ĆWICZENIA II
OPIEKA NAD PRZEWLEKLE CHORYM NEUROLOGICZNIE
UDARY MÓZGU - NIEDOKRWIENNY I KRWOTOCZNY
UDAR MÓZGU - zespół objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, powstały w wyniku zaburzenia krążenia
mózgowego i utrzymujący się ponad 24 godziny oraz wymagający bezwzględnej hospitalizacji.
W krajach rozwiniętych zaburzenia krążenia mózgowego uznawane jest za częsty problem medyczny stanowiący trzecią przyczynę śmierci i drugą co do częstości przyczynę inwalidztwa neurologicznego.
PODZIAŁ UDAROW MÓZGU :
KRWOTOCZNY UDAR MÓZGU (15%) - spowodowany rozerwaniem naczynia mózgowego, przebiegające z wynaczynieniem krwi w obrębie mózgu. Najczęściej jest powikłaniem choroby nadciśnieniowej.
NIEDOKRWIENNY (85%) - zwężenie a w konsekwencji często zamknięcie światła naczyń mózgowych i doprowadzających. Może być również skutkiem zaburzeń hemodynamicznych powstałych na skutek spowolnienia przepływu krwi.
(wzrost krzepliwości krwi)
PRZYCYZNY :
- zaburzenia hemodynamiczne (spadek ciśnienia krwi),
- zakrzep naczynia tętniczego o podłożu miażdżycowym,
- zator (choroby serca - skrzeplina jako materiał zatorowy),
- zmiany zapalne naczyń,
- zaburzenia krzepnięcia,
- ostry zawał mięśnia sercowego.
CZYNNIKI RYZYKA
MODYFIKOWALNE PEWNE: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, nikotynizm, choroby serca oraz choroby krwi,
MODYFIKOWALNE PRAWDOPODOBNE: alkoholizm, obniżona aktywność fizyczna, otyłość, stosowana antykoncepcja doustna, hormonoterapia zastępcza (HTZ),
NIEMODYFIKOWALNE: wiek (45 rż), płeć (M>K), uwarunkowania genetyczne, rasa czarna.
PODZIAŁ UDARU NIEDOKRWIENNEGO
PRZEMIJAJĄCY UDAR NIEDOKRWIENNY tzw. TIA - postać zwiastunowa, zagrożenie wystąpienia udaru mózgu, objawy słabo zaznaczone, samoistne ustąpienie objawów
w przeciągu 24 h.
ODWRACALNY NIEDOKRWIENNY UDAR MÓZGU tzw. RIND - postać zwiastunowa, dochodzi do zawału mózgu, ale objawy ustępują w przeciągu 21 dni.
DOKONANY UDAR NIEDOKRWIENNY tzw. CIS - dochodzi do udaru / zawału mózgu, a objawy kliniczne udaru utrzymują się pomimo upływu czasu.
POSTĘPUJĄCY UDAR NIEDOKRWIENNY tzw. PND - występuje ogniskowy deficyt neurologiczny następujący w ciągu kilku / kilkunastu godzin z globalnymi zaburzeniami czynności mózgu. Objawy mogą ustapić lub zmniejszać się w poźniejszym czasie zazwyczaj jednak postępują prowadząc do tzw. inwalidztwa neurologicznego
OBJAWY UDARU : zaburzenia równowagi, niedowidzenie połowicze, afazja (ruchowa - rozumienie mowy niemożność wypowiedzenia, czuciowa - niemożność zrozumienia, mieszana), agnozja ( niemożność odbioru bodźców - ocena przedmiotu z zamkniętymi oczami), zaburzenia ruchu gałek ocznych, zaburzenia świadomości (jakościowe z otępieniem), niedowład połowiczy, zaburzenia połykania, zaburzenia przytomności.
CHARAKTER PRZEBIEGU UDARU :
nagły początek,
obecność deficytu neurologicznego,
zmienność objawów neurologicznych (dynamiczny obraz choroby).
DIAGNOSTYKA:
wywiad,
badania laboratoryjne + badanie neurologiczno - internistyczne,
TK głowy,
USG tętnic śródczaszkowych,
EEK,
Rtg klatki piersiowej,
ECHO serca.
LECZENIE:
Intensywny nadzór,
LECZENIE TROMBOLIYCZNE (pierwsze 3h - rekombinowany aktywator plazminogenu) +rehabilitacja
PRZECIWWSKAZANIE - wysokie ciśnienie tętnicze, wysoka glikemia, małopłytkowość.
