Nadżerka gruczołowa szyjki macicy (erosio glandularis colli uteri)
Rak płaskonabłonkowy, przedinwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale praeinvasivum colli uteri)
Rak płaskonabłonkowy inwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale invasivum colli uteri)
(Nowotwór, różnicowanie, dojrzewanie, anaplazja, metaplazja, atypia, zmiany atypowe, kataplazja, przerzut, nowotwór mieszany, klasyfikacja, histogeneza, zdolności histofomatywne, cechy biologiczne, dysplazja- zespół zmian, nowotwór niezłośliwy, złośliwy)
Część pochwowa szyjki macicy pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym (paraepidermoidalnym), natomiast kanał szyjki wysłany jest nabłonkiem jednowarstwowym cylindrycznym wydzielającym śluz. Nabłonek też wnika w głąb podścieliska tworząc rozgałęziające się krypty, nazywane gruczołami szyjkowymi. Granica między obydwoma rodzajami nabłonka jest nazywana strefą przejściową. Jest ona zmienna i zależy od wieku kobiety, jej stanu hormonalnego, także zmiany w jej obrębie mogą być fizjologiczne lub patologiczne.
Stany przedrakowe (status praecancerosus) - miejscowe zmiany morfologiczne, które mogą doprowadzić do powstania raka. Pojęcie stan przedrakowy pomocne ze względów praktycznych. Nie jest pojęciem ścisłym - stan przedrakowy nie zawsze prowadzi do raka, a niektóre raki mogą się rozwijać w miejscach nie wykazujących zmian morfologicznych. Do najczęściej spotykanych stanów przedrakowych u kobiet zaliczamy przewlekłe, nie gojące się nadżerki części pochwowej szyjki macicy.
Nadżerka szyjki macicy
W ogólnym pojęciu oznacza obecność nabłonka gruczołowego na tarczy szyjki macicy. Biorąc pod uwagę okres życia kobiety, może to być proces fizjologiczny (po porodzie) lub patologiczny, dlatego klinicznie wyróżniamy kilka postaci nadżerki.
Nadżerka prawidłowa (erosio vera)- polega na oddzieleniu nabłonka pokrywnego z odsłonięciem zrębu łącznotkankowego, ale ubytek ten nie przekracza błony podstawnej nabłonka. Makroskopowo nadżerka widoczna jest w postaci czerwonych ognisk z białą obwódką. Powstaje najczęściej na skutek zapalenia i gromadzenia nacieku zapalnego w zrębie pod nabłonkiem.
Nadżerka rzekoma (pseudoerosio)- potocznie jest nazwana nadżerką gruczołową. Polega na przesunięciu błony śluzowej kanału szyjki macicy z nabłonkiem jednowarstwowym cylindrycznym w miejsce błony śluzowej tarczy części pochwowej z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Wynicowany nabłonek jest widoczny makroskopowo we wzierniku. N. rzekoma jest wynikiem przewlekłych stanów zapalnych, nieprawidłowości hormonalnych (wzrost poziomu estrogenów), licznych porodów. W okresie dojrzewania jest przejściowym stanem fizjologicznym przed epidermizacją i metaplazją, w wyniku których nabłonek gruczołowy zastąpiony zostaje płaskim, charakterystycznym dla dojrzałej kobiety.
Nadżerka gruczołowa (erosio glandularis) jest zjawiskiem patologicznym, związanym z zaburzonym procesem epidermizacji.
Przyczyny:
przewlekłe stany zapalne w szyjce macicy (paciorkowce, enterokoki)
wczesne rozpoczęcie życia płciowego
zaburzenia składu flory bakteryjnej pochwy
Następstwa:
nadmierna metaplazja nabłonka płaskiego
zamykanie krypt nabłonka gruczołowego w drobne torbiele, w przypadku obecności śluzu (stan zapalny) powstaje przestrzeni torbieli Nabotha
zmniejszona odporność nabłonka na urazy, ryzyko wystąpienia nadżerki prawdziwej
Obraz mikroskopowy:
Tarcza szyjki macicy pokryta jest nabłonkiem gruczołowym z ogniskowymi kryptami i torbielami Nabotha. Miejscami widoczne ognisko nie w pełni dojrzałego nabłonka płaskiego. Na obrzeżu widoczne zastępowanie nabłonka gruczołowego przez dojrzały nabłonek płaski (epidermizacja nadżerki). W podścielisku łącznotkankowym może być widoczny naciek zapalny z limfocytów i granulocytów.
Nadżerka jako zjawisko makroskopowe jest objawem które może i musi wyjaśnić badania histopatologiczne. W przebiegu epidermizacji nabłonek wielowarstwowy płaski może, ale nie musi ulegać dysplazji lub przybierać cech raka przedinwazyjnego. Obydwa te stany mogą się pojawić bez istnienia nadżerki. Głównym celem badania histopatologicznego nadżerki jest więc sprawdzenie czy nabłonek wielowarstwowy płaski uległ tym przekształceniom czy jest od nich wolny.
Dysplazję nabłonka poznajemy w badaniu histopatologicznym po nieprawidłowościach dotyczących:
regularności budowy warstwowej nabłonka - pojawienie się komórek dysplastycznych powoduje zatarcie warstwowości nabłonka
budowy komórek nabłonka - zmiany wielkości i kształtu komórek, powiększenie się jądra i jego hiperchromatyzacja, wielopostaciowość komórkowa jednej warstwy, nie ma jednak nieprawidłowych figur podziału.
