Podstawy NDT Bobath

„Nie uczymy ruchów, ale czynimy, aby były możliwe” (K. B. Bobath 1981 r.).

• Pierwotne założenia stworzonej przez Bobathów metody uwzględniały:

• normalizację napięcia mięśniowego (obniżanie napięcia wzmożonego i podwyższanie obniżonego),

• hamowanie nieprawidłowych odruchów i ruchów,

• wyzwalanie ruchów i kontrolowanie ich przebiegu wspomaganiami z punktów kluczowych (punktów kontroli ruchu),

• utrzymywanie pełnej ruchomości w stawach,

• wyrabianie kontroli postawy i ruchów (najbardziej jak to jest możliwe zbliżonych do prawidłowych i dopiero w tej formie ich automatyzacji),

• wykorzystywanie zdobytych umiejętności ruchowych w codziennych czynnościach.

W metodzie NDT-Bobath działania usprawniające powinny być:

S - specyficzne (specyfic), czyli nastawione na główny problem i współistniejącezaburzenia,

M - mierzalne (measurable), wyniki usprawniania powinny być wymiernie ocenione,

A - akceptowane (acceptable) zarówno przez pacjenta, jak i terapeutę,

R - realistyczne (realistic), czyli możliwe do osiągnięcia,

T - terminowe, czyli powinien być określony czas na ich wykonanie (time bound).

W podejściu NDT-Bobath uwzględnia się, że plastyczność mózgu, mimo że jest najintensywniejsza w okresie jego rozwoju, występuje w ciągu całego życia (okresowo z większą i mniejszą dynamiką). Zjawisko to jest podstawą założeń i tłumaczy skuteczność terapii w metodzie NDT-Bobath.

Zapoczątkowanie (wyzwalanie), wspomaganie przebiegu i prowadzenie ruchu odbywa się rękoma terapeuty z tak zwanych „punktów kluczowych”. Tymi głównymi punktami, zwanymi również punktami kontroli ruchu, są: głowa, obręcz barkowa i obręcz miedniczna. Rozpoczynane i kontrolowane w ten sposób ruchy mogą być jakościowo zbliżone do naturalnych ruchów zdrowego dziecka.

Rozwój dziecka z dysfunkcją układu nerwowego i wynikającymi z niej zaburzeniami rozwoju ruchowego, w tym dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpdz),przebiega inaczej niż rozwój prawidłowy. Jego doświadczenia sensomotoryczne są odmienne. Wywołują one nieprawidłowe odczuwanie własnego ciała i wyzwalają nieprawidłowe ruchy.

U dzieci z takimi zaburzeniami również przekształcanie się odruchów pierwotnych jest zaburzone, a kolejne umiejętności ruchowe oparte na rozwoju reakcji prostowania i równowagi, często się nie pojawiają.

Zaburzenia w napięciu mięśni i niewłaściwe jego rozłożenie powodują powstawanie odmiennych wzorców ruchowych, typowych dla poszczególnych zaburzeń.

Pierwsze nieprawidłowe objawy dotyczą zwykle:

• rozwoju kontroli głowy i tułowia.

-nieprawidłowe ruchy rozwijają się w dystalnych częściach ciała.

• dominują wzorce zgięciowe lub wyprostne, brak jest prawidłowego współdziałania poszczególnych grup mięśni,

• rozwój ruchów rotacyjnych nie następuje lub jest znacznie upośledzony.

Zgodnie z potrzebami rozwojowymi fizjoterapeuta ćwiczy całe ciało dziecka, a nie porusza wybranymi kończynami. Dzięki temu dostarcza odpowiednich doznań czuciowych i ruchowych.

Każdy ruch jest odpowiednio przygotowywany i połączony z przemieszczaniem ciężaru ciała i środka ciężkości.

