PATOLOGIA SZYJKI MACICY
Preparaty mikroskopowe:
1. Nadżerka gruczołowa szyjki macicy (erosio glandularis colli uteri)
2. Rak płaskonabłonkowy, przedinwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale praeinvasivum colli uteri)
3. Rak płaskonabłonkowy inwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale invasivum colli uteri)
(Nowotwór, różnicowanie, dojrzewanie, anaplazja, metaplazja, atypia, zmiany atypowe, kataplazja, przerzut, nowotwór mieszany, klasyfikacja, histogeneza, zdolności histofomatywne, cechy biologiczne, dysplazja- zespół zmian, nowotwór niezłośliwy, złośliwy)
W macicy wyróżnia się trzy części:
a) trzon
b) cieśń
c) szyjka macicy, która dzieli się na część pochwową i nadpochwową, w której znajduje się kanał szyjki
Część pochwowa szyjki macicy pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym (paraepidermoidalnym), natomiast kanał szyjki wysłany jest nabłonkiem jednowarstwowym cylindrycznym wydzielającym śluz. Nabłonek też wnika w głąb podścieliska tworząc rozgałęziające się krypty, nazywane gruczołami szyjkowymi. Granica między obydwoma rodzajami nabłonka jest nazywana strefą przejściową. Jest ona zmienna i zależy od wieku kobiety, jej stanu hormonalnego, także zmiany w jej obrębie mogą być fizjologiczne lub patologiczne.
Stany przedrakowe (status praecancerosus) – miejscowe zmiany patomorfologiczne, które mogą doprowadzić do powstania raka. Pojęcie stan przedrakowy pomocne jest ze względów praktycznych. Nie jest jednak pojęciem ścisłym ponieważ stan przedrakowy nie zawsze prowadzi do raka, a niektóre raki mogą się rozwijać w miejscach nie wykazujących wcześniej zmian morfologicznych. Do najczęściej spotykanych stanów przedrakowych u kobiet zaliczamy przewlekłe, nie gojące się nadżerki części pochwowej szyjki macicy.
W ogólnym pojęciu oznacza obecność nabłonka gruczołowego na tarczy szyjki macicy. Biorąc pod uwagę okres życia kobiety, może to być proces fizjologiczny (po porodzie) lub patologiczny, dlatego klinicznie wyróżniamy kilka postaci nadżerki.
Nadżerka prawdziwa (erosio vera)- polega na oddzieleniu nabłonka pokrywnego z odsłonięciem zrębu łącznotkankowego, ale ubytek ten nie przekracza błony podstawnej nabłonka. Makroskopowo nadżerka widoczna jest w postaci czerwonej obwódki wokół ujścia kanału szyjki macicy. Powstaje najczęściej na skutek zapalenia i gromadzenia nacieku zapalnego w zrębie pod nabłonkiem.
Nadżerka rzekoma (pseudoerosio)- potocznie jest nazwana nadżerką gruczołową. Polega na przesunięciu błony śluzowej kanału szyjki macicy z nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym w miejsce błony śluzowej tarczy części pochwowej z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. W nabłonku tym pojawiają się nieraz zmiany zwiastujące przemianę złośliwą (dysplazję), lub stanowiące dowód jej wystąpienia (rak przedinwazyjny, inwazyjny). Makroskopowo zmiana ma wygląd czerwonych ognisk o białawym obrzeżu. Wynicowany nabłonek jest widoczny makroskopowo we wzierniku. Nadżerka rzekoma jest wynikiem przewlekłych stanów zapalnych, nieprawidłowości hormonalnych (wzrost poziomu estrogenów), licznych porodów. W okresie dojrzewania jest przejściowym stanem fizjologicznym przed epidermizacją i metaplazją, w wyniku których nabłonek gruczołowy zastąpiony zostaje płaskim, charakterystycznym dla dojrzałej kobiety.
Nadżerka gruczołowa (erosio glandularis) – Jej cechą charakterystyczną jest stopniowe zastępowanie nabłonka gruczołowego przez wielowarstwowy płaski, który narasta z sąsiedztwa lub powstaje w wyniku metaplazji komórek rezerwowych. Całość procesu nazywa się epidermizacją nadżerki.
Jest zjawiskiem patologicznym, związanym z zaburzonym procesem epidermizacji.
