Nienowotworowe

zmiany szyjki macicy

Dr n. med. Jacek Sznurkowski

ZMIANĄ NIENOWOTWOROWĄ SZYJKI MACICY jest
każda zmiana, w której dochodzi do odwracalnego
rozkojarzenia podstawowych dla prawidłowej
funkcji tkanek, procesów wzrostu i różnicowania
komórek.

W obrębie szyjki stykają się dwa rodzaje nabłonków :

-nabłonek wielowarstwowy płaski

-nabłonek jednowarstwowy walcowaty

Oba podlegają wpływom hormonalnym, a także działaniu
różnych czynników zewnętrznych.

-Pod wpływem hormonów granica pomiędzy nabłonkiem
płaskim a walcowatym stale przemieszcza się (w
stosunku do ujścia kanału szyjki) wraz z wiekiem kobiety.

- Czynniki zewnętrzne wywołują reakcje obronne
nabłonka. Najczęściej stwierdzaną reakcją obronną
nabłonka szyjki macicy jest metaplazja płaskonabłonkowa
- przekształcanie się nabłonka jednowarstwowego
cylindrycznego w nabłonek wielowarstwowy płaski wtórny.

ZMIANY NIENOWOTWOROWE SZYJKI MACICY OBEJMUJĄ :

1. ZAPALENIA

A. Zakażenia pierwotniakowe

B. Zakażenia wirusowe

C. Zakażenia grzybicze

D. Zakażenia bakteryjne

2. STANY PRZEDRAKOWE I RAKA PRZEDINWAZYJNEGO

A. CIN I

B. CIN II

C. CIN III

ZMIANY NIENOWOTWOROWE SZYJKI MACICY :

1. ZAPALENIA

A. Zakażenia pierwotniakowe

Najczęściej spotykanym pierwotniakiem w drogach
rodnych jest rzęsistek pochwowy - Trichomonas
vaginalis

Obraz kliniczny :

Nosicielstwo bezobjawowe : dotyczy blisko 15% kobiet w
wieku rozrodczym, choć tylko u 1/3 z nich występują
podmiotowe i przedmiotowe cechy lokalnego zapalenia.
Rozpoznajemy na podstawie zbadania po mikroskopem
na „wilgotnym szkiełku” preparatu pobranego podczas
rutynowego badania ginekologicznego

Ostra rzęsistkowica : objawia się występowaniem
cuchnących upławów, które mogą być pieniste, obfite,
gęste lub wodniste, o zabarwieniu zielonym, żółtym lub
szarym. Towarzysza im ból, świąd , dyspareunia, i
objawy dysuryczne.

Rozpoznanie: W ponad 80% przypadków w wilgotnym
rozmazie, przygotowanym przy użyciu ciepłego roztworu
09% NaCl i natychmiast badanym widoczne są ruchliwe
rzęsistki. Uzupełnienie jest rozmaz cytologiczny.

ZMIANY NIENOWOTWOROWE SZYJKI MACICY :

1. ZAPALENIA

B. Zakażenia wirusowe

Są zdolne w sprzyjających warunkach do indukcji w
nabłonku szyjki macicy niekontrolowanego wzrostu
komórek prowadzącego do powstania dysplazji czy
nawet raka.

Najgroźniejszym wirusem wywołującym infekcję szyjki
macicy jest wirus HPV (typ 16, typ 18)

Najczęstszą zmianą kliniczną świadczącą o infekcji HPV
są kłykciny kończyste sromu i pochwy. Spotykane są
również kłykciny płaskie i odwrócone na szyjce macicy
a rozwijające się z metaplastycznego nabłonka
płaskiego.

W rozmazach cytologicznych cechą charakterystyczną
jest pojawienie się koilocytów - tzw komórek
balonowatych.