Rodzaj, tempo i rytm ćwiczeń dobiera się indywidualnie. Ćwiczenia powinny zwiększać motywację

i własną aktywność dziecka, a fizjoterapeuta

Usprawnianie według koncepcji NDT-Bobath jest szczególnie przydatne w leczeniu niemowląt i dzieci, ponieważ może być łatwo włączone w ich biologiczny rytm dnia. Prawidłowo wykonywane zabiegi

pielęgnacyjne, karmienie, noszenie dziecka czy zabawa z nim są odpowiednimi momentami do

utrwalania i kontynuacji ruchów ćwiczonych przez fizjoterapeutę i zadań przekazywanych

przez pozostałych członków zespołu rehabilitacyjnego.

Prawidłowe napięcie mięśniowe jest niezbędnym elementem dla prawidłowej postawy oraz ruchu. Powinno być na tyle wysokie, aby przeciwdziałać sile grawitacji, a równocześnie na tyle niskie, aby pozwolić na płynny, selektywny ruch lub wyizolowaną aktywność.

Nieprawidłowe napięcie mięśniowe zaburza rozwój prawidłowego schematu ciała.

• Wpływ na napięcie mięśniowe mają także:

§ grawitacja,

§ pozycja wyjściowa pacjenta i terapeuty względem pacjenta,

§ płaszczyzna podparcia,

§ ustawienie punktów kluczowych względem siebie,

§ szybkość, z jaką wykonywana jest aktywność,

§ motywacja,

§ ból,

§ strach,

§ otoczenie, np. temperatura, hałas światło, itd.,

§ akceptowanie przez pacjenta stawianego przed nim zadania,

§ znajomość przez pacjenta realizowanego zadania.

Podstawowym warunkiem prawidłowej kontroli postawy i kontroli ruchu jest zachowanie liniowości, zwanej w języku angielskim alignment. Alignment jest to aktywne ustawienie poszczególnych segmentów ciała w osi w stosunku do płaszczyzny podparcia i działającej siły grawitacji, a także poszczególnych jego części względem siebie, adekwatnie do wykonywanego zadania, z wykorzystaniem prawidłowych synergii i sekwencji ruchu (Shumway - Cook & Horak, 1992 r.).

W usprawnianiu stosuje się specyficzne techniki ułatwiające wyzwalanie i kierowanie ruchami, czyli wspomagania. Bezpośrednie wspomaganie pozwala na kontrolowanie przebiegu ruchu i wyhamowywanie tych składowych ruchu, które są niewłaściwe w wykonaniu efektywnego ruchu, i które powtarzane przyczyniają się do powstawania wtórnych deformacji, powiększających niesprawność i powodujących problemy ortopedyczne.

• Obserwacji spontanicznej aktywności dziecka dokonuje się zasadniczo w 8 pozycjach :

• l - pronacyjnej

• 2 - bocznej

• 3 - supinacyjnej

• 4 - podciągania do siadu

• 5 - siedzącej

• 6 - stojącej

• 7 - podporu obronnego

• 8 - zawieszenia horyzontalnego

Podstawy usprawniania neurorozwojowego

Zasady terapii dzieci według koncepcji NDT -Bobath

Usprawnianie dzieci według metody NDT-Bobath jest terapią funkcjonalną i koncentruje się na:

• budowaniu liniowości,

• rozwoju aktywności wraz z poprawą jakości oraz koordynacji prezentowanych wzorców ruchu,

• automatyzowaniu prawidłowych mechanizmów posturalnych,

• utrzymaniu dynamicznej kontroli postawy podczas zajęć funkcjonalnych z nauką ruchów: wyprostu, zgięcia, zgięcia bocznego i rotacji w tułowiu (rozwinięcie i utrzymanie ww. aktywności jest najlepszym zabezpieczenie przed deformacjami),

Zasady usprawniania

• Już Sherrington w swoich eksperymentach na zwierzętach dowiódł, że zmiana pozycji ciała może wywołać zmianę odpowiedzi odruchowej u odmóżdżonych zwierząt. Jego słynne powiedzenie: że "postawa podąża za ruchem jak cień" stało się ilustracją interakcji pomiędzy składową posturalną i motoryczną każdego wzorca funkcjonalnego . Każda pozycja stanowi dynamicznie zmieniający się układ posturalny, właściwie dostosowany do określonego ruchu, podporządkowany centralnym mechanizmom sterowania. Nawet tzw. pozycja stabilna nigdy nie oznacza ufiksowanego, w sensie statycznym, ułożenia ciała

