Środki znieczulenia ogólnego

W znieczuleniu ogólnym na skutek przejściowego zahamowania czynności życiowych komórek OUN (poza czynnością ośrodków autonomicznych rdzenia przedłużonego) wyłączone są odwracalnie: czucie bólu, świadomość, odruchowe reakcje układu autonomicznego, napięcie mięśniowe.

Anestetyki - substancje, za pomocą których wywołuje się znieczulenie ogólne (anestezję).

W zależności od sposobu podania, środki ogólnie znieczulające dzielimy na:

• wziewne

• dożylne

Właściwości idealnego środka ogólnie znieczulającego

• dobre właściwości p/bólowe i znieczulające

• niewielki wpływ na oddychanie i krążenie

• brak działania drażniącego na skórę błony śluzowe

• brak szkodliwych metabolitów podczas biotransformacji

• mała toksyczność i duża rozpiętość anestezyjna (duża rozbieżność między dawką powodującą znieczulenie a dawką porażającą ośrodek oddechowy)

• szybkie wystąpienie i ustąpienie działania - łatwe sterowanie anestezją

• dobre właściwości fizyczno - chemiczne (trwałość, niepalność, nietoksyczność dla środowiska)

W celu spełnienia wymagań idealnego ŚOZ obecnie stosowane są znieczulenia złożone

Stadia znieczulenia ogólnego (po zastosowaniu jednego wziewnego ŚOZ):

I. Analgezja

1. osłabienie czucia bólu

2. zniesienie czucia bólu, przytłumienie świadomości

3. niepamięć i brak czucia bólu

II. Pobudzenie

III. Tolerancja

Wyróżnia się 4 stopnie na podstawie których decyduje się o rozpoczęciu zabiegu:

• szerokość źrenic

• ruchy gałek ocznych

• napięcie mięśni

• charakter oddychania

W tym stadium wykorzystano zabiegi operacyjne.

IV. Asfiksja (zamartwica) jest to stan niedoboru tlenowego w organizmie.

Znieczulenie złożone (anestezja kombinowana/ sumowana/ zbilansowana)

I. premedykacja (farmakologiczne przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

II. indukcja (wprowadzenie w stan znieczulenia)

III. ko…. (podtrzymywanie znieczulenia)

Podanie: wziewnych ŚOZ, opioidów, leków p/bólowych, środków zwiotczających mięśnie

IV. wyprowadzenie ze znieczulenia

- przerwanie podania anestetyku

- wentylacja pacjenta

W premedykacji stosowane są:

- leki anksjolityczne

DIAZEPAM, FLUNITRAZEPAM, LORAZEPAM, MIDAZOLAM

- neuroleptyki

DROPERIDOL, HALOPERIDOL, PROMAZYNA, CHLORPROMAZYNA

- opioidowe leki p/bólowe

MORFINA, PETYDYNA, FENTANYL, SUFENTANYL, REMIFENTANYL, ALFENTANYL

(podawane w trakcie zabiegu; niekiedy podaje się NLPZ, kiedy operacja związana jest z układem ruchowym)

- leki cholinolityczne

ATROPINA, SKOPOLAMINA (zapobiegająca zatrzymaniu pracy serca; podawane tuż przed zabiegiem)

Metody znieczulenia ogólnego złożonego:

wziewne (metoda zamknięta lub półzamknięta)

- polega na równoczesnym stosowaniu:

• anestetyku wziewnego

• opioidowego leku p/bólowego

• środku zwiotczającego

dożylne

-

-

-

Wziewne środki ogólnie znieczulające:

- mechanizm działania nie został dokładnie poznany, zależy od złożonego oddziaływania w błonie komórkowej z lipidami, białkami i wodą.

