ASTMA I SPORT
Tadeusz Latoś
Centrum Pulmonologii i Alergologii
W Karpaczu S.A.
Powysiłkowy skurcz oskrzeli (pso), czyli występowanie upośledzenia przepływu powietrza przez oskrzela pod wpływem wysiłku fizycznego, będący wyrazem ich niespecyficznej nadreaktywności jest jedną z cech astmy. Chorzy, zwłaszcza z cięższą postacią astmy, nie chcąc narażać się na wystąpienie utrudnionego oddechu lub duszności unikają aktywności ruchowej. Skutkiem tego mają oni przeciętnie niższą wydolność fizyczną w porównaniu do osób zdrowych. Zakazywany wcześniej wysiłek fizyczny, stał się później dobrym wskaźnikiem diagnostycznym, a następnie coraz częściej zalecaną metodą zapobiegania a nawet leczenia w chorobach układu oddechowego.
Badania prowadzone wśród sportowców wysokiego wyczynu wykazują, że astma lub nadreaktywność oskrzeli występuje u nich w stopniu podobnym lub nawet wyraźnie wyższym niż wśród osób zdrowych. Te fakty skłaniają do ustosunkowania się do trzech zagadnień:
* uprawiania rekreacyjnej i wyczynowej aktywności ruchowej przez chorych na astmę
* wpływu uprawiania sportu wyczynowego na powstanie astmy/nadreaktywności oskrzeli
* leczenia astmy u sportowców i stosowania przez nich dozwolonych preparatów
Uprawianie sportu przez chorych na astmę
W licznych pracach, a także w badaniach własnych wykazano, że uprawianie sportu w formie rekreacyjnej przez chorych na astmę, przy stosowaniu leczenia farmakologicznego właściwego dla ciężkości choroby przyczynia się do poprawy ich stanu zdrowia i nie tylko nie zwiększa, wręcz przeciwnie zmniejsza nadreaktywności oskrzeli, poprawiając równocześnie wydolność fizyczną. Mówiąc o leczeniu farmakologicznym należy rozumieć stosowanie kortykosteroidów w formie wziewnej lub leków przeciwleukotrienowych. Wykazano, że aktywność ruchowa o submaksymalnym natężeniu, u dzieci w formie gier i zabaw, zwiększając zdolność do wykonywania wysiłku fizycznego powoduje, że jest ona wykonywana mniejszym kosztem energetycznym, przy mniejszej wentylacji maksymalnej i lepszej konsumpcji tlenu. Wydaje się ponadto, że dobra kondycja fizyczna może chronić przed zachorowaniem na astmę. Dobra współpraca lekarza z chorymi, indywidualna edukacja, udzielane praktyczne wskazówki i udział w zajęciach sportowych przekonują wielu małych pacjentów i ich rodziców, że uprawianie sportu daje nie tylko radość i jest bezpieczne, ale co najważniejsze poprawia ich stan zdrowia. Nadal jednak znaczna część dzieci chorych na astmę nie uczestniczy w zajęciach sportowych.
Wpływ uprawiania sportu wyczynowego na powstanie astmy/nadreaktywności oskrzeli
Trening wytrzymałościowy prowadzony przez kilka godzin dziennie, przez wiele lat może prowokować powstanie zmian zapalnych w oskrzelach, zwłaszcza, jeżeli dołączą się niekorzystne uwarunkowania środowiskowe, takie jak zimne powietrze i zanieczyszczenie atmosfery. Takie stwierdzenia zgodne są z doniesieniami o wysokiej częstotliwości występowania nadmiernej reaktywności oskrzeli u intensywnie trenujących sportowców. Po raz pierwszy zjawisko to opisywano wśród biegaczy na nartach, a później wśród sportowców uprawiających inne dyscypliny uprawiane w okresie lata. Istnieje możliwość „nadrozpoznawalności” astmy u sportowców z powodu możliwości używania niektórych leków przeciwastmatycznych przez rzekomo chorych, jednak rzetelnie przeprowadzone badania wykazują, zdecydowanie częstszą zapadalność na astmę wśród sportowców wyczynowych niż wśród osób prowadzących siedzący tryb życia. Langdeau i wsp. porównując grupę 50 osób prowadzącej przeciętną aktywność ruchową ze 100 sportowcami wykazali istotnie częstsze (p=0.009) występowanie nadreaktywności wśród sportowców (49%) niż wśród osób mało aktywnych fizycznie (28%). Wśród uprawiających różne rodzaje sportu, u pływaków nadreaktywność wykazano aż 76%, a wśród uprawiających sport w warunkach zimnego powietrza w 52% badanych. Badanie ujawniło znaczącą rolę środowiska, w jakim uprawiany jest sport i wskazało na konieczność poszukiwania środków zapobiegawczych.
