zaburzeń rytmu serca
NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA Z OBJAWAMI ŚMIERCI KLINICZNEJ:
Może mieć miejsce w wielu chorobach układu krążenia najczęściej w świeżym zawale mięśnia sercowego
CHROMANIE PRZESTANKOWE:
Polega na skurczu naczyń w kończynach dolnych-„choroba okien wystawowych”
Badanie przedmiotowe:
*badanie stanu ogólnego pacjęta obejmuje obserwacje wrażliwości, zachowania, napięcia emocjonalnego pacjęta, niepokój i sposób mówienia, ocena nasilenia duszności, obrzęków, sinicy u starszych osób występuje objaw HAYNESTOKESA, ogólne splątanie, zaburzenia orientacji w na wskutek w/w powodujących niedokrwienie mózgu.
*Badanie serca: powinno być poprzedzone szczegółowym badaniem klatki piersiowej i układu oddechowego, zniekształceń, żeber, kręgosłup, mostka - bo zmieniają ułożenie serca i utrudniają jego prawidłową pracę.
*UDERZENIE KONIUSZKOWE- odpowiada skurczowemu wychyleniu lewej komory ku przodowi wraz z rotacją koniuszka serca w wyniku odbicia wywołanego oporem wyrzucenia w warunkach prawidłowych jest ono widoczne i wyczuwalne w piątym lewym międzyżebrzu, przemieszczenie uderzenia w lewo świadczy o przeroście prawej komory, a w prawo i ku dołowi dowodzi powiększenia lewej komory
*Opukiwanie serca- sprawdzenie jego wielkości
*Osłuchiwanie serca- rytm, częstość skurczów
+ tony serca: są wyrazem akustycznych drgań wywołanych nagłymi zmianami ciśnień i przepływu krwi w sercu, powstają w wyniku gwałtownego zahamowania prądu krwi i ich głośność jest zależna od wielkości przepływu od podatności struktur sercowych
+ Szmery wewnątrzsercowe- odpowiadają drgania wywołanych nagłymi zmianami spokojnego przepływu na burzliwy. Inne poglądy: Są wyrazem akustycznym wirów powstających w strumieniu krwi przepływającym przez przeszkodę lub zniekształcone drogi przenoszą się z prądem krwi i mogą wykazywać różne barwy dźwięku, szmer skurczowy o charakterze wyrzutowym powstaje na zwężonych zastawkach aorty i pnia płucnego.
DIAGNOSTYKA
EKG- zapis aktywności elektrycznej serca w postaci graficznego obrazu na papierze milimetrowym, EKG jest to najprostsza i najczęściej przeprowadzane badanie w diagnostyce chorób serca wykorzystywane do obrazowania niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału, zaburzeń rytmu serca
Echo serca- USG serca- pozwala na precyzyjną ocenę mięśnia sercowego pracy zastawek oraz przepływu krwi przez jamy serca, jest nieszkodliwe, bezbolesne, nie ma przeciwskazan
EKG metodą Holtera- jest modyfikacją zwykłego spoczynkowego EKG, niesprawna trudności, jeżeli chodzi o spanie; niewielki aparat pozwala pacjentowi funkcjonować normalnie podczas zapisu, badanie przeprowadza się w celu diagnostyki zaburzeń rytmu serca, lub rzadziej choroby wieńcowej, jego zaletą jest monitorowanie pracy serca w czasie zwykłej dziennej aktywności pacjęta oraz podczas snu.
CHOROBY NACZYŃ OBWODOWYCH
Wyróżniamy:
Organiczne choroby naczyń o podłożu zapalnym, zwyrodnieniowym, zakrzepowym- angioorganopatie.
Czynnościowe- zaburzenia naczynioruchowe- angioneuropatie
Długo utrzymujące się zaburzenia naczynioruchowe mogą doprowadzić do rozwoju zmian organicznych naczyń, wymienione grupy chorób cechują się podobnymi zaburzeniami pod postacią stanów kurczowych, zwężenia, zamknięcia światła naczynia przez zakrzep lub zmiany wytwórcze.
Choroby organiczne:
Miażdżyca zarostowa tętnic
Jest fragmentem uogólnionej miażdżycy, jest najczęstszą chorobą naczyń obwodowych; spowodowana jest przez zwężenie bądź niedrożność dużych tętnic kończyn dolnych z następowym niedokrwieniem tkanek, martwicą zgorzelą. Chorują przede wszystkim mężczyźni 45- 60 rokiem życia.
Etiologia i patogeneza oraz zmiany anatopatologiczne są takie same jak w uogólnionej miażdżycy.
Objawy:
Zależą od umiejscowienia zamknięcia naczyń tętnicy, szybkość powstawania zamknięcia i od rozwoju krążenia obocznego. Do objawów należą zblednięcie skóry stopy, obniżenie jej temperatury, chromanie przestankowe
Przebieg:
Jest indywidualny, długotrwały z biegiem lat objawy nasilają się; występują bóle spoczynkowe, a u części chorych martwica i owrzodzenie, zgorzel tkanek. Martwica może powstać w następstwie niewielkiego skaleczenia, oparzenia, otarcia; u chorych na zarostową miażdżyce tętnic wieńcowych występuje nsdciśnien9ie tętnicze i często spotykana jest cukrzyca.
Zakrzepowe zarostowe zapalenie naczyń- choroba Burgera
Powstaje w obwodowych naczyniach żylnych i tętniczych cechuje się zmianami zapalnymi zakrzepowo- zarostowymi powodującym niedokrwienie tkanek z następową ich martwicą i zgorzelą.
Etiologia i patogeneza: nie jest do końca wyjaśniona.
Czynniki: uwarunkowania genetyczne, zaburzenia wegetatywne i dokrewne, zaburzenia krzepnięcia krwi, zakażenia, długotrwałe działanie zimna i wilgoci palenie tytoniu.
Zmiany zapalne i zakrzepowo- zarostowe występują w średnich i małych tętnicach i żyłach stóp, podudzi, rąk. We wczesnym okresie choroby powstają zmiany zapalne naczyń żylnych i zakrzepy, w późniejszym dochodzi do rozrostu tkanki włóknistej w błonie wewnętrznej naczyń oraz do zmian będących następstwem zamknięcia światła to jest niedokrwienia i martwicy tkanek.
Zajęcie małych tętnic sprawia, że krążenie oboczne rozwija się trudno i martwica tkanek powstaje znacznie szybciej.
Objawy, przebieg:
Choroba występuje z reguły u mężczyzn pracujących w zimnie i wilgoci, nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej, nałogowych palaczy, pierwszym objawem jest wędrujące zapalenie powierzchniowych żył podudzi uczucie cierpnięcia, ziębnięcia jednej lub obu kk.
Choroba rozpoczyna się często ostro przewlekłym bólem trudnym do zniesienia, bólem spoczynkowym stóp-spowodowanym jej niedokrwieniem, szybko może powstać martwica palców stopy, chromanie przestankowe występuje tylko u niektórych chorych; ból wzmaga się przy podnoszeniu kk. w górę, malej po opuszczeniu ich w dół. Chory unika pozycji z nogami ułożonymi poziomo i skośnie w górę.