ZMIANY NIENOWOTWOROWE SZYJKI MACICY :

1. ZAPALENIA

C. Zakażenia grzybicze

Głównym sprawcą jest grzyb Candida Albicans. Jest to
grzyb saprofityczny występujący między innymi w
pochwie. Nabiera on cech chorobotwórczych, gdy
słabnie odporność gospodarza. Do czynników
predysponujących do kandydiazowego zapalenia
zalicza się

-podwyższenie stężenia glukozy w wydzielinie pochwy
(co ma miejsce podczas ciąży i
cukrzycy),

-zredukowanie flory bakteryjnej , np. po zastosowaniu
antybiotyków

-nadmierna wilgotność lokalna, np. w następstwie
noszenia obcisłej bielizny czy w gorącym wilgotnym
klimacie.

Rozpoznanie: Typowe serowate upławy do
rozpoznanie na „pierwszy rzut oka”

ZMIANY NIENOWOTWOROWE SZYJKI MACICY :

1. ZAPALENIA

D. Zakażenia bakteryjne

Gdy zapalenie nie jest spowodowane przez rzęsitka ani
przez Candida, nadaje mu się nazwę nieswoistego
zapalenia zwłaszcza

gdy stwierdza się PH>4.5,

gdy dodatnio wypada test woni z wodorotlenkiem
potasowym i

gdy wykrywa się komórki znacznikowe.

Najczęstszymi bakteriami są beztlenowce oraz
Gardnella.

Bakterie beztlenowe wytwarzają aminy aromatyczne,
jak putrescyna i kadaweryna odpowiedzialne za
charakterystyczną rybią woń, typową dla tego
schorzenia.

Objawy kliniczne :

upławy skąpe o o charakterystycznym rybim zapachu

2. STANY PRZEDRAKOWE I RAKA PRZEDINWAZYJNEGO

ETAPY MORFOGENEZY Z CZYNNIKAMI
PATOGENNYMI

Rubryka „O”

Stany fizjologiczne części pochwowej szyjki macicy, przez
niektórych określane jako parafizjologiczne.

Rubryka”I”

Wszystkie swoiste i nieswoiste odczyny zapalne połączone z
powstawaniem nadżerek prawdziwych i przede wszystkim
infekcje wirusowe, zwłaszcza wirusem brodawczaka
ludzkiego (HPV).

Błędy dietetyczne takie jak niedobory karotenów i witaminy
A, wczesne rozpoczęcie życia płciowego z licznymi
partnerami i chemiczne związki uszkadzające komórkę
zawarte w dymie tytoniowym

Rubryka „II”

Utrzymujące się działanie czynników rakotwórczych
powoduje postępujący proces odróżnicowywania się
komórek nabłonkowych i powstanie ich form patologicznych
tj. DYSPLAZJI lub od razu nabłonków rakowych. Proces może
przebiegać etapowo - CINI,CIN2,CIN3 (CIN 3 obejmuje
dysplazję ciężką i raka in situ) - poprzez kolejne stopnie
dysplazji lub z pominieciem niektórych faz.

Czynniki rakotwórcze - karcynogeny

W ostatnich latach dość powszechnie przyjęto dla etapów
stanu przedrakowego szyjki macicy pojecie zbiorcze :
śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy CIN

CIN I obejmuje dysplazję małego i część dysplazji
średniego stopnia

CIN II grupujący część dysplazji średniego stopnia i część
dysplazji dużego stopnia

CIN III obejmujący część zmian o charakterze dysplazji
dużego stopnia i etap raka przedinwazyjnego

Mianownictwo zmian szyjki macicy

Należy konstruować na podstawie oceny :
makroskopowej, kolposkopowej i morfologicznej

1. Erythroplakia simplex - czerwony obszar wokół ujścia
zewnętrznego o ostrym odgraniczeniu i gładkiej
powierzchni.

2. Erythroplakia papillaris - taki sam obraz o delikatnie
brodawkowatej powierzchni

3. Erythroplakia follicularis - powierzchnia czerwono-
żółtawo-biała, grudkowata; odgraniczenie nieostre.

4. Erythroplakia sanquinans - łatwe lub kontaktowe
krwawienie z powierzchni zmian wymienionych w
punktach 1-3.

W kontaktach lekarz-lekarz nie należy stosować
określenia „nadżerka” lecz erythroplakia w 4
stopniowej skali opisowej.