Wziewne znieczulenie ogólne zależy od:

- częstości i głębokości oddechu

- przepuszczalności błon pęcherzykowo-kapilarnych przepływu krwi w płucach i mózgu

- rozpuszczalności anestetyku we krwi (współczynnik rozkładu krew-gaz jest mały znieczulenie ogólnego następuje i ustępuje szybciej)

Wziewne środki znieczulenia ogólnego

SEWOFLURAN, DESFLURAN, IZOFLURAN, ENFLURAN, HALOTAN, N₂O

Niestosowane wziewne ŚOZ:

CHLOROFORM, ETER DIETYLOWY, CYKLOPROPAN

Siłę działania wziewnych ŚOZ określa minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC), które jest równe stężeniu anestetyku w mózgu. Jest to takie stężenie anestetyku w pęcherzykach płucnych przy ciśnieniu 1 atm., które u połowy badanych znosi reakcje na bodźce bólowe

MAC koreluje z współczynnikiem podziału olej-gaz:

↑MAC ↓K_olej/gaz

↑MAC ↓współczynnik rozdziału krew-gaz

u noworodków MAC jest większe niż u osób starszych

Leki anksjolityczne i opioidy p/bólowe ↑MAC, etanol ↓MAC

SEWOFLURAN

- halogenowy eter niepalny, niewybuchowy, ciecz

- temp wrzenia 58,6^oC

- zalety:

• szybka indukcja

• szybkie budzenie

-wady:

• depresyjne działanie na ośrodek oddechu

• zmniejszenie ciśnienia

• rozszerza naczynia mózgowe

• miorelaksacyjnie działa na macicę

• przenika przez barierę łożyskową

• zimniejsza sprawność psychomotoryczną

- p/wskazania: hipertermia złośliwa

Hipertermia złośliwa

Po zastosowaniu ŚOZ i środków zwiotczających u osób z dziedziczną predyspozycją do złośliwej hipertermii pojawia się:

• gwałtowny wzrost ciepłoty ciała (do 43-44^oC, 1 ^oC co 5 minut)

• wzrasta napięcie mięśni

• tachykardia

• duszność

• sinica

• kwasica metaboliczna

• wzrost stężenia K⁺

• nieleczona jest przyczyną śmierci

Hipertermia złośliwa spowodowana jest mutacją genu receptora rianodynowego (RYOR) kontrolującego kanał wapniowy. Następuje niekontrolowany napływ Ca²⁺ do komórek. Aktywne usuwanie nadmiaru Ca²⁺ wymaga dostarczenia dużych ilości energii z wytworzeniem dużych ilości ciepła i zużyciem zasobów energii komórki. Wysokiej ciepłocie ciała towarzyszy przedostawanie się do krążenia produktów rozpadu komórek.

ENFLURAN

- halogenowy eter, niepalna ciecz, temp wrzenia 56^oC

- zalety:

• szybka indukcja

• szybkie budzenie

• nie tworzy mieszaniny wybuchowej powietrzem

- wady:

• depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

• uwrażliwia mięsień sercowy na działanie amin katecholowych

• zmniejsza ciśnienie tętnicze

• zwiększa ciśnienie śródczaszkowe

• miorelaksacyjny wpływ na macicę

• działanie epileptogenne

- p/wskazania:

• padaczka

• zatrucie ciążowe

• hipertermia złośliwa

IZOFLURAN

- halogenowy eter, niepalna ciecz, temp wrzenia 48,5^oC

- zalety:

• szybka indukcja

• szybkie budzenie

- wady:

• depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

• zmniejsza ciśnienie tętnicze

• przyspiesza czynność serca

• zespół podkradania (rozszerza naczynia wieńcowe)

• miorelaksacyjny wpływ na macicę

• działanie epileptogenne

- p/wskazania

• padaczka

• zatrucie ciążowe

• hipertermia złośliwa

HALOTAN

- halogenowy węglowodór, niepalny

- zalety:

• silny anestetyk (2-5 x bardziej niż eter)

• nie drażni błon śluzowych

• nie tworzy mieszaniny wybuchowej z powietrzem

- wady:

• depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

• wąska rozpiętość anestezji

• słabe działanie analgetyczne i miorelaksacyjne

• miorelaksacyjny wpływ na macicę

• uwrażliwia mięsień sercowy na działanie amin katecholowych

• zmniejsza ciśnienie

• zwolnienie rytmu serca i przewodzenia przedsionkowo-komorowego

• uszkodzenie wątroby

- p/wskazania:

• żółtaczka przebyta

• hipertermia złośliwa

N₂O (podtlenek azotu)

- gaz rozweselający

- niepalny

- w połączeniu z tlenem podtrzymuje palenie

- zalety:

• silne działanie analgetyczne

- wady:

• słaby anestetyk

• brak działania zwiotczającego

• depresyjne działanie na układ krwiotwórczy

• depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

- podawany w postaci mieszaniny z tlenem (70% N₂O i 30% O₂)

- p/wskazania

niedokrwistość megaloblastyczna

- preparat: nitrogenum oxydatum (ciecz w butli stalowej)

Dożylne środki ogólnie znieczulające

- stosowane do indukcji znieczulenia ogólnego oraz krótkotrwałego znieczulenia ogólnego…..

Stosowane dożylnie ŚOZ

- pochodne kwasu barbiturowego:

TIOPENTAL, METOHEKSITAL - niestosowany w Polsce

- różne:

ETOMIDAT, KETAMINA, PROPOFOL

- pochodne benzodiazepin:

MIDAZOLAM, DIAZEPAM, FLUNITRAZEPAM

-opioidy:

FENTANYL, ALFENTANYL, SUFENTANYL, REMIFENTANYL

TIOPENTAL

- pochodna kwasu tiobarbiturowego

- wady:

• brak działania analgetycznego (hiperalgezja)

• poraża ośrodek oddechowy (duże dawki)

• zmniejsza ciśnienie

• zwiększa częstość pracy serca

- wskazania

• indukcja znieczulenia ogólnego

• łącznie z lekami analgetycznymi do znieczulenia przy krótkotrwałych zabiegach

- p/wskazania

• niewydolność nerek, wątroby i serca

• stan śpiączki

• ostra porfiria wątrobowa

• stany astmatyczne oraz wstrząs

ETOMIDAT

- działa szybko ( po 1 minucie) i krótkotrwale nasennie

- wady:

• brak działania analgetycznego

• brak działania zwiotczającego

• zapalenie żył w miejscu wstrzyknięcia

- wskazania

• indukcja znieczulenia ogólnego

• łącznie z lekami analgetycznymi do znieczulenia przy krótkotrwałych zabiegach

KETAMINA

- pochodna fencyklidyny, racemat lub S-izomer

- wskazania:

• do zabiegów krótkotrwałych

• w medycynie katastrof

- wywołuje „anestezję rozkojarzoną” (równocześnie pobudza i hamuje OUN)

- działa silnie analgetycznie

- powoduje amnezję

- p/wskazania:

• nadciśnienie

• dusznica bolesna

• padaczka

• rzucawka porodowa

• psychozy

- działania niepożądane

• hipertensja

• tachykardia

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• w fazie wybudzania - omamy (brak ich u dzieci i osób starszych)

• pobudzenie ruchowe, drgawki

• nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy

- mechanizm działania:

blokuje napięciowo zależne receptory NMDA w miejscu wiązania fencyklidyny, co skutkuje przerwaniem szlaków kojarzeniowych oraz rozłączeniem z korą i wzgórzem, bez wpływu na układ limbiczny.