Bóle nasilają się, pojawia się wyczerpanie psychofizyczne. W zawansowanej chorobie nogi są obrzękłe, skóra chłodna- siniczno zabarwiona, cienka; często zdarzają się infekcje grzybicze i procesy ropne między palcami stóp.
Jeżeli choroba atakuje ręce mówimy o chorobie Burgera czterech kończyn, niedokrwienie tkanek jest przyczyną martwicy i zgorzeli; najczęściej palucha,palców V i III, kciuka, palców V i III ręki. Choroba przebiega powoli z okresami remisji i zaostrzeniami, niekiedy kończy się amputacją.
TYPY ZAMKNIĘCIA TĘTNICZEGO
W chorobach naczyń obwodowych duże znaczenie dla rozpoznawania leczenia i rokowania ma podział uwzględniający wysokość zamknięcia poszczególnych tętnic wyróżniamy następujące typy zamknięć:
A. MIEDNICOWY- zmiany zrostowe tętnicy biodrowej zewnętrznej. Zmiany obustronne powodują niedokrwienie obu kończyn dolnych zespól LERICHA, zespół ten występuje również przy zamknięciu światła aorty w miejscu jej rozwidlenia lub powyżej. OBJAWY: ból biodra i pośladka promieniujący do uda, łydki, ból może mieć charakter przestrzenny całej nogi. Pojawia się zanik mm pośladka, uda, podudzia.
Ćwiczenia w miednicowym typie zamknięcia tętniczego:
Poza treningiem marszowym, ćwiczenia mm ud i mm pośladkowych.P.W. Stanie
Ruch: Wspięcie na palcach i przysiad, powrót do P.W.
P.W. Przodem do krzesła lub stołu, chwyt za oparcie krzesła lub stołu
Ruch: wspięcie na palce, głęboki przysiad, wpięcie na palce, powrót do P.W.
Ćwiczenia te można połączyć z ćwiczeniami oddechowymi, ucząc chorego, że wdech następuje podczas wspięcia na palce, a wydech podczas przysiadu. Chory powtarza ćwiczenia do czasu zmęczenia mm.
Ćwiczenia należy powtarzać 2-3 razy w seriach.
Jeżeli zamknięcie dotyczy tylko jednej tętnicy biodrowej wspólnej lub biodrowej zewnętrznej wskazane jest wykonywanie ćwiczeń:
Wypad kończyny dolnej chorej w przód lub w bok
W przypadku obustronnego zamknięcia tętniczego chory wykonuje: wypad na przemian kończyną lewą i prawą
Ponadto wskazane jest chodzenie po schodach. Wchodzenie po schodach należy przerwać, jeżeli w chwili wystąpienia objawów zmęczenia.
Jazda na ergometrze- rowerze treningowym, ćw. imitujące rowerek w leżeniu tyłem
Pływanie
Ćwiczenia w udowym typie zamknięcia tętniczego:
Trening marszowy
ćw. Naprzemiennego chodzenia w wspięciu na palcach i na piętach, a także ćw. Wspięcia na palce, powtarzane rytmicznie w tempie 20- 30 wspięć/ min, do czasu wystąpienia zmęczenia podudzi: przerwa 2-3 min; jednorazowo chory wykonuje 2-3 serie ćw. Odgraniczone od siebie przerwami; należy ćw. 2-3 razy dziennie
Ćwiczenia w obwodowym typie zamknięcia tętniczego
U chorych mają zastosowanie ćw. Naczyniowe Rachowa Buergera. Istotą tych ćwiczeń jest wywołanie naprzemiennego niedokrwienia i przekrwienia czynnego kończyn dolnych przez zmianę ich pozycji.
Faza niedokrwienia- Chory leży tyłem, kończyny wyprostowane w stawach kolanowych, zgięte w stawach biodrowych do 90 stopni podtrzymane od tyłu za uda. Pacjent wykonuje rytmiczne zgięcia grzbietowe i podeszwowe, krążenie stopami, do momentu zmęczenia
Faza przekrwienia czynnego- w chwili wystąpienia zmęczenia mm chorych zmienia pozycję przechodząc do siadu, opuszcza kończyny poza brzeg łóżka na 2-3 min
Faza odpoczynku- chory przechodzi do leżenia tyłem z wyprostowanymi kkd., Stara się rozluźnić, oddycha głęboko
Opisane fazy stanowią jeden cykl ćwiczeń.
Ćwiczenia w barkowym typie zamknięcia tętniczego:
Chory wykonuje ćw. Wywołujące naprzemienne przekrwienie i niedokrwienie przez zmianę pozycji.
Faza niedokrwienia- chory siedząc na krześle lub na brzegu łóżka, unosi kończyny wyprostowane w łokciach, zaciska pięść.
Faza przekrwienia czynnego- chory opuszcza kończyny na 2-3 min i stara się rozluźnić mm.
Opisane fazy stanowią jeden cykl ćwiczeń.
Liczba cykli 3-5.
Należy ćw. 2-3 razy dziennie
Chory powinien wykonywać również ćw. Czynne we wszystkich stawach, we wszystkich płaszczyznach.
Należy wykonywać również ćw. Ogólnousprawniające
B. UDOWY: ma miejsce w kanale mm przywodzicieli uda, początkowo zamknięcie jednostronne, z czasem może wystąpić obustronnie o charakterze przestrzennym obwodowym.
C. OBWODOWY: typ zamknięcia tętniczego. Zmiany powstają w mniejszych tętnicach jak: podkolanowa, piszczelowa, strzałkowa, promieniowa, łokciowa. OBJAWY: w początkowej fazie pacjent skarży się zziębnięcie i drętwienie stóp, bóle stopy podczas chodu a także w spoczynku podczas snu, powstaje martwica, owrzodzenie, zgorzel palców i stóp, charakterystyczna dla choroby BURGELA.
D. BARKOWY: zmiany występują najczęściej w lewej tętnicy podobojczykowej, L szyjnej, lub tętnicy bezimiennej. OBJAWY: napadowe niedokrwienie palców rąk, utrata siły mm kończyny górnej, bóle mm w czasie wykonywania pracy w postaci chromania przestankowego.
E. SZYJNY: zmiany zarostowe powstają w tętnicy szyjnej wewnętrznej kręgosłupowych, ponieważ tętnice zaopatrują mózg w krew, dlatego powstaje niedokrwienie mózgu. OBJAWY: bóle głowy, omdlenia, migrena, zawroty głowy, zaburzenia widzenia.
W przebiegu przewlekłej niewydolności tętniczej wyróżnia się IV okresy:
I. Zwiastunów- objawy nietypowe, duża wrażliwość na zimno, uczucie zmęczenia mm kończyn
II. Niewydolność wysiłkowa- występują bóle mm kończyn najczęściej o charakterze chromania przestankowego
III. Niewydolność spoczynkowa- przy poziomym ułożeniu nóg
IV. Zmian odżywczych tkanek powstaje martwica, owrzodzenie, zgorzel
RECHABILITACJA LECZNICZA
Eliminacja negatywnych czynników: palenie, zimno, wilgoć, niewskazana praca długa, siedząca, stojąca; odpoczynki w ciągu dnia wskazane; odpowiednia ilość snu, przestrzeganie higieny osobistej; noszenie obuwia z tworzyw naturalnych, skarpety bezciskowe, bawełniane
Leczenie farmakologiczne:
Leczenie przeciwmiażdżycowe, obniżające krzepliwość krwi; przeciwzapalne; przeciwbólowe; antybiotyki; miejscowe leczenie powikłań; zmiana opatrunków; upłynnianie trombolityczne.