• Bobathowie zauważyli ponadto, że zmiana wzorca posturalnego (posturalnej składowej wzorca) powoduje zmiany zarówno w zakresie wielkości, jak też rozkładu napięcia posturalnego i odwrotnie - zmiana napięcia posturalnego wyzwala gatunkowo nowy wzorzec posturalny, stwarzając nowe możliwości motoryczne . Założyli więc, że poprzez zmianę wzajemnego ustawienia poszczególnych części ciała można osiągnąć:

- zmianę nieprawidłowej aktywności odruchowej,

- zmianę wielkości i rozkładu napięcia posturalnego,

- modyfikację wzorca posturalnego, dając inne możliwości ruchowe.

Zmienność, w wyniku której powstają różne warianty wzorców ruchowych jest podstawą zdobywania nowych doświadczeń zmysłowo­-ruchowych w procesie edukacji sensomotorycznej w prawidłowym przebiegu rozwoju psychomotorycznego. Spostrzeżenie to stało się fundamentalną zasadą opracowanej przez Bobathów metody postępowania usprawniającego, w której podstawową techniką stała się zmiana wzajemnego ułożenia poszczególnych części ciała, znana w polskim piśmiennictwie jako manipulacja punktami kluczowymi

Punktami kluczowymi określa się tu części ciała odpowiedzialne za układ posturalny, który jest podstawą przebiegu rozwoju i kontroli określonego wzorca ruchowego. Są nimi głównie:

GŁOWA

SZYJA

TUŁÓW

OBRĘCZ BARKOWA I KOŃCZYNY GÓRNE

OBRĘCZ BIODROWA I KOŃCZYNY DOLNE

Aktywizując pacjenta i korzystając z punktów kluczowych proksymalnych można uzyskać znaczną poprawę w częściach dystalnych i odwrotnie, zarówno w zmianie napięcia mięśniowego, wzorców ruchu, liniowości, jak i kontroli postawy.

Zasada „hands off” i „hands on”

• „Hands on” oznacza utrzymanie przez terapeutę rąk na punktach kluczowych pacjenta tak długo, jak to jest konieczne.

• Zasada „hands off” to jak najrzadszy kontakt rąk terapeuty z ciałem pacjenta, aby umożliwić mu przejęcie kontroli nad swoim ciałem i swoimi ruchami.

• Dłonie terapeuty, ułożone na wybranych punktach kluczowych, pomagają dziecku przede wszystkim zbudować i utrzymać liniowość.

Terapeuta za pomocą swoich dłoni wspomaga wykonanie zadania przez pacjenta:

• Wspomaganie - jest to aktywny proces sensomotorycznego uczenia; interaktywny proces pomiędzy pacjentem a fizjoterapeutą, pozwalający pacjentowi osiągnąć jakąś funkcję lub pomagający mu ją wykonać (IBITA, 1996 r.).

• Prawidłowo prowadzone przez terapeutę wspomaganie pozwoli pacjentowi być aktywnym w płynnym i ciągłym ruchu (Hoppenfeld & Zeide, 1994 r.), skoordynowanym i adekwatnym do sytuacji lub realizowanego zadania.

Wspomagania prowadzi się zawsze w trzech płaszczyznach, w których zachodzi ruch. Pracujemy w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej i w poprzecznej.

Wspomaganie za głowę

Terapeuta obejmuje swoimi otwartymi dłońmi potylicę i żuchwę dziecka. Obracając ją powoli w przestrzeni, w odpowiednim kierunku, wyczekuje na odpowiedź i podążanie reszty ciała za ruchem głowy. (Wspomagania za głowę są technicznie trudne do wykonania, wymagają doświadczenia, a niewłaściwe ich wykonanie może być niebezpieczne dla pacjenta.)