PIELĘGNACJA CHORYCH PO UDARZE (NIEDOKRWIENNYM LUB KRWOTOCZNYM) MÓZGU PROWADZONA PRZEZ PIELĘGNIARKĘ
1 FAZA - zapobieganie niepożądanym następstwom tj. zapalenie płuc, przykurcze, odparzenia, odleżyny, złe samopoczucie psychiczne (adaptacja choroby).
W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA:
Kontrola parametrów (RR, AS, temperatura + oddech),
Ocena glikemii,
Zapobieganie obrzękowi mózgu (<30`, odwadnianie organizmu, leki osmotycznie czynne + leki moczopędne).
Ocena gospodarki wodno - elektrolitowej (elektrolity + bilans płynów),
UDAR NIEDOKRWIENNY - zawadnianie,
UDAR KRWOTOCZNY - odwadnianie organizmu (furosemid + manitol),
Ocena stanu świadomości (Glasgow, ITC, KM MOC, NIHSS)
SKALA GLASGOW - OCENA PRZYTOMNOŚCI (kontakt słowny, reakcja na bodziec, otwieranie oczu, 3 - 15pkt,
13 - 15 pkt. - łagodne
9 -12 pkt. - umiarkowane,
6 - 8 pkt. - nieprzytomny,
5 pkt. - odkorowanie,
4 pkt. - odmużdżenie,
3 pkt. - śmierć mózgu.
ITC - SKALA OCZENY NIEDOMOGI PNIA MÓGU (zaburzenia przytomności, motoryka ogólna, tętno, ciśnienie krwi, oddychanie, temperatura, motoryka gałek ocznych, motoryka źrenic (zachodzące słońce - źrenice skierowane w dół) 0 - 63 pkt.
KM MOC - KLINICZNE MOTODY OCENY MOTORYKI OGÓLNEJ CIAŁA (sprawność ruchowa - przedramię, ręka, kończyna dolna, sterowanie osią ciała) 0 -16 pkt.
NIHSS - SKALA NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA (świadomość, pytanie o miesiąc oraz wiek, spełnianie poleceń, ruchy gałek ocznych, pole widzenia, niedowład nerwu twarzowego [VII], siła mięśniowa, ataksja, mowa, dyzartria, reakcja na bodźce zewnętrzne) 0 - 29 pkt.
ADL - SKALA PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO
CHORY UNIERUCHOMIONY - UDAR DOKONANY. CZYNNOŚCI PIELĘGNACYJNE WZGLENDEM PACJENTA.
PROFILAKTYKA PRZECIWODLEŻYNOWA
ocena stopnia ryzyka wystąpienia odleżyn - np. skala Norton,
zapobieganie powstaniu zmian skórnych poprzez częstą zmiane pozycji ułożeniowej pacjenta (2-3h),
ułożenie pacjenta na materacu przeciwodleżynowym,
stosowanie udogodnień,
zmiana bielizny pościelowej raz dziennie lub/i w razie potrzeby (naciąganie prześcieradła),
utrzymanie czystosci skóry w szczególności okolocy krocza,
poprawa stanu ogólnego - pełnowartościowa dieta (odparzenia !!!)
nawilżanie miejsc w których skóra przylega do siebie, zabespieczenie ich przed wystąpieniem odparzenia np. oliwka, zasypka, gaza,
obserwacja i dokumentacja powstających zmian na skórze,
pielęgnacja zmian skórnych: okłady, zasypki, kąpiele, natłuszczanie,
stosowanie opatrunków np. baktigrast,
udział w farmakoterapii
odpowiednie dostosowanie środków pielegnacyjnych do stanu skóry,
ZANIKI MIĘŚNIOWE / PRZYKURCZ
ocena siły mieśnowej,
ocena stopnia deficytów,
odpowiednie ułożenie pacjenta w łózku - zapewniające wygodę,
z zastosowaniem udogodnień, mateaca przeciwodleżynowego,
ćwiczenia bierne i czynne z pacjentem,
motywowanie macjenta do zmiany pozycji i ruchu,
częsta zmiana pozycji ułożeniowej pacjenta (2-3h),
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
prowadzenie dokładnej obserwacji pacjenta,
oznaczanie podstawowych parametrów płuc,
stałe monitoraowanie parametrój m.in tętno i ciśnienie,
w przypadku duszności odpowiednie ułożenie pacjenta,
usówanie zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych,
nawilżanie powietrza,
pielegnacja rurki intubacyjnej i treachostomi,
pobieranie materiałów do zleconych badań np. wydzielina z nosa,
prowadzenie gimnastyki oddechowej,
nauczenia pacjenta sposobu skutecznego odksztuszania wydzieliny,
oklepywanie i wstrzasanie klatki piersiowej (wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, tętniak - ZABRONIONE !!!)
odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego,
podanie na zlecenie lekarza środków ułatwiających odkrztuszenie zalegającej wydzieliny w opdowiednich godzinach - tj do godziny 17.00,
częsta zmiana pozycji,
wczesne uruchomienie pacjenta.