Leczenie fizykalne:
Szczególnej ostrożność w przypadkach wybranych, stosujemy pod kontrolą lekarza z dziedziny onkologii i fizykoterapii. Nieumiejętne leczenie fizykalne np. DKF zastosowane na niedrożne naczynia w okresie zaawansowanym choroby może spowodować pogorszenie stanu pacjenta.
Leczenie uzdrowiskowe:
Kąpiele solankowe, kwasowęglowe, jodobromowe, radonowo-siarczkowe, i inne… zabiegi rozgrzewające: okłady borowinowe powyżej miejsca niedokrwienia. Aktywność ruchowa w postaci gimnastyki osoby ze wczesnym okresie choroby.
Wskazania i przeciwwskazania ustala lekarz.
Leczenie operacyjne:
ma na celu zwiększenie dopływu krwi do niedokrwionych tkanek zabieg wykonuje się na tętnicach i na układzie nerwów spółczulnych. Zabiegi na pniu tętnicy zaopatruje kończynę powodują zwiększony dopływ krwi do niedokrwionego obszaru polega na usunięciu zmian miażdżycowych i zakrzepowych wraz z śródbłonkiem tętnicy i zastąpieniem protezą lub przeszczepem naczynia tętniczego lub żylnego. Wykonanie zespolenia omijającego przeszkodę tętnicy. Zabiegi operacyjne na układzie współczulnym polegają na wycięciu odpowiednich zwojów pnia współczulnego, wycięcia włókien współczulnych przebiegających wzdłuż tętnicy lub przeprowadzenie tych zabiegów jednocześnie. Amputacje dokonuje się rzadziej, jako ostateczną formę, gdy zabiegi zachowawcze nie przynoszą pożądanego efektu. -3-
PSYCHOTERAPIA
Problemy psychiczne powodowane bólem, lękiem przed amputacją, jest nie odmownym elementem rehabilitacji
LECZENIE RUCHEM
Zasadniczym celem fizjoterapii jest zwiększenie przepływu krwi przez niedokrwione obszary, tkanki, przyspieszenie rozwoju krążenia obocznego, zapobiega tworzeniu się owrzodzeń i zgorzeli tkanek. W leczeniu ruchem stosuje się bodźce fizjologiczne powodujące lepsze ukrwienie kończyn i rozwój krążenia obocznego, to jest:
Odpowiednio dawkowany trening mm niedokrwionych przyspieszający przepływ krwi przez pracujące mm działające w czasie chodu, pompa mięśniowa przyspiesza odpływ krwi żylnej, przez co obniża się ciśnienie w żyłach kończyn
Przerwy następujące po pracy mm mające zasadnicze znaczenie lecznicze, nie tylko w treningu marszowym, ale także we wszystkich innych ćwiczeniach. W czasie odpoczynku zwiększa się znacznie przepływ krwi tętniczej przez pracujące mm.
Ćwiczenia powodują lepsze wykorzystanie tlenu mmm niedokrwionych powstaje mniej produktów beztlenowej przemiany materii, dzięki temu wydłuża się dystans bezbólowego chodu.
Poprawia się wydolność ogólna i sprawność fizyczna, koordynacja ruchów, zwiększa się subiektywna tolerancja bólu, pacjęta wierzy w skuteczność ćwiczeń fizycznych.
Zanim przystąpimy do leczenia ruchem pacjent powinien [przejść badanie lekarskie nie tylko obejmujące informacje na temat naczyń obwodowych, ale także współistniejących.
Należy zbadać stan niewydolności układu krążenia w celu dobrania właściwej, indywidualnej metody leczenia ruchem, należy znać typ zamknięcia tętniczego, okres choroby, choroby współistniejące i ich stopień zawansowania.
Kinezyterapie stosuje się w I i II okresie niewydolności tętniczej. Leczenie ruchem jest przeciwwskazaniem w III i IV okresie. Do przeciwwskazań zalicza się współistniejącą zawansowana chorobę niedokrwienną oraz niewydolność krążenia
Leczenie ruchem w chorobach naczyń obwodowych
Trening marszowy:
Podstawową metodą poprawiającą krążenie w miednicowym i udowym typie zamknięcia tętniczego jest trening marszowy.
Dla każdego chorego wyznacza się następujące parametry treningu marszowego:
Szybkość chodu (częstotliwość kroku)
Dystans marszu
Przerwa dla odpoczynku
Chorym powyżej 60r.ż. poleca się chodzenie z szybkością 60 kroków/min; chorzy młodsi 120.
Duże znaczenie ma określenie długości chodu jak i stania. Chód ma być płynny bez oszczędzania chorej kończyny i bez używania lasek ortopedycznych, ale tylko wówczas, kiedy nie ma innych dysfunkcji narządu ruchu upośledzających chód.
Odcinek drogi, którą chory powinien przejść w czasie treningu marszowego wynosi ok. 2/3 długości dystansu chodzenia. Po przebyciu tej odległości chory powinien zatrzymać się na 2-3 min, ponieważ w ten sposób nie dopuszczamy do występowania objawów poprzedzających ból jak uczucie zmęczenia mm łydek.
Przebieg marszu ma istotne znaczenie lecznicze, nie wolno maszerować do pojawienia się bólu w łydkach, ponieważ ból powoduje odruchowy skurcz tętnic pogłębiający jeszcze bardziej niedokrwienie kończyn.
Marsz powinien odbywać się po niezbyt twardym podłożu, łąki, drogi polne, parki, ścieżki.
Czas jednorazowego marszu nie powinien przekraczać początkowo 20 min, a później 45 min. Trening należy powtarzać 2,3 razy dziennie. Dystans chodzenia należy podnosić, co 14 dni. Wydłużenie chodzenia świadczy o korzystnych wynikach kinezyterapii. Należy również dystans wydłużyć o kolejne 2/3 dystansu chodzenia.
Dystans chodzenia zależy od wielu czynników.
-Wahań ciśnień atmosferycznego
-Wysokości ciśnienia tętniczego krwi pacjenta
-Dystans chodzenia skraca Sie przeważnie w czasie niżu barometrycznego. U chorych z nadciśnieniem tętniczym dystans chromania wydłuża Sie wyraźnie w okresie znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.
Ćwiczenia w miednicowym typie zamknięcia tętniczego:
Poza treningiem marszowym, ćwiczenia mm ud i mm pośladkowych.
P.W. Stanie
Ruch: Wspięcie na palcach i przysiad, powrót do P.W.
P.W. Przodem do krzesła lub stołu, chwyt za oparcie krzesła lub stołu
Ruch: wspięcie na palce, głęboki przysiad, wpięcie na palce, powrót do P.W.
Ćwiczenia te można połączyć z ćwiczeniami oddechowymi, ucząc chorego, że wdech następuje podczas wspięcia na palce, a wydech podczas przysiadu. Chory powtarza ćwiczenia do czasu zmęczenia mm.
Ćwiczenia należy powtarzać 2-3 razy w seriach.