Przyczyny:
przewlekłe stany zapalne w szyjce macicy (paciorkowce, enterokoki)
wczesne rozpoczęcie życia płciowego
zaburzenia składu flory bakteryjnej pochwy
Następstwa:
nadmierna metaplazja nabłonka płaskiego
zamykanie krypt nabłonka gruczołowego w drobne torbiele, w przypadku obecności śluzu (stan zapalny) powstaje przestrzeni torbieli Nabotha
zmniejszona odporność nabłonka na urazy, ryzyko wystąpienia nadżerki prawdziwej
Obraz mikroskopowy:
Tarcza szyjki macicy pokryta jest nabłonkiem gruczołowym z ogniskowymi kryptami i torbielami Nabotha. Miejscami widoczne ognisko nie w pełni dojrzałego nabłonka płaskiego. Na obrzeżu widoczne zastępowanie nabłonka gruczołowego przez dojrzały nabłonek płaski (epidermizacja nadżerki). W podścielisku łącznotkankowym może być widoczny naciek zapalny z limfocytów i granulocytów.
W fazie początkowej dominują gruczoły typu szyjkowego. W miarę postępu metaplazji płaskonabłonkowej pojawiają się wysepki nabłonka wielowarstwowego płaskiego (nadżerka w okresie epidermizacji), który wrasta do gruczołów i zastępuje tam nabłonek walcowaty – tapetowanie gruczołów. W momencie, gdy nabłonek wielowarstwowy płaski pokrywa całkowicie wynicowany odcinek błony śluzowej, mówimy o nadżerce wygojonej.
Nadżerka jako zjawisko makroskopowe jest objawem, który może i musi wyjaśnić badanie histopatologiczne. W przebiegu epidermizacji nabłonek wielowarstwowy płaski może, ale nie musi ulegać dysplazji lub przybierać cech raka przedinwazyjnego. Obydwa te stany mogą się pojawić bez istnienia nadżerki. Głównym celem badania histopatologicznego nadżerki jest więc sprawdzenie czy nabłonek wielowarstwowy płaski uległ tym przekształceniom czy jest od nich wolny.
Dysplazję nabłonka poznajemy w badaniu histopatologicznym po nieprawidłowościach dotyczących:
regularności budowy warstwowej nabłonka - pojawienie się komórek dysplastycznych powoduje zatarcie wielowarstwowości nabłonka
budowy komórek nabłonka - zmiany wielkości i kształtu komórek, powiększenie się jądra i jego hiperchromatyzacja, wielopostaciowość komórek jednej warstwy, nie ma jednak nieprawidłowej figury podziału.
Cytodiagnostyka – ocena dojrzewania komórek, co pozwala na precyzyjne określenie nasilenia dysplazji. Każdy nieprawidłowy wynik badania cytologicznego powinien być weryfikowany badaniem histopatologicznym wycinków z tarczy i wyskrobin z kanału szyjki macicy.
Większość, a prawdopodobnie wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe szyjki macicy wywodzą się ze zmian poprzedzających w nabłonku zwanych CIN (cervical intraepitheliali neoplasia- wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe)
Na podstawie obrazu histopatologicznego zmiany przedrakowe uszeregowane są nastepująco:
CIN I, dysplazja małego stopnia – nieprawidłowości nabłonka (atypia, zaburzenie architektury) obserwuje się w obrębie 1/3 dolnej części nabłonka w postaci pojedynczych, rozproszonych komórek dysplastycznych oraz niewielkiego zaburzenia warstwowości nabłonka. Do tej grupy zalicza się także zmiany typowe dla zakażenia wirusowego tzw. atypia koliocytarna. W 60% stan ten ulega samoistnej regresji, w 1% istnieje ryzyko rozwoju raka inwazyjnego, w 10% na podłożu CIN I rozwija się CIN II.
CIN II, dysplazja średniego stopnia - zmiany dysplastyczne zajmują 2/3 dolne nabłonka. Komórki charakteryzują się większa atypią, gęstością komórkową i dużą liczbą figur podziału. W 40% stan ten ulega samoistnej regresji, w 20% istnieje ryzyko rozwoju CIN III na bazie CIN II.
CIN III, dysplazja dużego stopnia/rak przedinwazyjny - zmiany dysplastyczne obejmują całą grubość nabłonka. Ryzyko rozwinięcia się raka inwazyjnego na podłożu CIN III wynosi 36%. Pozostałe zmiany ulegają samoistnej regresji lub utrzymuje się CIN III.