Mianownictwo makroskopowe

Kiedy mówimy „nadżerka” - erosio ?

Mianownictwo Kolposkopowe

I Prawidłowe obrazy kolposkopowe :

Oryginalny nabłonek płaski
- OSE (oryginal squamous
epithelium)

Nabłonek walcowaty - CE
(columnar epithelium)

Strefa przejściowa - SCJ
(squamocolumnar junction)

Metaplazja
płaskonabłonkowa - SM
(squamous metaplasia)

Typowa strefa przekształceń
- TZ (transformation zone)

CE

SCJ

SM

II. Nieprawidłowe obrazy
kolposkopowe

A. W obrębie strefy przekształceń

1. Białawy nabłonek po kwasie octowym AW
(acetowhite)

a) płaski nalot

b) mikrobrodawkowaty

2. Punkcikowanie

3. Mozaika

4. Leukoplakia

5. Jodonegatywny nabłonek

6. Atypowe naczynia

AW

obszary zbielenia korelują z dużą gęstością jąder

komórkowych

Punkcikowanie

załamany przebieg naczyń na tle obszaru

zbielenia AW przybiera wygląd czerwonych kropek (punktów)

Mozaicyzm

nieprawidłowy
rysunek naczyń
podścieliska -
poletkowanie
nabłonka
wielowarstwowego
płaskiego

B. Poza strefą przekształceń tj. na
ectocervix i pochwie

1. Białawy nabłonek po kwasie octowym AW
(acetowhite)

a) płaski nalot

b) mikrobrodawkowaty

2. Punkcikowanie

3. Mozaika

4. Leukoplakia

5. Jodonegatywny nabłonek

6. Atypowe naczynia

II. Nieprawidłowe obrazy
kolposkopowe c.d.

III. Kolposkopowe podejrzenie raka
inwazyjnego

IV. Niezadowalająca kolposkopia

A. Niewidoczna granica nabłonka płaskiego i
walcowatego.

B. Obrazy intensywnego zapalenia lub dystrofii
nabłonka.

C. Niewidoczna szyjka.

V. Różne obrazy kolposkopowe

A. Pierwotnie biała, mikrobrodawkowata
powierzchnia.

B. Kłykciny egzofityczne.

C. Zapalenia.

D. Atrofia.

Obraz prawidłowy

- bez wyraźnej granicy
międzynabłonkowej SCJ.

-ujście zewnetrzne
okrągłe

Obraz prawidłowy

- bez wyraźnej granicy
międzynabłonkowej SCJ.

-ujście zewnętrzne
szparowate

Ectopia - obraz prawidłowy

Ectopia

z wyraźnie

zaznaczoną strefą
regeneracji wnikającą
od wewnątrz

Ectopia

- duże

powiększenie

Ectopia

z wyraźnie

zaznaczoną strefą
regeneracji obszar
zbielały pod wpływem
kwasu octowego
(duże powiększenie)

CIN + stan
zapalny

ujście

zewnętrzne, nabłonek
gruczołowy
prawidłowy, w
obszarze nabłonka
wielowarstwowego
płaskiego widoczne
poletkowanie
(Mozaika) po próbie z
kwasem octowym
(AW)

CIN + stan
zapalny

ujście

zewnętrzne, nabłonek
gruczołowy
prawidłowy, w
obszarze nabłonka
wielowarstwowego
płaskiego widoczne
poletkowanie
(Mozaika) po próbie z
kwasem octowym
(AW) ostra granica
pomiędzy nabłonkami
(SCJ)

CIN II

„gruby”

obszar zbielenia po
próbie octowej (AW)
świadczy o bardzo
dużej gęstości jąder
komórkowych

Dziękuję za uwagę