PROPOFOL

- pochodna aminofenolowa, najczęściej stosowana

- bardzo szybkie i krótkie działanie znieczulające

- nie działa analgetycznie

- wskazania:

• indukcje znieczulenia ogólnego

• łącznie z lekami analgetycznymi do znieczulenia przy krótkotrwałych zabiegach chirurgicznych

- p/wskazania:

• alergie

- działania niepożądane

• przemijający bezdech

• hipotensja

• bradykardia

• reakcja alergiczna

MIDAZOLAM

- działa krótko i…

- nie działa anestetycznie

- stosowany do wprowadzania do anestezji

- doustnie w premedykacji

- antagonista - FLUMAZENIL

Opioidy stosowane są przeważnie w każdym znieczuleniu

„Idealne” opioidy:

• łatwość sterowania anestezją

• brak opóźnionego działania

• brak kumulacji

• szybki metabolizm do nieczynnych metabolitów

Opioidy z grupy fentanylu:

FENTANYL, ALFENATNYL, REMIFENTANYL (najlepsza sterowność), SUFENTANYL

Opioidy z grupy fentanylu są agonistami receptorów µ-opioidowych.

Działania pożądane:

- analgezja

- sedacja

Działania niepożądane:

- depresja oddechowa

- bradykardia

- nudności i wymioty

Skuteczność działania:

Alfentanyl < fentanyl < remifenatnyl < sufentanyl

Fentanyl 100x bardziej skuteczny niż morfina.

Antagonista - NALOKSEN

Neuroleptoanalgezja (NLA)

- polega na jednoczesnym podaniu:

• neuroleptyku - DROPERIDOL

• analgetyku - FENTANYL

Ataranalgezja

- polega na jednoczesnym podaniu

• anksjolityku - DIAZEPAM

• analgetyku - FENTANYL

Anestezja zrównoważona

- znieczulenie ogólne, w którym kojarzy się

• lek nasenny z grupy benzodiazepin - MIDAZOLAM

• analgetyk z grupy opioidów - FENTANYL

• anestetyk wziewny - SEWOFLURAN, DESFLURAN, IZOFLURAN

• niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie

Całkowita anestezja dożylna (TIV)

• dożylny ŚOZ - PROPOFOL

• analgetyk - REMIFENTANYL

Środki porażające zakończenia nerwów ruchowych

Budowa płytki motorycznej:

Płytka motoryczna to styk nerwu ruchowego z mięśniem poprzecznie prążkowanym.

Mięśnie szkieletowe unerwiają nerwy:

- rdzeniowe (31 par)

- czaszkowe eferentne (III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII)

Należą do grupy A włókien nerwowych ( posiadają osłonkę mielinową)

- Aα (duża średnica, szybkość przewodzenia do 120 m/s)

- Aλ (niewielka średnica, szybkość przewodzenia do 30 m/s)

Włókna tracą swoją osłonkę mielinową i rozgałęziają się na końcach wnikając do płytki motorycznej. Z części presynaptycznej zostaje wyrzucona do szczeliny synaptycznej acetylocholina pod wpływem bodźca.

Acetylocholina pobudza receptor w części POSTsynaptycznej - receptory N, zbudowane z podjednostek: 2α, β, γ, δ.

Ach łączy się z podjednostką α kanału jonowego, powodując otwarcie i napływ Na⁺, prowadząc do depolaryzacji.

Depolaryzacja przenoszona jest na mięśnie szkieletowe, powodując skurcz fizjologiczny.

Mięśnie poprzecznie prążkowane zbudowane są z filamentów:

• miozyny (anizotropowe, prążki ciemne)

• aktyny (izotropowe, prążki jasne)

Pod wpływem potencjału czynnościowego z siateczki sarkoplazmatycznej zostają uwolnione Ca²⁺, które przyłączają się do troponiny i następuje aktywacja tropomiozyny i rozkład ATP. Uzyskana energia wykorzystywana jest do wślizgiwania się miozyny pomiędzy włókna aktyny. Skurcz będzie trwał tak długo, jak długo Ca²⁺ będą związane z troponiną i nie zostaną wyrzucone przez pompę poza komórkę.