PIELĘGNACJA UKŁADU MOCZOWEGO
rozpoznanie charakteru zaburzeń układu,
wykonywanie zabiegów poprawiających perystaltyke jelit np. masaż brzucha,
pomoc farmaceutyczna tj. wlewka doodbytnicza, czopek glicerynowy,
podawanie pokarmów stymulujących perystaltykę jelit,
odpowiednie nawodnienie pacjenta,
eliminacja dyskomfortu,
zabespieczenie pacjenta pampersem,
zacewnikowanie pęcherza moczowego,
zachowanie higieny okolicy krocza/ cewki moczowej,
zmiana bielizny osobistej w przypadku zabrudzenia,
okazanie zrozumienia choremu,
zacewnikowanie pęcherza moczowego,
stosowanie bodzców dzwiękowych, chemicznych,
zapewnienie intymności,
prowadzenie bilansu płynów,
- PĘCHERZ NEUROGENNY tzw. ODHAMOWANY- utrata zdolności wypływu moczu pomimo zachowania świadomości i czucia parcia na mocz, uszkodzenie ośrodka kory mózgowej odpowiedzialnej za pracę pęcherza hamującą łuk odruchowy.
ZAPALENIE ŻYŁ
częsta zmiana pozycji ułożeniowej pacjenta (2-3h),
gimnastyka czynna i berna kończyn dolnych,
stosowanie masażu kończyn,
stosowanie pomocy medycznych w postaci pończoch uciskowych
(zamiennie można stosować bandażowanie kończyn z wolnymi palcami),
odpowiednie nawodnienie pacjenta,
elewacja kończyn nad poziom serca,
ZACHŁYŚNIĘCIA
ocena stopnia deficytu,
ocena stopnia odżywienia/ nawodnienia,
kontrolowanie masy ciała raz w tygodniu,
oznaczenie wskaźnika BMI,
karmienie chorego bądz pomoc w sporzywaniu posiłku,
dostosowanie konsystencji/ rodzaju posiłku do stanu pacjenta,
zapewnienie pełnowartościowych posiłków,
odpowiednie nawodnienie,
dostosowanie posiłku do zapotrzebowania energetycznego,
przyjęcie odpowiedniej pozycji do sporzywania posiłków,
zachęcanie pacjenta do sporzywania posiłków,
załozenie sondy do żołądka (dysfagia/ brak świadomości itd),
karmienie pacjenta przez zgłębnik zgodnie z panującymi standardami,
obwodowe nawadnianie pacjenta,
wykonanie toalety jamy ustnej po zakończeniu posiłku,
ĆWICZENIA II / TEMAT II
GUZY MÓZGU
GUZY MÓZGU - powstaje w wyniku procesu nowotworowego o charakterze rozrostowo - uciskowym lub naciekającym.
CHARAKTERYSTYKA: biologiczne złośliwe, migracja w obrębie mózgowia, samodzielne unaczynienie (samodzielne zaopatrzenie w krew dzięki angiogenzie), bez przerzutów odległych.
NOWOTWÓR - choroba o podłożu genetycznym, związana z zaburzeniami struktury DNA,
w większości przypadków tzw. MONOKLONALNE (wywodzące się z jednej komórki).
ZMIANY ŁAGODNE: mięsak, tłuszczak, gruczolak, naczyniak, włókniak
ZMIANY ZŁOŚLIWE: rak, Chłonia, czerniak,
I / II' - niski stopień złośliwości,
III / IV' - wysoki stopień złośliwości,
RODZAJE GÓZÓW MOZGU:
PIEWOTNE (punktem wyjścia są komórki tkanki mózgowej, z nich powstaje zmiana nowotworowa)
WTORNE - przerzuty pochodzące np. z płuc, sutka, czerniaka, nerki, jelita grubego.
OBJAWY NOWOTWORÓW MÓZGU: bóle głowy (50-80%), spowolnienie psychoruchowe, napady padaczkowe, nudności, wymioty.
OGNISKOWE: zaburzenia czucia, zaburzenia mowy, zaburzenia wzroku / słuchu, zaburzenia równowagi, niedowład, uszkodzenie nerwów czaskowych.