Mechanizm powstawania nadreaktywności oskrzeli lub astmy u uprawiających sport wyczynowy jest złożony, wieloczynnikowy i nie do końca wyjaśniony. Jeden z mechanizmów wiązany jest z prawdopodobną rolą leukotrienów. Po maksymalnym wysiłku wykonywanym przez sportowców najwyższej klasy w BALu stwierdza się znacznie podwyższony poziom LTB4, podobnie w surowicy i w moczu obserwuje się znamiennie wyższy poziom LTE4 po próbie wysiłkowej na rowerze. Powtarzające się uwalnianie pod wpływem wysiłku znacznych ilości leukotrienów może być przyczyną przewlekłego stanu zapalnego oskrzeli i prowadzić do ich nadreaktywności. Innym, a najpewniej równocześnie występującym mechanizmem w procesie powstawania nadreaktywności oskrzeli/astmy u sportowców jest udział mediatorów pochodzących z eozynofilów: ECP i MPO. Wykazano, że w 2-4 godziny po intensywnym wysiłku fizycznym, u sportowców, zarówno zdrowych jak i chorych na astmę istotnie wzrasta poziom tych cytokin.
Z badań Backera i Ulrika wynika, że wśród zdrowych dzieci i młodzieży u 16%, w teście wysiłkowym wykazano nadreaktywność oskrzeli. Potwierdzają to inne badania, wykazujące nadreaktywność oskrzeli wśród populacji dziecięcej uważanej za zdrową. Część spośród badanych mogła mieć nierozpoznana lekką postać astmy lub inna chorobę o podłożu atopowym. Nie wykluczone jednak, że dzieci z tej grupy
Związki pomiędzy astmą, sportem wyczynowym i dopingiem
Wielu sportowców wysokiego wyczynu, chcąc uzyskać najlepsze wyniki stosuje środki farmakologiczne. Najczęściej są to środki odżywcze lub witaminy, czasami jednak mają wyraźny charakter zabronionych preparatów dopingujących. Częste stosowanie jakiegokolwiek leku budzi z jednej strony zainteresowanie, ale także podejrzenie, że jest on używany w tym celu, a nie w celu leczenia choroby. Występowanie pso u uprawiających zwłaszcza dyscypliny wytrzymałościowe, powoduje stosowanie leków przeciwastmatycznych częstsze i w większych ilościach. Zdrowi sportowcy w przeświadczeniu, że są to leki poprawiające kondycję próbują je stosować w celu poprawy wyników. Ma to o tyle uzasadnienie, że 2-mimetyki podawane zwierzętom doustnie w wysokich dawkach rzeczywiście powodowały przyrost masy mięśniowej. Reakcją międzynarodowych władz i organizacji sportowych było wprowadzenie ograniczeń w stosowaniu przez sportowców chorych na astmę zarówno kortykosteroidów jak i 2-mimetyków. Zabronione zostało systemowe stosowanie tych preparatów. Od 1993 roku dopuszczono stosowanie wyłącznie drogą wziewną 2-mimetyków: salbutamolu i terbutaliny, a od 1996 roku po wykazaniu braku wpływu na wyniki sportowe także salmeterolu. Zezwolenie nie dotyczyło wszystkich -mimetyków. Carlsen i wsp. badając 24 sportowców wysokiej klasy ( narciarze i biegacze długodystansowi), w wieku od 21 do 29 lat, w podwójnej ślepej próbie z zastosowaniem w aerozolu formoterolu 9g i placebo wykazali, że nie stwierdza się istotnych różnic w VO2 maks., MVV i czasem biegu do wyczerpania na ruchomej bieżni. Badanie wykazało wprawdzie, że formoterol istotnie poprawia FEV1 przed wysiłkiem, ale po jego zakończeniu wartości nie różniły się w obu badanych grupach. Wnioskiem, jaki wynika z badania jest stwierdzanie, że formoterol nie wykazuje żadnego wpływu na wydolność fizyczną. Komisja Medyczna Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego (IOC) zdecydowała o dopuszczeniu stosowania tego leku przez sportowców chorych na astmę, ale nie podjęto jeszcze ostatecznej decyzji. Należy przy tym zaznaczyć, że dopingujące działanie wszystkich leków nie jest związane z dawką terapeutyczną, lecz często wielokrotnie przekraczającą uzasadnione potrzeby kliniczne.
Wprowadzone w ostatnich latach leki przeciwleukotrienowe skuteczne w zapobieganiu pso zarówno w wyniku submaksymalnego wysiłku fizycznego jak i w warunkach oddychania zimnym powietrzem są dozwolone do stosowania przez uprawiających sport.
Sportowiec odpowiedzialny jest za znajomość przepisów dopingowych i on ponosi skutki ich nieznajomości w przypadku przyjęcia leków zabronionych. Jednak ze względu na częste występowanie astmy wśród sportowców, ich lekarze powinni posiadać wiedzę na temat tych przepisów. U sportowców chorych na astmę stosowanie inhalacyjnych postaci kortykosteroidów i niektórych 2-mimetyków jest dozwolone pod warunkiem posiadania „pisemnej deklaracji wydanej w powadze kompetentnego autorytetu medycznego przez lekarza sportowego lub pneumonologa”