Jeżeli zamknięcie dotyczy tylko jednej tętnicy biodrowej wspólnej lub biodrowej zewnętrznej wskazane jest wykonywanie ćwiczeń:
Wypad kończyny dolnej chorej w przód lub w bok
W przypadku obustronnego zamknięcia tętniczego chory wykonuje: wypad na przemian kończyną lewą i prawą
Ponadto wskazane jest chodzenie po schodach. Wchodzenie po schodach należy przerwać, jeżeli w chwili wystąpienia objawów zmęczenia.
Jazda na ergometrze- rowerze treningowym, ćw. imitujące rowerek w leżeniu tyłem
Pływanie
Ćwiczenia w udowym typie zamknięcia tętniczego:
Trening marszowy
ćw. Naprzemiennego chodzenia w wspięciu na palcach i na piętach, a także ćw. Wspięcia na palce, powtarzane rytmicznie w tempie 20- 30 wspięć/ min, do czasu wystąpienia zmęczenia podudzi: przerwa 2-3 min; jednorazowo chory wykonuje 2-3 serie ćw. Odgraniczone od siebie przerwami; należy ćw. 2-3 razy dziennie
Ćwiczenia w obwodowym typie zamknięcia tętniczego
U chorych mają zastosowanie ćw. Naczyniowe Rachowa Buergera. Istotą tych ćwiczeń jest wywołanie naprzemiennego niedokrwienia i przekrwienia czynnego kończyn dolnych przez zmianę ich pozycji.
Faza niedokrwienia- Chory leży tyłem, kończyny wyprostowane w stawach kolanowych, zgięte w stawach biodrowych do 90 stopni podtrzymane od tyłu za uda. Pacjent wykonuje rytmiczne zgięcia grzbietowe i podeszwowe, krążenie stopami, do momentu zmęczenia
Faza przekrwienia czynnego- w chwili wystąpienia zmęczenia mm chorych zmienia pozycję przechodząc do siadu, opuszcza kończyny poza brzeg łóżka na 2-3 min
Faza odpoczynku- chory przechodzi do leżenia tyłem z wyprostowanymi kkd., Stara się rozluźnić, oddycha głęboko
Opisane fazy stanowią jeden cykl ćwiczeń.
Ćwiczenia w barkowym typie zamknięcia tętniczego:
Chory wykonuje ćw. Wywołujące naprzemienne przekrwienie i niedokrwienie przez zmianę pozycji.
Faza niedokrwienia- chory siedząc na krześle lub na brzegu łóżka, unosi kończyny wyprostowane w łokciach, zaciska pięść.
Faza przekrwienia czynnego- chory opuszcza kończyny na 2-3 min i stara się rozluźnić mm.
Opisane fazy stanowią jeden cykl ćwiczeń.
Liczba cykli 3-5.
Należy ćw. 2-3 razy dziennie
Chory powinien wykonywać również ćw. Czynne we wszystkich stawach, we wszystkich płaszczyznach.
Należy wykonywać również ćw. Ogólnousprawniające
Chorych można leczyć ambulatoryjnie, w szpitalu w uzdrowiskach.
Do leczenia ambulatoryjnego kwalifikują się chorzy z niezbyt zawansowaną miażdżycą kkd. I z początkowym okresem choroby Birgera, a także po zabiegach operacyjnych.
Do leczenia szpitalnego kieruje się chorych z zawansowaną miażdżycą, chorobą Birgera, wymagają dłuższego specjalnego leczenia.
Do uzdrowisk kieruje się pacjentów z zarostową miażdżycą II i II okresu choroby.
Leczenie ruchem w okresie przed i po operacyjnym.
Usprawnianie przebiega indywidualnie, uwzględnia wiek pacjenta, rodzaj choroby i zawansowanie. Celem usprawniania przed operacją jest poprawienie kończyn stosuje się omówione ćw. Poprawiające krążenie oboczne i wzmacniające mm. Ponadto uczy się pacjęta ćw., które będzie musiał wykonywać po zabiegu np. ćw. Oddechowe, skutecznego kaszlu.
Przykładowa osnowa w okresie przed i po operacyjnym
Okres przed operacyjny:
Rodzaj ćwiczenia |
Pozycja |
Sposób wykonania |
Ćwiczenia Oddechowe |
Leżąca |
Naprzemienne unoszenie kkg., Unoszenie- wdech, opuszczanie- wydech |
Ćw. Grupy mm Powyżej niedrożnego odc. Tętnicy |
Stojąca |
Przysiady- tempo wolne |
Ćw. grupy mm poniżej niedrożnego odc. tętnicy |
Stojąca |
Zgięcie grzbietowe i podeszwowe, 30-40 powtórzeń, tempo szybkie. |
Chodzenie interwałowe- przejście 2/3 odległości próby marszowej, 3 min odpoczynku, rytm- 90 kroków na min
Okres pooperacyjny
Rodzaj ćw. |
Pozycja |
Sposób wykonania |
Ćw.. Oddechowe |
Leżenie |
Naprzemienne unoszenie kkg., Unoszenie- wdech, opuszczanie- wydech, 16 min |
Ćw. Bierne k.d. Operacyjnej |
Leżenie |
Uniesienie kończyny do 45 stopni, po ok. 5 s opuszczanie do poziomu, 15 powtórzeń, co godz., rytm 3/ min |
Ćw. Czynne kd. Operowanej |
Leżenie |
Naprzemienne zginanie grzbietowe i podeszwowe; 20 razy, co godz., tempo szybkie |
Ćw. oddechowe |
Leczenie |
Oddychanie przeponowe, co godz., rytm 16 na min. |
Pionizacja chorego od 5 min do godz.
Chodzenie, pozycja stojąca tak jak w okresie przedoperacyjnym. W okresie pooperacyjnym rozpoczyna Sie ćw. Bierne operowanej i nie z operowanej kończyny dolnej. W drugiej dobie po operacji chory rozpoczyna wyk. Ćw. kd. Zdrowej oraz mm kkd. Operowanej znajdujących Sie poniżej miejsca operacji oraz wskazane są ćw. czynne mm kkd, kkg i T. ćw. izometryczne rozluźniające.
Pionizacja i uruchamianie chorego następuje w 4 dniu po wycięciu zwojów współczulnych, a w 7-10 dniu po operacji wykonywanych na tętnicach.
Żylaki:
Ćw. żylaków kkd inaczej zwane chorobą żylakową kkd są jedną z najczęstszych chorób, dotyczą 57% mężczyzn i 68% kobiet w średnim wieku, natomiast u 80% występuje w wieku 60 lat. Żylaki zaliczane są do chorób społecznych.
Żylaki są to trwale rozszerzenia powierzchniowych i głębokich żył kkd w kierunku poprzecznym i podłużnym, workowate, często przebieg żył staje się kręty, występują w obrębie żył powierzchniowych, powoduje zanik tk. Podskórnej i skóry, który staje się bardzo cienka.
Pod wpływem urazu, zwiększa się ciśnienie żylne w czasie wysiłku może nastąpić pękniecie żylaka wraz z jego cienką skórą. Należy wtedy unieść kończynę w górę i zastosować opatrunek uciskowy. Utrzymujący Sie zastój krwi żylnej i upośledzenie krążenia chłonki powoduje bolesność i obrzęk, zanik skóry i brunatne zabarwienie skóry. Często powstaje dodatkowe owrzodzenie. Żylaki przyczyniają się do powstawania zmian zapalno- zakrzepowych żył.