Ach rozkładana jest przez AchE repolaryzacja rozkurcz

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe:

- wskazania:

• intubacja

• znieczulenie ogólne (chirurgia jamy brzusznej, klatki piersiowej)

• zatrucia np. strychniną

• choroby zakaźne (tężec, wścieklizna)

• …

Środki porażające płytkę motoryczną - podział w zależności od miejsca działania w płytce:

- presynaptyczne (toksyna botulinowa typu A, Mg²⁺)

- postsynaptyczne powodujące:

• blok polaryzacyjny (niedepolaryzacyjny)

• blok depolaryzacyjny

Środki powodujące blok niedepolaryzacyjny

- konkurują o miejsce wiązania z Ach na receptorze N

- blokują receptor N nie dopuszczając do połączenia się Ach z receptorem N nie powstaje depolaryzacja

- blok można usunąć przez zwiększenie stężenia Ach.

Środki powodujące blok depolaryzacyjny

- mają podobną budowę do Ach,

- łączą się z receptorem N, powodując blok, gdyż nie są one rozkładane przez swoistą AchE, tylko przez nieswoiste (osoczowe) …. dłuższe działanie

- dodanie Ach pogłębi blok.

Toksyna botulinowa typu A blokuje w części PREsynaptycznej peptydy (synaptobrewinę, syntaksyna, SNAP-25) odpowiedzialne za transport Ach do przestrzeni synaptycznej.

Wskazania:

- przykurcze powiek

- kręcz (przykurcz karku)

- nadmierna potliwość

P/wskazania:

- ciąża

- karmienie piersią

- dzieci poniżej 12 r.ż.

Preparaty: Botex, Dysport

Środki powodujące blok polaryzacyjny

- pochodne izochinoliny

TUBOKURARYNA, ATRAKURIUM, CISATRAKURIUM, MIWAKURIUM, AKURONIUM, DOKSAKURIUM

- pochodne steroidowe

PANKURONIUM, PIPEKURONIUM, ROKURONIUM, WEKURONIUM

Działanie zwiotczające środków powodujących blok polaryzacyjny jest:

a) nasilone przez:

• wziewne ŚOZ (halotan, eufluran, izofluran)

• leki blokujące kanał Ca

• antybiotyki aminoglikozydowe

• polimyksyna B

• linkozamidy

• chinidyna

• furosemid

b) znoszone przez

• inhibitory AchE (neostygmina, pirydostygmina, galantamina, edrofonium)

• sugammadeks (bridion - zmodyfikowana γ-cyklodekstryna)

TUBOKURARYNA

- zwiotczenie po 2-3 minutach i trwa 20-30 minut

- działania niepożądane:

• hipotensja

• skurcz oskrzeli

• skórne reakcje uczuleniowe

• zmniejszenie krzepliwości

- p/wskazania

• choroby alergiczne

• astma oskrzelowa

• miastenia

• niewydolność nerek

• niewydolność oddechowa

• uwalnia histaminę

ATRAKURIUM

- zwiotczenie po 2 minutach i trwa 20-30 minut

- reakcja hydrolizy Hoffmana - laudanozyna drgawki

CISATRAKURIUM

- zwiotczenie po 2 minutach, trwa od 20-30 minut

MIWAKURIUM

- zwiotczenie po 2-3 minutach, trwa od 10 do 20 minut

- działanie zwiotczające wykazują izomery trans-trans oraz cis-trans

ALKURONIUM - 3-4 min/40 min

DOKSAKURIUM - 4-6 min/120 min

PANKURONIUM - 4-6 min/60-90 min. (Pawulon)

ROKURONIUM - 60-70 sek., 10-40 min

- stos. do intubacji

- działania niepożądane:

• tachykardia

• hipotensja

WEKURONIUM - 2-4 min, 20-40 min

Środki powodujące blok depolaryzacyjny:

SUKSAMETONIUM

- zwiotczenie po kilkunastu sekundach. trwa 5-8 min

- wskazania:

• krótkotrwałe zwiotczenia (intubacja, endoskopia)

• tężec

• w przebiegu drgawek

- p/wskazania:

• genetycznie uwarunkowany niedobór esteraz osoczowych

• zatrucia pestycydami

• hipertermia złośliwa

• rozległe oparzenia - hiperkaliemia grożąca nagłym zatrzymaniem pracy serca

---