Wspomaganie za obręcz barkową

Po objęciu otwartymi dłońmi barków dziecka terapeuta przemieszcza je w zamierzonym kierunku i oczekuje na czynny ruch głowy i dostosowanie się tułowia i kończyn do ruchu barków.

Wspomaganie za obręcz miedniczną

Otwartymi dłońmi obejmuje się miednicę (talerze kości biodrowych) lub kończyny dolne dziecka i przemieszcza je w zamierzonym kierunku, oczekując na czynny ruch i dostosowanie się ułożenia głowy i górnych części ciała do położenia bioder.

Terapeuta swoimi rękami stale dostosowuje układ posturalny do wzorca ruchowego - kontroluje więc jego przebieg- poprzez manipulację (poruszanie) punktami kluczowymi. Daje to przede wszystkim dziecku możliwość poruszania się w zakresie, kierunku czy tempie przedtem nieosiągalnym, a więc w obszarze "nierozpoznanym sensorycznie". Ręce terapeuty muszą jednak rozwinąć w sobie "świadomość" przebiegu ruchu. Instruktorzy NDT nazywają ją "okiem wewnętrznym”

W praktyce terapeutycznej obowiązuje zasada: im mniej punktów kluczowych potrzeba do uzyskania właściwej kontroli posturalnej, tym aktywniej dziecko kontroluje swój ruch, a rezultaty takiej edukacji sensomotorycznej są zdecydowanie lepsze. Z reguły najpierw wykorzystuje się "dużą" kontrolę ruchu, stosując stopniową jej redukcję aż do momentu, gdy dziecko w całości przejmie prawidłową kontrolę posturalną nad określonym wzorcem ruchowym

Pracując z dzieckiem terapeuta nieustannie zwraca uwagę na:

• prawidłową płaszczyznę podparcia (BOS - base of support),

• Położenie środka ciężkości (COM - center of mass),

• odpowiednie przenoszenie (weight shift)

• utrzymywanie ciężaru ciała (weight bearing),

• właściwe ustawienie poszczególnych części ciała względem głównej osi,czyli liniowość (alignement)

• wykonywanie ruchu w pełnym zakresie (zakres ruchu:ROM - range of motion).

Podstawowym zadaniem usprawniania neurorozwojowego jest wykształcenie prawidłowego mechanizmu odruchu postawy, umożliwiającego rozwój, a następnie przystosowanie prawidłowych wzorców posturalnych i motorycznych do celów funkcjonalnych życia codziennego. Z tego też względu konieczne jest dostarczanie dziecku możliwie jak największej liczby różnorodnych wzorców motorycznych wraz z adekwatnym układem posturalnym (pociąga to za sobą "normalizację" napięcia posturalnego). Tylko wielość wzorców ruchowych gwarantuje prawidłowy proces edukacji sensomotorycznej.

Techniki stymulacji czuciowej i proprioceptywnej stosowane w terapii NDT -Bobath

Tapping

Pressure Tapping

Zawsze występuje z trakcją, przenoszeniem ciężaru ciała i dociskiem z punktów kluczowych proksymalnych w kierunku środka ciała, w celu aktywizowania mięśni agonistów i antagonistów.

To bardzo silna stymulacja sensomotoryczna, podnosząca napięcie mięśniowe w częściach proksymalnych ciała, w celu utrzymania aktywnej kontroli postawy.

Stosuje się zawsze po stronie odciążanej.Technikę tę stosuje się dla pacjentów hipotonicznych, z atetozą i ataksją.

Uwaga! Należy być bardzo ostrożnym w przypadku pacjentów ze spastycznością, gdyż może wzmóc spastyczność.

Inhibitory Tapping

Zapoczątkowuje prawidłowe wzorce postawy i ruchu. Występuje w połączeniu z trakcją i pressure.

Pozwala pacjentowi na świadome kontrolowanie własnej aktywności. Odpowiednia pozycja terapeuty względem pozycji wyjściowej pacjenta jest już początkiem Inhibitory Tapping.