Najczęstszą przyczyną powstawania żylaków są zmiany w układzie żylnym, a także czynniki utrudniające krążenie krwi żylnej np. w czasie ciąży powiększona macica, długotrwała pozycja stojąca, brak ruchu, wykonywanie pracy siedzącej długotrwałej.
Żyły kończy dolnych dzielą się na:
- powierzchowne
-głębokie
- żyły łączące obydwa układy żył
Zastawki żył powierzchniowych i głębokich uniemożliwiają w warunkach prawidłowych cofanie się krwi w kierunku obwodu, a zastawki żył łączących uniemożliwiają przepływ krwi z żył głębokich do powierzchniowych. Niewydolność zastawek żył łączących powoduje przepływ krwi w tych ostatnich będący przyczyną żylakowatego rozszerzenia. Również przyczyną żylaków żył powierzchniowych może być niewydolność zastawek żył głębokich lub upośledzenie drożności tych żył głębokich,
Leczenie operacyjne:
Żylaków jest najskuteczniejsze. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niewydolność zastawek żył powierzchniowych lub łączących przy drożnych żyłach głębokich.
Zabieg operacyjny polega na usunięciu głównego pnia żyły.
Uruchamianie pacjenta powinno następować szybko, w tym samym dniu, chory powinien siadać w łóżku i ruszać stopami.
Na drugi dzień powinien już chodzić, nie wolno mu natomiast siedzieć z podudziami spuszczonymi poza brzeg łóżka.
Po operacji bandażuje się operowaną kończynę opaską elastyczną
Leczenie obliteracyjne
Polega na wstrzyknięciu do żyły leku drażniącego jej błonę wewnętrzną, co powoduje powstanie miejscowego zakrzepu i obliteracje żylaka.
Leczenie zachowawcze
Celem leczenia zachowawczego jest ułatwienie odpływu krwi, z rozszerzonych żył, zapobieganie powiększeniu żylaków, leczenie stanów zakrzepowych, zapalnych i owrzodzeń podudzi.
Leczenie uciskowe
Polega na zapobieganiu powiększania się żylaków, noszeniu w ciągu dnia opaski elastycznej, która powinna obejmować stopę wraz z piętą oraz podudzie lub pończoch elastycznych
Leczenie uciskowe jest wskazane w każdej postaci żylaków, jeżeli nie istnieje u pacjęta miażdżyca zarostowa kkd.
Leczenie uciskowe zapobiega występowaniu zmian troficznych, zmniejsza obrzęk kończyny, zapobiega zatorom płucnym przy zakrzepicy żył głębokich. Ucisk przyspiesza gojenie się owrzodzeń podudzi.
Ułożenie KKD.
*ułatwia odpływ krwi
*należy unikać długiego siedzenia z kończynami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych, nogi wyprostowane w kolanach, stopy oparte
* zalecane jest siedzenie kilkakrotnie w ciągu dnia z wyprostowanymi nogami i opartymi piętami lub leżenie z kończynami wyprostowanymi i piętami na wałku z koca
*wskazane jest uniesienie części dolnej łóżka o ok. 30 cm
* przeciwwskazania do unoszenia kkd. Jest współistnienie niewydolności tętniczej.
Aktywność fizyczna
marsz- szybkość, dystans dostosowany do stanu pacjęta, rano i wieczorem przed udaniem się na spoczynek wykonuje ćwiczenia ułatwiające odpływ krwi np.:
leżenie tyłem, uniesienie stóp, krążenia, zginania i prostowanie grzbietowe
rowerek
unoszenie naprzemienne kończyn
wznosy z zatrzymaniem w górze
Leczenie farmakologiczne
Głównie zalecane w przypadku występowanie powikłań, stosuje się leki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwzakrzepowe, fibrynolityczne.
Zaburzenia naczynioruchowe- choroby RAYNAUDA
Choroba ta występuje najczęściej u młodych kobiet, charakteryzuje się napadowym, symetrycznym kurczem tętniczek palców rąk, palców stóp z następowym niedokrwieniem tkanek.
Etiologia: nie jest w pełni znana, mogą na nią czynniki hormonalne, emocjonalne, chwiejność regulacji wegetatywnej, wpływ dziedziczny.
Kurcz tętniczek występuje najczęściej pod wpływem zimna lub napięć emocjonalnych, skóra jest blada, zimna, czucie obniżone, kurcz trwa od kilku minut do kilku godzin i ustępuje samoistnie po ogrzaniu.
Choroba ma zazwyczaj przebieg łagodny i rzadko występuje napadami kurczów naczyń w obrębie, których brak jest zmian organicznych. Niekiedy jednak przebieg jest bardzo ciężki, w tętniczkach powstają zmiany organiczne zamykające ich światło, rozwija się wówczas martwica paliczków dalszych.
Do chorób czynnościowych naczyń włosowatych zaliczamy:
samorodna sinica kończyn
siność siatkowata
bolesny rumień kończyn
Leczenie:
Leczenie zaburzeń naczynioruchowych jest farmakologiczne i fizykalne.
jonoforeza
DKF
Sollux
DD
W czasie napadu należy zanurzyć ręce w cieplej wodzie, której temperatura stopniowo się podnosi, chory powinien unikać zimna, wilgoci i kończenie zaprzestać palenia
Niewydolność krążenia
Niezdolność układu krążenia do przystosowania się do aktualnych potrzeb ustroju. Powoduje niedostateczne zapotrzebowanie tkanek w tlen i substancje odżywcze. Niewydolność powstaje w wyniku osłabienia czynności serca lub osłabienie napięcia ścian naczyń.
Wyróżnia się niewydolność serco- i naczyniopochodną, każda z nich może mieć przebieg ostry i przewlekły.
Ostra niewydolność sercopochodna
Powstaje w wyniku uszkodzenia autonomicznego serca ( zawał, uraz) lub zaburzeń czynnościowych (migotanie komór) i gwałtownego utrudnienia odpływu krwi ( zator tętnicy płucnej) W jej przebiegu występuje nagłe ograniczenie wypełniania tętnic krwią, co prowadzi do niedokrwienia mózgu z ciężkimi zaburzeniami jego czynności, kończy się śmiercią.
Przewlekła niewydolność sercopochodna
Zastoinowa. Na skutek słabnięcia siły skurczu mm. Sercowego ilość krwi przepompowywanej przez serce zmniejsza się do wielkości niezaspokajającej zapotrzebowanie tkanek na tlen i produkty odżywcze. Niewydolne serce pobiera mniej krwi z żył, pojemność wyrzutowa serca maleje, zwiększa się ciśnienie żylne w naczyniach obwodowych, tworzy się zastój będący przyczyną obrzęków. Pogorszenie ukrwienia nerek zmniejsza ilość wydalanego moczu co wywołuje zatrzymanie wody i sodu w organizmie co zwiększa obrzęki. Gorsze ukrwienie płuc utrudnia ich wentylacje. Reakcją wyrównawczą jest przyspieszenie oddechu, nieodpowiednia ilość tlenu we krwi sprawia, że w tkankach i w krwi gromadzą się kwaśne odpadowe produkty przemiany materii, rozwija się kwasica.
