Patofizjologia nerki
PRZYPADEK 1
Pacjent lat 35, w stanie ogólnym średnim, zgłasza występowanie: osłabienia, okresowo duszności, senności, bólów rąk i nóg, od 3 dni występuje gorączka (38,5-39,0OC)
Układ moczowy: bóle w okolicy lędźwiowej
Skóra: obrzęki na twarzy (okolica powiek oraz czoła), powiększenie obwodu
tułowia, obrzęki na kkg i kkd
Wywiad: przed 5 tyg. angina paciorkowcowa początkowo nie leczona (5 dni),
zastosowano terapię antybiotykiem, po tygodniu poprawa, (okres leczenia 2
tygodnie), nawrót choroby od 5 dni
Z powodu choroby alkoholowej dwukrotnie podejmował leczenie, od 3 miesięcy
nie pije (okres nałogu - ok. 10 lat)
Wyniki badań dodatkowych:
OB 30/156 mm /3-8, 5-18/
Hb 6,5 g/dl /14-18/
Ht 23% /41-50/
Er 2,4 T/l /4,6-5,9/
L 20,6 G/l /4,0-10,0/
T 450G/l /150-350/
[Mocznik] 350 mg/dl /10-55/
[Kreatynia] 6,8 mg/dl /0,5-1,2/
[Kwas moczowy] 11,2 mg/dl /2,6 - 6,4/
[Ca] 1,67 mmol/l /2,3 -2,63 mmol/l/
[K] 5,4 mmol/l /3,5-5,0/
[Albuminy] 2,5g/dl /3,5-5,5 g/dl/
[Cholestrol] 368 mg/dl /120-200/
[TG] 356 mg/dl /74-160/
RR 170/115 mmHg /120/80/
Badanie moczu:
Er 200
L 3-5
Bakterie liczne
Posiew moczu jałowy
4 wałeczki erytrocytarne
3-4 wałeczki ziarniste
cukier, aceton, azotany - ujemne
białko (++++)
Dobowe wydalanie białka 4,5g /150 mg/dobę /
RTG klatki piersiowej
Serce poszerzone nie nieznacznie w stronę prawą i lewą
Cechy rozpoczynającego się zastoju w krążeniu płucnym
Pasmowate zacienienia w obu dolnych polach płucnych
USG jamy brzusznej
Powiększenie wątroby niewielkiego stopnia, hepatopatia o typie stłuszczenia wątroby, budowa naczyń jamy brzusznej , trzustki, śledziony bz.
USG nerek:
Obie nerki znacznie powiększone, tkanka śródmiąższowa zagęszczona,
obniżona echogeniczność stożka rdzeniowego co może świadczyć o
ostrej niewydolności nerek lub o gwałtownie postępującym
kłębuszkowym zapaleniu nerek
Diagnostyka infekcji paciorkowcowej
ASO 350 U /do 200 dorośli/
PYTANIA
1 Jakie rozpoznanie wstępne należy postawić ?
2 Jakie są przyczyny zespołu nerczycowego?
3 Jakie są patomechanizmy powstawania typowych zaburzeń występujących w zespole nerczycowym?
4 Różnicowanie uogólnionych obrzęków
5 Metabolizm białek w zespole nerczycowym /synteza, katabolizm/
6 Na drodze jakich mechanizmów białkomocz powoduje postępujące uszkodzenie nerek?
PRZYPADEK2
Pacjentka lat 60, przyjęta w stanie ogólnym ciężkim, wcześniej nie wyrażała zgody na leczenie szpitalne mimo pogarszania się stanu zdrowia, przy przyjęciu występowały: zaburzenia świadomości, osłabienie, senność, zaburzenia psychiczne oraz pamięci
Układ oddechowy: duszność, kaszel
Układ pokarmowy: nudności, wymioty
Układ moczowy: okolice lędźwiowe obustronnie bolesne przy wstrząsaniu
znaczne zmniejszenie objętości wydalanego moczu, kolor ciemno
brunatny
Skóra: obrzęki o dużym stopniu nasilenia w okolicy stawów skokowych i
podudzi, symetryczne
Wywiad: stwardnienie rozsiane rozpoznane w 35 roku życia, na początku choroby pozagałkowe zapalenie n. wzrokowego, występowały także zawroty głowy zaburzenia emocjonalne i psychiczne, wzmożone napięcie mięśni kkg i kkd oraz niedowład lewej kończyny górnej
Od 15 lat otyłość
Od 7 lat nadciśnienie - konieczność regularnego przyjmowania leków
Od kilku lat siedząco - leżący tryb życia
Wyniki badań dodatkowych:
OB 43/175 /3-8, 5-18/
HB 11,0 g/dl /14-8/
Er 3,3 T /l /4,0-5,2/
[Mocznik] 320 mg/dl /10-55/
[Kreatynina] 28 mg/dl /0,5-1,2/
[Kwas moczowy] 11,7 mg/dl /2,6-6,4/
proteinogram
α 2 globuliny 15 g/l /7-10/
β globuliny 16 g/l /9-12 /
γ globuliny 4 g/l /8-15 /
[Ca] 7 mg/dl / 9,2-10,5/
[K] 7 mmol/l /3,5-5/
pH 7,29 /7,35-7,45/
[HCO3-] 18 mmo/l /22-26mmol/l/
RR 160/100 /120/80/
Badanie moczu:
Osmolarność 800 mOsm/kg H2O
Objętość moczu wydalana w ciągu doby
600 ml, 400 ml
PYTANIA
1 Jakie rozpoznanie można postawić u tej pacjentki ?
2 Jakie są przyczyny ostrej niewydolności przednerkowej, nerkowej, pozanerkowej?
3 Różnicowanie ostrej i przewlekłej niewydolności nerek
4 Jaki jest patomechanizm występujących u pacjentki objawów klinicznych
5 Jak wytłumaczyć odchylenia od wartości prawidłowych w przedstawionych wynikach
badań laboratoryjnych
6 Jaka jest przyczyna występowania wielomoczu w okresie zdrowienia?
7 Jakie spodziewane odchylenia od stanu prawidłowego mogą wystąpić w następujących
badaniach: RTG klatki piersiowej, EKG, USG jamy brzusznej
8 Omów nerkowe mechanizmy adaptacyjne w ostrej niewydolności nerek
PRZYPADEK 3
Pacjent l. 54 przyjęty na oddział z powodu utraty przytomności, urazu czaszki oraz rozległych obrażeń ciała w wyniku wypadku samochodowego, w stanie ogólnym średnim, po wstrząśnieniu mózgu z niepamięcią dotyczącą wypadku, występuje ogólne osłabienie, bierność, senność, silne bóle mięśni całego ciała
Układ pokarmowy: ostre bóle w nadbrzuszu po stronie prawej, ostatnie 2 stolce smoliste
Układ sercowo - naczyniowy: tętno miarowe 100/ min, RR 110/60
Skóra : rozległe uszkodzenie powierzchni skóry tułowia, kończyn dolnych i górnych
rozległe uszkodzenie mięśni całego ciała w wyniku zmiażdżenia
Układ mięśniowy: rozległe uszkodzenia tkanki mięśniowej kkg i kkd
Układ moczowy: skąpomocz
Wyniki badań dodatkowych:
OB 79/225 /3-8, 5-18/
Hb 10,4 g/dl /14-18/
Er 3,0 T/l 4,6-5,9/
[Kinaza kreatynowa] (CK) 5 000U/l /do 80/
[Mioglobina] 156 ng/ml /do 92/
[Mocznik] 240 mg/dl /10-55/
[Kreatynia] 25 mg/dl / 0,5-1,2/
[Kwas moczowy]12,1 mg/dl /2,6-6,4/
[P04-] 5,7 mg/dl /2,5 - 5,0/
[Ca] 8,2 mg/dl /9,2-10,5/
[K] 7,4 mmo/l / 3,5-5,0/
[LDH] 1892U/l /140/290/
USG - miąższ nerek zagęszczony z ubogą echogenicznością kolumn rdzeniowych
Bez cech zastoju w drogach odprowadzających mocz
Badanie moczu:
Er 450/ml
L 0-1
Białko +
Glukoza +
Aceton -
Azotany -
test ortotoluidynowy /na obecność krwi w moczu/ dodatni
PYTANIA
1 Jakie rozpoznanie wstępne jest najbardziej prawdopodobne?
2 Jaki mechanizm uszkodzenia nerek występuje w przypadku zwiększenia stężenia hemoprotein ?
3 Jakie procesy powodują zmniejszenie stężenia wapnia ?
4 Jakie jest rokowanie w przypadku takiego uszkodzenia nerek?
PRZYPADEK 4
Pacjent lat 71, w stanie ogólnym średnim, występuje senność, zaburzenia koncentracji, osłabienie, stan po odwodnieniu znacznego stopnia (nie przyjmował wystarczającej ilości płynów w okresie osłabienia w przebiegu infekcji wirusowej z wysoką temperaturą ciała - 39,5 - 40,0 0C)
Układ oddechowy: kaszel z plwociną o zielonożłółtym zabarwieniu, zmiany osłuchowe
świadczące o obecności procesu zapalnego w płucach /rzężenia drobnobańkowe
i trzeszczenia nad dolnymi częściami obu pól płucnych/
Układ krążenia: komorowe zaburzenia rytmu (skurcze dodatkowe), tętno 110/ min
Układ moczowy: od 24 godzin znaczne zmniejszenie objętości oddawanego moczu
mocz barwy ciemno brązowej
Wywiad: 13 doba leczenia Gentamycyną i Amoksycykliną z powodu zapalenie płuc, które
pojawiło się po tygodniu infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych
Przed rokiem odmiedniczkowe zapalenie nerek
Z powodu silnego bólu w okolicy barku i okolicy lędźwiowej kręgosłupa
w ostatnim miesiącu przyjmował duże dawki preparatu z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych /Olfen retard/
Wyniki badań laboratoryjnych:
[K] 7,9 mmol/l /3,5-5,0/
[Mocznik] 90 mg/dl /10-55/
[Kreatynina] 15 mg/dl /0,5-1,2/
[Kwas moczowy] 12 mg/dl /2,6-6,4/
PYTANIA
1 Jakie czynniki spowodowały u tego pacjenta wystąpienie ostrej niewydolności nerek?
2 Jaki jest patomechanizm uszkodzenia nerek przez aminoglikozydy?
3 Jak należy wytłumaczyć występujące odchylenia od wartości prawidłowych w badaniach laboratoryjnych?
4 Jakie inne badania laboratoryjne należy wykonać?
5 Jakie są patomechanizmy uszkodzenia nerek przez różne nefrotoksyny?
PRZYPADEK 5
Chłopiec l.8, przyjęty na oddział w stanie ogólnym średnim, z odwodnieniem znacznego stopnia, podejrzenie infekcji przewodu pokarmowego rotawirusem.
Skóra: suchość błon śluzowych, zapadnięcie gałek ocznych, suchy z ciemnym nalotem język
Układ moczowy: skąpomocz
Wywiad : od 3 dni wymioty oraz biegunka o dużym nasileniu
Wyniki badań laboratoryjnych:
Gazometria krwi tętniczej
pH - 7,30
niedobór zasad - 5 mmo/l /-3 do +3 mmol/
wodorowęglany 19 mmol/l / 22-26 mmo/l/
[K] - 2,5 mmol/l /3,5-5,0/
Badanie moczu:
dobowa objętość moczu 300 ml
osmolarność - 650 mOsm/kg H2O
PYTANIA
1 Jakie procesy prowadzą do ograniczenia diurezy w stanach odwodnienia?
2 Jakie zmiany adaptacyjne obserwuje się w nerce w stanach hipoperfuzji?
3 Jakie czynniki prowadzą do hipowolemii?
4 Jaki jest mechanizm skąpomoczu / bezmoczu / w ostrej martwicy kanalików nerkowych?
5 Jakie inne badania należy wykonać w celu dokładnego sprecyzowania występujących zaburzeń?
6 Jaki jest patomechanizm zaburzeń w nerkach na poziomie komórek i procesów molekularnych w ostrej niewydolności nerek?
1