W cytologii zaleca się stosowanie prostszej skali dwustopniowej w tzw. systemie Bethesda :
I. śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia LSIL (low-grade squamos intraepithelial lesion), odpowiadające CIN I
II. śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia HSIL (high-grade SIL), odpowiadające CIN II i CIN III
Klasyfikacja Papanicolau – odrzucone w krajach Europy i USA
Pap I ° - niezmienione komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego
Pap II ° komórki nabłonka ze zmianami odpowiadającymi stanowi zapalnemu
Pap III ° komórki nabłonka z cechami dysplazji
Pap IV ° komórki nabłonka odpowiadające rakowi przedinwazyjnemu
Pap V ° obecne komórki raka inwazyjnego
Rozpoznania Pap III °- V ° powinny być weryfikowane histopatologicznie
Rak płaskonabłonkowy, przedinwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale praeinvasivum colli uteri)
Jest zmianą ograniczoną wyłącznie do nabłonka wielowarstwowego płaskiego, nieprzekraczająca błony podstawnej. Komórki atypowe zajmują nabłonek na całej grubości, częściowo lub całkowicie tapetują gruczoły. Rak w tym stadium nie daje przerzutów, ale w przypadku niecałkowitego usunięcia może nawracać.
W zależności od nasilenia atypii i rozrostu nabłonka wyodrębnia się:
Rak przedinwazyjny zwykły- nabłonek nie przejawia nasilonych cech rozrostowych, zmiany patologiczne w zrębie zdarzają się rzadko.
Rak przedinwazyjny rozrostowy czyli postępujący - składa się z atypowych komórek wielopostaciowych o układach wirowatych i cebulkowatych, atypia jest bardziej nasilona. Obserwuje się także nacieki zapalne w zrębie i rozrostową reakcję nabłonka.
Inwazja może nastąpić nawet po kilku latach trwania raka przedinwazyjnego.
Rak płaskonabłonkowy, inwazyjny szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale invasivum colli uteri)
Fazy inwazji:
I. inwazja początkowa - rak obejmuje nabłonek, przekracza jego błonę podstawną i nacieka zrąb w postaci małych gniazd komórek
II. rozwinięty rak inwazyjny- nowotwór nacieka licznymi ogniskami. Powstaje najczęściej na granicy nabłonka paraepidermoidalnego i walcowatego, w okolicy ujścia zewnętrznego szyjki.
Makroskopowo wyróżnia się postacie:
grzybowata, wyrośle brodawczakowate – wzrost egzofityczny
wrzodziejąca, naciekająca - wzrost endofityczny
Etiologia:
czynnik onkogenny jest przenoszony droga płciową we wczesnym okresie życia kobiety (rak szyjki macicy rzadko występuje u zakonnic)
wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) uważany jest za główny czynnik onkogenny. Czynnikami współdziałającymi mogą być inne wirusy (opryszczki HSV), bakterie i czynniki związane ze środowiskiem lub organizmem kobiety.
W ponad 90% przypadków raka płaskonabłonkowego szyjki stwierdza się DNA wirusa brodawczaka (HPV), a najczęstszymi typami identyfikowanymi w nowotworach jest 16 i 18
Wysokie ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy wiąże się z zakażeniem HPV 16,18,31,33,35.
Czynniki ryzyka:
wczesne rozpoczęcie życia seksualnego przed 16 rokiem życia
duża liczba partnerów seksualnych
partnerzy „wysokiego ryzyka” mający wiele partnerek seksualnych
liczne ciąże i porody
infekcje narządów płciowych zakażenie HPV (human papilloma virus)
zakażenie HIV lub inne upośledzające system immunologiczny
niski status ekonomiczny
palenie papierosów
dieta uboga w warzywa i owoce
doustne środki antykoncepcyjne (promotor onkogenezy)
hiperestrogenizm
niski stopień higieny partnerów
obciążający wywiad rodzinny
Objawy kliniczne:
ból w nadbrzuszu
nieregularne krwawienia
krwawienia kontaktowe
upławy
bóle w części krzyżowej kręgosłupa
Diagnostyka
- Badanie cytologiczne - pobranie materiału z okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy i kanału przy użyciu odpowiednich narzędzi (szpatułek, szczoteczek). Opiera się na ocenie dojrzewania komórek, określeniu cech atypii, co pozwala dokładną ocenę stopnia CIN. Z pobranego materiału wykonuje się rozmaz na szkiełku, ważne jest właściwe i szybkie utrwalenie preparatu.
- Badanie histologiczne - badanie weryfikacyjne wycinków z tarczy i wyskrobin z kanału szyjki.
- Kolposkopia- oglądanie części pochwowej w powiększeniu lupowym