Objawy niewydolności krążenia:
Duszność
Zastój w żyłach, płucach
Obrzęki
Powiększenie narządów bogato ukrwionych: wątroba, śledziona
Niedotlenienie tkanek występuje pod postacią obwodowej sinicy skóry
Rozróżniamy niewydolności:
Lewo komorowa- rozwija się w obrębie krążenia małego (płucnego); jej następstwa: ostra- wstrząs kardiologiczny, obrzęk płuc; przewlekła- stwardnienie brunatne płuc
Prawo komorowa- rozwija się w obrębie krążenia dużego; jej następstwa: ostra- przekrwienie narządów na obwodzie, przewlekła- sinica, obrzęki w najniższych położonych częściach ciała, przesięki do jam ciała, stwardnienie zastoinowe narządów (przekrwienie wątroby, śledziony)
Niewydolność Krążenia pochodzenia obwodowego:
Szybko postępujący wzrost pojemności łożyska naczyniowego w stosunku do ilości krwi krążącej wywołuje zapaść naczyniową czyli ostrą niewydolność krążenia pochodzenia obwodowego naczyniowego. Zapaść jest następstwem rozwoju wstrząsu.
Wstrząs
Zespól ogólnorozwojowych zaburzeń spowodowanych upośledzeniem ukrwienia tkanek z powodu zmniejszenia się objętości krwi krążącej. Następstwem tego są zaburzenia głębokie metaboliczne i regulacji ustroju, często prowadzące do zgonu. Wstrząs jest reakcją ustroju na dzialannie czynnika drażniącego przekraczającego możliwości adaptacyjne ustroju.
Podstawowym objawem wstrząsu jest zapaść krążeniowa polegająca na obniżeniu się ciśnienia skurczowego poniżej 90 Hg/mm
Choroba niedokrwienna serca
Jest wynikiem dysproporcji między zapotrzebowaniem m sercowego na tlen, a możliwością dostarczania go przez tętnice wieńcowe. Niedokrwienie serca jest przyczyną jego niedotlenienia. Niedokrwienie może być ostre lub przewlekłe.
Czynniki wywołujące niedokrwienie:
Przerost mm sercowego, któremu nie towarzyszy zwiększenie liczby tętnic wieńcowych; jego wzmożona praca przy wysiłku fizycznym lub emocjach
Zmiany morfologiczne tętnic wieńcowych (miażdżyca)
Objawem ostrego niedokrwienia m. sercowego jest napad bólu- dusznica bolesna inaczej dławica piersiowa, chory odczuwa silny ból promieniujący do lewej reki, ból często pojawia się po wysiłku fizycznym lub pod wpływem silnych emocji. Bardzo silny i długotrwały ból nie ustępujecy po lekach rozszerzających tętnice wieńcowe (nitrogliceryna) z towarzyszącym uczuciem lęku, może świadczyć o stanie ostrego niedotlenienia powodującego zawał serca.
`Zawał serca
Jest końcowym etapem choroby wieńcowej. Jest to martwica m sercowego wywołana ostrym niedokrwieniem. Jego przyczynę stanowi głównie martwica tetnic wieńcowych. Do powstania zawału wystarcza znaczne zwężenie światła naczynia oraz sztywność ścian tętnic uniemożliwiająca rozszerzenie naczynia w Momocie zwiększenia wysiłku fizycznego.
Zawał nie wieńcowy
do martwicy m. sercowego doprowadzają zaburzenia elektrolityczne ( niedobór potasu i magnezu) i hormonalne (nadmiar amin katehylowych). Zawał dotyczy głównie lewej komory. W zależności od tętnicy wieńcowej, w której przepływ krwi uległ zaburzeniu zawał może obejmować różne fragmenty serca np. upośledzenie lewej gałęzi zstępującej tętnicy wieńcowej, przedniej części przegrody międzykomorowej i przedniej ściany komory lewej serca.
Powikłania zawału:
Miażdżyca-
Choroba tętnic, dotyczy dużych tętnic typu sprężystego, głównie aorty i jej odgałęzień oraz średnich i tetnic kończyn dolnych. Miażdżyca ma charakter ogniskowy, tzn. ognisko chorobowe sąsiaduje ze zdrowymi fragmentami naczynia. Zmiany m. dotyczą błony wewnętrznej i środkowej tetnic. W powstawaniu błonki miażdżycowej istotną rolę odgrywa czynnik uszkadzający śródbłonek, lipoproteidy, cholesterol, wnikają przez śródbłonek do blony wewnętrznej tetnicy, są tam pożerane przez komórki mięśniowe mioblasty. Mioblasty ulegają ….., Ognisko miażdżycowe jest płaską wyniosłą wypukłością barwy kremowo-żółtawej i nosi nazwę błonki żółtej.
Z czasem dochodzi do rozpadu mioblastu i uwolnieniu pożartych przez nie lipidów. Substancja międzykomórkowa w ognisku miażdżystym szklinieje, powstaje blaszka biała, stopniowo pojawiają się złogi wapnia, tworzy się ognisko…………, w miejscu jego powstawania dochodzi do uszkodzenia śródbłonka. Masy kaszowate, głównie cholesterol dostają się do światła tętnicy i mogą stanowić materiał zatorowy, ściana tętnicy sztywnieje i twardnieje. Pęknięcie naczyn odżywczych może doprowadzić do powstania tętniaka lub krwiaka śródściennego.
Miażdżyca tętnic wieńcowych powoduje chorobę niedokrwienną serca objawiającą się bólami wieńcowymi, zawałem serca. Miażdżyca tętnic biodrowych i udowych powikłana zakrzepicą jest przyczyną niedokrwienia i martwicy kkd. Etiologia: nie jest całkiem znana.
Czynniki zagrożenia:
nadciśnienie
cukrzyca
otyłość
palenie tytoniu
stresy
siedzący tryb życia
podwyższony poziom cholesterolu i lipidów w surowicy krwi np. niedoczynność tarczycy, otyłość
WADY SERCA
Stan chorobowy z powodu, którego powstaje nieprawidłowy przepływ krwi przez serce, aortę i pień płucny. Zaburzenia przepływu krwi są nasttepstwem zniekształcenia zastawek serca przez gorączkę reumatyczną , wady takie nazywamy nabytymi, rzadziej występują wady wrodzone, na skutek chorób wirusowych, naświetlanie promieniami RTg. Nieprawidłowy przepływ krwi powoduje zwiększone obciążenie poszczególnych cześci serca co prowadzi do ich przeciążenia i niewydolności. Powstają również zaburzenia krążenia krwi w płucach.
WRODZONE WADY SERCA
Może polegać na dodatkowym nieprawidłowym połączeniu jego jam tzn. przedsionków, komór, na nieprawidłowym przebiegu naczyń krwionośnych, doprowadzających krew do serca i odprowadzających ją lub nieprawidłowych połączeniach tych naczyń.