LOKALIZACJA KLINICZNA:
NADNAMIOTOWE (półkule mózgu)
PŁAT CZOŁOWY: padaczka, napady ruchowe częściowe proste lub zwrotne, afazja ruchowa (boczna część płata), zaburzenia chodu (powleczenie + niezborność), zaburzenia osobowości (wesołkowatość/ brak krytycyzmu), brak zainteresowania otoczeniem, objawy otępienia, niedowład połowiczy (przeciwna strona/ różne nasilenie), brak kontroli /zaburzenia pracy zwieraczy,
PŁAT CIEMIENIOWY: zaburzenia pola widzenia, przeciwległe zaburzenie czucia, agnozja (zaburzenie odbioru bodźców), agrafia, akalkulia, agnozja czuciowa, apraksja (ruchy celowe).
- półkula niedominująca - nieumiejętność rozpoznawania przedmiotów/ otoczenia, zaburzenia orientacji przestrzennej,
- półkula dominująca - agnozja palców, zaburzenia schematu ciała,
PŁAT SKRONIOWY: zaburzenia pola widzenia, upośledzenie mowy, pobudzenie, lęk, depresja, napady padaczkowe częściowe, głuchota korowa (uszkodzenie obustronne), niedowład połowiczy.
PŁAT POTYLICZNY: zaburzenia pola widzenia, ślepota korowa, agnozja wzrokowa, zaburzenia orientacji, napady padaczkowe z aurą (kilka minut przed napadem)
PODWZGÓRZA I PRZYSADKI: zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność przysadki PROLAKTYNA - mlekotok/ brak miesiączki, HORMON WZROSTU - akromegalia lub gigantyzm, ADRENOKORTYKOTROPOWY - choroba Cushinga, zespół Nelsona,
niedoczynność przysadki: hipogonadyzm lub karłowatość)
OKRESY ROZWOJU GUZA POŁKÓL :
PODRAŻNIENIOWY: brak objawów ubytkowych mózgu, częściowe napady padaczkowe, zmiany zachowania, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia emocjonalne,
DEFICYT NEUROLOGICZNY: zaburzenia pola widzenia/ koordynacji ruchowej, mimika twarzy - tzw. „twarz guzowata”, niedowład połowiczy.
MASKA UDAROWA - podejrzewanie udaru mózgu, gdzie okazuję się, że incydent naczyniowy jest spowodowany narastaniem deficytu neurologicznego spowodowanego procesem rozrostowym (przerzuty nowotworów złośliwych do mózgu).
MASKA ZAPALNA - występuje gorączka, zaburzenia świadomości, wzmożone ciśnienie oraz deficyt neurologiczny (STEROIDY - glejaki wielopostaciowe), w diagnostyce PMR o cechach zapalnych.
CIASNOTY WEWNĄTRZCZASZKOWEJ (guzy wolno rosnące np. oponiaki), występujące objawy: obrzęk mózgu, zaburzenia krążenia mózgowego, wgłobienie (pod sierp mózgu, podnamiotowo, do otworu potylicznego większego).
PODNAMIOTOWE
KĄTA MOSTKOWO - MÓŻDZKOWEGO: upośledzenie odruchu rogówkowego, parastezje słuchowe, głuchota, parastezje i ból twarzy typu neuralgii n. twarzowego (III)
MÓŻDŻKU: oczopląs, wodogłowie, zaburzenia równowagi, ataksja, drżenie zamiarowe, dysartria.
PNIA MÓZGU: zaburzenia chodu, zaburzenia mowy, zaburzenia gałkoruchowe, uszkodzenie nerwów twarzowych (VII, VI, IX, V), wymioty, zaburzenia osobowości, zaburzenia połykania
UKŁADU KOMOROWEGO (zaburzenie odpływu PMR) wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego [bóle / zawroty głowy + wymioty to tzw. zespół BRUSA, napady drgawkowe, zaburzenia chodzenia],
ROZPOZNAWANIE GUZÓW MÓZGU: wywiad, TK, MRI, badanie neurologiczne, Rtg, angiografia, ocena pola widzenia, scyntygrafia mózgowa, PET (pozytonowa tomografia emisyjna), biopsja stereotaktyczna.
LECZENIE:
WSTĘPNE: KORTYKOSTEROIDY: 16mg/24h, leki histaminowe, leki pompy protonowej, leki przeciwdrgawkowe, odwadnianie w obrzęku.
CHIRURGICZNE: RADYKALNE (klasyczna, radiochirurgia np. nóż GAMMA, neuroendoskopowa - przez przestrzenie płytkowo - komorowe)
NIERADYKALNE (diagnostyczne lub paliatywne): złagodzenie objawów w celu wdrożenia leczenia chemioterapii bądź radioterapii, zmniejszenie masy guza, poprawa ukrwienia guza.
1