Cytodiagnostyka - ocena dojrzewania komórek, co pozwala na precyzyjne określenie nasilenia dysplazji
Każdy nieprawidłowy wynik badania cytologicznego powinien być weryfikowany badaniem histopatologicznym wycinków z tarczy i wyskrobin z kanału szyjki macicy.
Większość, a prawdopodobnie wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe szyjki macicy wywodzą się ze zmian poprzedzających w nabłonku zwanych CIN (cervical intraepitheliali neoplasia- wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe)
Na podstawie obrazu histopatologicznego wyróżniamy
CIN I, dysplazja małego stopnia - nieprawidłowości nabłonka (atypia, zaburzenia architektury) obserwuje się w obrębie 1/3 dolnej nabłonka w postaci pojedynczych, rozproszonych komórek dysplastycznych oraz niewielkiego zaburzenia warstwowości nabłonka. Do tej grupy zalicza się także zmiany typowe dla zakażenia wirusowego tzw. atypia koliocytarna.
CIN II, dysplazja średniego stopnia - zmiany dysplastyczne zajmują 2/3 dolne nabłonka. Komórki charakteryzują się większa atypię, gęstością i dużą liczbą figur podziału
CIN III, dysplazja dużego stopnia - zmiany dysplastyczne obejmują całą grubość nabłonka, ryzyko rozwinięcia się raka inwazyjnego na podłożu CIN III wynosi 36%. Pozostałe zmiany ulegają samoistnej regresji lub utrzymuje się CIN III
W systemie Bethesda :
śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia LSIL, low-grade squamos intraepitheliar lesion, odpowiadające CIN I
śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne drugiego stopnia HSIL, high-grade SIL odpowiadające CIN II i CIN III
Klasyfikacja Papanicolau - odrzucone w krajach Europy i USA
Pap I ° - niezmienione komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego
Pap II ° komórki nabłonka ze zmianami odpowiadającymi stanowi zapalnemu
Pap III ° komórki nabłonka z cechami dysplazji
Pap IV ° komórki nabłonka odpowiadające rakowi przedinwazyjnemu
Pap V ° obecne komórki raka inwazyjnego
Rozpoznania Pap III °- V ° powinny być weryfikowane histopatologicznie
Rak płaskonabłonkowy, przedinwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale praeinvasivum colli uteri)
Jest zmianą ograniczoną wyłącznie do nabłonka wielowarstwowego płaskiego, nieprzekraczająca błony podstawnej. Komórki atypowe zajmują nabłonek na całej grubości, częściowo lub całkowicie tapetują gruczoły. Rak w tym stadium nie daje przerzutów, ale w przypadku niecałkowitego usunięcia można nawracać.
W zależności od nasilenia atypii i rozrostu nabłonka wyodrębnia się:
rak przedinwazyjny zwykły- nabłonek nie przejawia nasilonych cech rozrostowych, zmiany patologiczne w zrębie zdarzają się rzadko.
Rak przedinwazyjny rozrostowy czyli postępujący - składa się z atypowych komórek wielopostaciowych o układach wirowatych i cebulkowatych, atypia jest nasilona. Obserwuje się także nacieki zapalne w zrębie i rozrostową reakcję nabłonka.
Rak płaskonabłonkowy, inwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale invasivum colli uteri)
inwazja początkowa - rak obejmuje nabłonek, przekracza jego błonę podstawną i nacieka zrąb w postaci małych gniazd komórek
rozwinięty rak inwazyjny- nowotwór nacieka licznymi ogniskami. Powstaje najczęściej na granicy nabłonka paraepidermoidalnego i walcowatego, w okolicy ujścia zewnętrznego szyjki.
Makroskopowo wyróżnia się postacie:
grzybowata, wyrośle brodawczakowate - wzrost egzofityczny
wrzodziejące, naciekające - wzrost endofityczny
Etiologia:
czynnik onkogenny przenoszony droga płciową we wczesnym okresie życia kobiety (rak szyjki macicy rzadko występuje u zakonnic)
wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) uważany jest za główny czynnik onkogenny. Czynnikami współdziałającymi mogą być inne wirusy (opryszczki HSV), bakterie i czynniki związane ze środowiskiem lub organizmem kobiety.
Wysokie ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy wiąże się z zakażeniem HPV 16,18,31,33,35.
Czynniki ryzyka:
wczesne rozpoczęcie życia płciowego
duża liczba partnerów seksualnych
niski stopień higieny partnerów
partnerzy „wysokiego ryzyka” mający wiele partnerek seksualnych
liczne ciąże i porody
doustne środki antykoncepcyjne (promotor onkogenezy)
hiperestrogenizm
infekcje narządów płciowych zakażenie HPV (human papilloma virus)
zakażenie HIV lub inne upośledzające system immunologiczny
zakażenie HPV
obciążający wywiad rodzinny
niski status ekonomiczny, palenie papierosów
Objawy kliniczne:
ból w nadbrzuszu
nieregularne krwawienia
krwawienia kontaktowe
upławy
bóle w części krzyżowej kręgosłupa
Diagnostyka
- badanie cytologiczne - pobranie materiału z okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy i kanału przy użyciu odpowiednich narzędzi (szpatułek, szczoteczek), opiera się na ocenie dojrzewania komórek, określenia cech atypii, co pozwala dokładną ocenę stopnia CIN, z pobranego materiału wykonuje się rozmaz na szkiełku, ważne jest właściwe i szybkie utrwalenie preparatu.
badanie histologiczne- badanie weryfikacyjne wycinków z tarczy i wyskrobin z kanału szyjki.
Kolposkopia- oglądanie części pochwowej w powiększeniu lupowym