Prawie wszystkie wady leczy się operacyjnie
Podział wad serca:
Pierwotne, siniczne
Tetralogia Fallota- Złożona wada, Występuje zwężenie ujścia pnia płucnego, ubytek przegrody komorowej. Do aorty dostaje się krew z obu komór serca, przerost komorowy prawy w wyniku tych zaburzeń. Wada siniczna u dzieci powyżej 2 roku życia ujawnia się w ciągu 6 pierwszych m-cy życia, po 10 miesiącu ujawnia się niewydolność serca.
Całkowite przełożenie tętnic głównych aorty z komory prawej, tętnica płucna z lewej. Od razu po urodzeniu sinica, niewydolność serca. Połowa dzieci nie przeżywa pierwszego miesiąca.
Pierwotne- bez sinicy
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
ubytek przegrody międzykomorowej
przetrwały przewód tętnicy Batalia- O przebiegu decyduje wielkość ubytków w przegrodzie lub szerokość przetrwałego przewodu tętniczego. Zmiany w tętnicach płucnych prowadzące do oporu w krążeniu płucnym i podatności rozkurczowa komór serca.
WADY NABYTE- zastawkowe
Są najczęściej następstwem przebytej w dzieciństwie lub młodości gorączki reumatycznej lub mogą powstać z powodu zakażenia zastawek bakteriami. Choroby te powodują zgrubienie, zwłóknienie i zbliznowacenie zastawek z częściowym zrastaniem się płatków, a niekiedy z wapnieniem. Zmiany te powodują zwężenie lub niewydolność zajętej zastawki.
*zmiany zastawki dwudzielnej ( mitralnej)- zastawka mitralna jest najczęściej atakowana przez gorączkę reumatyczną i następstwem może być niedomykalność lub zwężenie. Zwężenie lewego ujścia żylnego zwanego sterozą mitralną powoduje utrudnienie przepływu krwi przez zastawkę dwudzielną. W skutek czego krew zalega w lewym przedsionku powodując jego powiększenie.
W żyłach i naczyniach włosowatych płuc, w płucach gromadzi się nadmiar płynu, który przecieka z naczyń włosowatych do pęcherzyków, powstaje obrzęk. Długotrwałe przekrwienie płuc powoduje wzrost przekrwienia w tętnicy płucnej, przerost chorej komory i niewydolność. Obciąża to prawą komore serca doprowadzając do jej przerostu i niewydolności.
Objawy:
Duszność, kaszek, krwioplucie, niewydolność prawej komory, powiększenie wątroby, obrzęk stóp i płuc, zaburzenia rytmu, migotanie przedsionka. Powstaje skrzepliny w przedsionkach, co powoduje zator tętnicy płucnej lub zawał.
Leczenie operacyjne- w niektórych przypadkach zastawkę rozszerza się za pomocą wziernika z balonikiem. Gdy płatki zastawki są zwapniałe lub zwlóknione wszczepia się sztuczną zastawkę.
*niewydolność zastawki dwudzielnej (niewydolność mitralna)
Wada ta najczęściej jest pochodzenia reumatycznego, może być powikłaniem przebytego zawału serca, wypadanie platka zastawki dwudzielnej. Istotą wady jest cofanie się w czasie skurczu komór strumienia krwi do lewego przedsionka, co powoduje jego znaczne powiększenie, a także przekrwienie płuc i nadciśnienie płucne. Niewydolność to obciąża nie tylko lewy przedsionek, ale i lewą komorę
Objawy: zła tolerancja wysiłku, duszność wysiłkowa, nierówne bicie serca z powodu migotania przedsionków, obrzęk
Leczenie zachowawcze lub operacyjne.
*wady zastawki aortalnej- zwężenie zastawki tętnicy głównej aortalnej.
Zastawka aortalna oddziela lewą komorę od aorty. W czasie skurczu lewej komory przez zastawkę przepływa krew płucna, do wszystkich narządów ciała. Stan ten powoduje wzrost ciśnienia w lewej komorze w czasie skurczu.
Lewa komora wykonuje zwiększoną pracę i przerasta*
*niewydolność zastawki tętnicy aortalnej: część krwi wyrzucanej przez lewą komorę w czasie skurczu do aorty cofa się w czasie rozkurczu. W następstwie tej wady następuje przerost.
*Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej:
Polega na nieprawidłowym zachowaniu się zastawki, w której jeden z płatków wypada zbyt głęboko do przedsionka.
Objawy: nietypowe bóle w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu, omdlenia, nieprawidłowe EKG.
ZAPALENIE WSIERDZIA:
Wsierdzie- cienka warstwa tkanki łącznej wyścielająca od wewnątrz jamy serca i zastawki.
Wsierdzie może ulegać stanom zapalnym w przebiegu chorób tkanki łącznej np. gorączkę reumatyczną lub w następstwie zapalenia bakteryjnego. Jest jednym z głównych objawów gorączki reumatycznej i może prowadzić do powstania nabytych wad zastawek serca.
Objawy:
Gorączka, bóle, obrzęk stawów. Objawy wady zastawkowej najczęściej pojawiają się po paru miesiącach od wystąpienia objawów ogólnych, chorują przeważnie dzieci. Mogą często występować anginy, mają związek z zapaleniem wsierdzia ( należy dokładnie leczyć anginy)
Choroba przebiega rzutami, wygasa po 30-stym roku życia. Leczenie jest szpitalne i trwa 6 tygodni. Stosuje się hormony nadnerczy, głównie enkorton, penicylina.
Zapobieganie polega na stosowaniu leczenia każdej anginy, usunięciu innych ognisk zakażenia paciorkowcami.
Bakteryjne zapalenie wsierdzia:
Głównie paciorkowce osiadają na zastawkach serca powodując powstanie tworów brodawkowych lub owrzodzeń, a z czasem przedziurawienie zastawki. Może wystąpić w każdym wieku.
Objawy:
Stany podgorączkowe, gorączka, osłabienie, złe samopoczucie, bladość, chudnięcie, objawy niewydolności krążenia, zapalenie nerek
Rozpoznanie trudne, hoduje się bakterie z krwi. Leczenie długie, polega na stosowaniu dożylnych antybiotyków. Jeżeli choroba postepuje szybko i objawy niewydolności narastają stosuje się leczenie chirurgiczne.
ZAPALENIE OSIERDZIA:
Może być samoistne, najprawdopodobniej pochodzenia wirusowego. Może być objawem gorączki reumatycznej, a także pochodzenia grużlicznego.
Objawy:
Silne bóle w klatce piersiowej, głównie za mostkiem z promieniowaniem do pleców ( bóle te narastają przy zmianie tułowia, kaszel, płyn w osierdziu
Samoistne zapalenie osierdzia przebiega łagodnie, ma tendencje do nawrotów.
Leczenie:
W gorączce reumatycznej i zapaleniu innych tkanek łączących polega na leczeniu choroby podstawowej. Stosujemy leki przeciwzapalne. Jeżeli ilość płynu w worku osierdziowym jest zbyt duża to należy nakłuć osierdzie.
ZAPALENIE OSIERDZIA POCHODZENIA GRUŹLICZNEGO
Jest chorobą przewlekłą. Często kończy się zaciskowym zapaleniem osierdzia. W chorobie tej dochodzi do zarośnięcia worka osierdziowego niejednokrotnie z jego wapnieniem. Upośledza to napływ krwi do serca i powoduje takie objawy jak: zła tolerancja wysiłku fizycznego, przepełnienie krwią żył szyjnych, obrzęki.