Technika stosowana we wszystkich typach MPDz.

Sweep Tapping

• Stosujemy po Inhibitory Tapping.

• Jest to bardzo silna stymulacja czuciowa, prowadzona wzdłuż przebiegu włókien mięśniowych i zgodnie z kierunkiem prowadzonego ruchu.

• Podnosi napięcie mięśniowe pacjenta w sytuacji, gdy pacjent traci je podczas wykonywanej aktywności.

• Bardzo ważna technika aktywnej kontroli ruchu i postawy w przypadku, gdy pacjent nie wie, jak zainicjować ruch lub zaktywizować synergie mięśniowe w celu realizacji zadania.

Sweep Tapping

Bodziec wchodzący musi być zawsze zgodny z kierunkiem ruchu.Stosuje się przede wszystkim dla pacjentów hipotonicznych. Należy stosować uważnie, aby nie wzmagać spastyczności lub nie doprowadzić do sztywności.

Alternate Tapping

Rozwija u pacjenta naprzemienną pracę. Jest kontynuacją Pressure Tapping.

Stosowany tylko wtedy, gdy pacjent jest w stanie kontrolować postawę swojego ciała i w celu nauczenia go aktywizacji mięśni. Równoważy pracę agonistów i antagonistów. U pacjentów ze spastycznością pozwala na rozwijanie reakcji równoważnych. Przygotowuje do Placing.

Alternate Tapping

Technika stosowana dla pacjentów z każdą formą MPDz.

Push - Pull

Technika ta podnosi napięcie w stawach proksymalnych. Stosowana dla pacjentów z hipotonią, atetozą, ataksją. Uwaga! Należy stosować delikatnie w przypadku występowania spastyczności obwodowej. Techniki tej nigdy nie stosuje się przy ograniczeniach ruchu w stawach proksymalnych.

Placing

Pozwala na utrzymanie liniowości w poszczególnych segmentach ciała, adekwatnie do płaszczyzny podparcia czy realizowanego zadania. Pozwala na zwiększanie zakresu ruchu, wykorzystywanego następnie w motoryce dowolnej. Pozwala pacjentowi na własną kontrolę ruchu w każdym jego zakresie.

Placing

Uczy pacjenta lokalizacji jego poszczególnych części ciała oraz ich położenia w przestrzeni. Buduje schemat ciała.Stosowany dla wszystkich postaci MPDz.

Rotacja

Wpływa na regulację napięcia mięśniowego. Zwiększa swobodę i zakres wykonywanego ruchu. Stosowana dla wszystkich postaci MPDz

Trakcja

Zawsze występuje z elongacją i przenoszeniem ciężaru ciała. Wpływa na normalizację napięcia mięśniowego. Stosowana dla wszystkich postaci MPD.

Pressure

Jest bodźcem zewnętrznym, wprowadzanym przez terapeutę w ciało pacjenta przez stawy. Umożliwia w ten sposób pacjentowi bardzo dokładne odczucie aktywnej pozycji wyjściowej, w celu realizacji zaplanowanego wzorca ruchowego. Informuje o przyjęciu prawidłowego wzorca postawy oraz liniowości w stosunku do płaszczyzny podparcia i realizowanego zadania. Stosowany dla wszystkich postaci MPDz.

Weight Bearing - Utrzymanie ciężaru ciała

Utrzymanie środka ciężkości ciała w obrębie płaszczyzny podparcia przed wykonaniem ruchu, w trakcie i po. Utrzymanie ciężaru ciała na stronie obciążonej - wydłużonej. Stosowany dla wszystkich postaci MPDz.

Weight Shift - Przenoszenie ciężaru ciała

Transfer środka ciężkości w trakcie realizacji funkcji i w zmieniających się warunkach środowiskowych oraz przy działającej sile grawitacji, z dostosowaniem wielkości płaszczyzny podparcia.

Ruch prowadzony we wszystkich płaszczyznach, zgodnie z siłą grawitacji i przeciwko niej.

Stosowany dla wszystkich postaci MPDz

---