Leczenie:
Przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. W zaciskowym zapaleniu niezbędne jest uwolnienie serca z pancerza wytworzonego ze zgrubiałego osierdzia.
CHOROBA GOŚCOWA (reumatyczna)
Dotyczy głownie dzieci 4- 13 lat. 2 tyg. Po zakażeniu paciorkowcami pojawia się: gorączka, obrzęk, bóle stawów, tachykardia. Objawy stawowe mijają bez śladu. Uszkodzenie zastawek serca przez zapalenie wsierdzia. Zmiany dotyczą zastawki dwudzielnej i aortalnej, rozwija się wada nabyta serca, co grozi uszkodzeniem mm sercowego i wydolności krążenia.
W zrębie serca (rusztowanie) powstaję ziarnina swoista w postaci guzków Aschoppa. W surowicy wykrywa się wysokie miano antystreptolizyny (ASO)- przeciwdziała paciorkowcom.
ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO:
Może być objawem gorączki reumatycznej lub uogólnionego zakażenia bakteryjnego lub samodzielną jednostką chorobową o nieznanej etiologii wirusowej. Bywa powikłaniem wirusowych infekcji pokarmowych lub grypy. Zaczyna się 1-2 tygodniu po objawach zakażenia, a przy braku takich objawów jako samoistna choroba.
Objawy:
Znaczne osłabienie, bóle w klatce piersiowej; stany podgorączkowe; zaburzenia rytmu serca; bóle mm; powiększenie serca; zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia.
Rozpoznanie trudne. Obserwacja i leczenie szpitalne, leczenie hormonalne (6 -12 m-cy), długotrwałe ograniczenie wysiłku.
Zapobieganie: leżenie w łóżku, ograniczenie wysiłku.
Zapalenie m. sercowego może cofnąć się samoistnie. Niektórzy chorzy mogą mieć bóle w klatce piersiowej, gorzej znosić wysiłek fizyczny przez lato. BYWAJĄ NAWROTY CHOROBY.
POWIKŁANIA ZAWAŁU:
*wstrząs sercowy
*obrzęk płuc
*zaburzenie rytmu serca
*tamponada serca
WSTRZĄS I OBRZĘK PŁUC:
Są następstwem ostrej niewydolności lewokomorowej serca, powstały w wyniku martwicy fragmentu mm. Sercowego. Jeżeli zawał jest rozległy (ok.1/3 masy mm komory lewej) to prowadzi do zgonu. Zawał obejmujący przegrodę międzykomorową uszkadza układ bodźcoprzewodzący prowadząc do zaburzeń rytmu. Ciężkie postacie tych zaburzeń np. migotanie komór lub blok całkowity mogą być bezpośrednią przyczyną zgonu
TAMPONADA
Tkanka martwicza ulega resorpcji, a jej miejsce zajmuje nowa tkanka (ziarnica). Przerwanie między tymi dwoma procesami istnieje równowaga i niekiedy wchłanianie tkanki martwiczej jest intensywne, a ziarninowanie powolne. W miejscu zawału tworzy się pęknięcie przez które krew wlewa się do worka osierdziowego, powstaje tamponada. Krew zalegająca w worku osierdziowym zaciska żyły głównie uniemożliwiając powrót krwi do serca. Szybko dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia i śmieci. Tamponada jest powikłaniem zawału pełnościennego, pojawia się między 5- 10 dniem zawału.
zawał podwsierdziowy
może być powikłany zakrzepicą przyścienną, urywające się skrzepiny mogą powodować zatory w tętnicach dużego krążenia, w tętnicach mózgowych prowadzą do udaru, często są przyczyną zgonu.
zawał podnasierdziowy- zwykle wiąże się z zapaleniem włóknikowym nasierdzia i jest przyczyną silnych bólów. Uszkodzenie serca przez zawał i zastąpienie tknką łączną włóknistą może doprowadzić do przewlekłej niewydolności krążenia. W miejscu martwiczych włókien mięśniowych tworzy się tkanka łączna włóknista, dochodzi do zwłóknienia mm sercowego, a co za tym idzie do pogorszenia czynności i niewydolność serca.
Zaburzenie rytmu serca i przewodzenia
Rytm pracy seca jest możliwy dzięki właściwością m sercowego jego autonomicznej pobudliwości, przewodnictwo bodźców elektrycznych. W sercu jest układ bodźco-twórczy, przewodżący w którym powstają bodźce elektryczne przewodzone do włókien mięśniowych. Wywołują one skoordynowany skurcz przedsionków i komór.
W warunkach prawidłowych ośrodkiem bodźcotwórczym jest węzeł zatokowy tworzący od 60- 80 uderzeń ( wytwarzane w nim bodźce są prowadzone układem przewodzącym do przedsionków i komór gdzie przebiegają wieloma drogami, których zakończenia rozgałęziają się do mm. Komór.
Przyspieszanie czynności serca TACHYKARDIA
Zależy od zmian czynności samego węzła zatokowego i od wpływu układu nerwowego. Wzrost aktywności układu współczulnego przyspiesza powstawanie bodźców. Zwiększone napięcie części przywspółczulnej ( nerw błędny) zwalnia czynność serca BRADYKARDIA nawet do 40 uderzeń/ min
Tachykardia przekraczająca 120 ud / min jest objawem zaburzen układu bodźcotwórczego i nosi nazwę częstoskurczu. Częstoskurcz ma charakter napadowy, pojawia się w chorobach m. secowego, zakaźnych, nadczynności tarczycy.
Zaburzenia rytmu pojawiają się w sercu niedotlenionym lub uszkodzonym.
Zahamowanie przewodnictwa bodźców płynących z węzła zatokowego nazywa się blokiem. W bloku przedsionkowo- komorowym w zapisie EKG można wyodrębnić 3 jego stopnie:
dwa pierwsze stopnie są wynikiem okresowego nasilenia się hamowania bodźców
trzeci - ustanie przewodnictwa
Kardiomiopatie
Są zaburzeniami w budowie m. sercowego prowadzące do upośledzenia jego wydolności. Mogą być pierwotne i wtórne
pierwotne- występują bez określonej, wytłumaczalnej przyczyny
wtórne- są objawem choroby całego organizmu
Kardiomiopatie:
zastoinowa- przebiega z powiększeniem serca i objawami niewydolności krążenia ( duszność, obrzęki, zaburzenia rytmu). Istotą choroby jest zmniejszenie kurczliwości m. sercowego. Podlożem może być przewlekły alkoholizm, przebyte zapalenie m. sercowego, niektóre leki przeciwnowotworowe.
Leczenie nie zależnie od przyczyny polega na stosowaniu preparatów naparstnicy i leków moczopędnych. Leczenie antyarytmiczne i odciążające pracę serca.
przerostowa - może występować rodzinnie. Jest to przerost włókien mięśni komór, najczęściej lewej komory, pogrubienie i sztywność jej ścian z zaburzeniami napływu krwi z przedsionków do komór.
Objawy: Duszność, bóle za mostkowe, omdlenia, zaburzenia rytmu.
Restrykcyjna- występuje rzadko, bywa powikłaniem niektórych chorób ogólnoustrojowych.