ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII

Antybiotykoterapia celowana - leczenie zgodnie z antybiogramem (konieczne badanie mikrobiologiczne w celu określania czynnika etiologicznego i jego lekowrażliwości)

Antybiotykoterapia empiryczna - według wskazań, z uwzględnieniem informacji dotyczących stanu epidemiologicznego szpitala:

• udziału szczepów w zakażeniach pacjentów hospitalizowanych w danym oddziale/ szpitalu

• profilu lekowrażliwości izolowanych szczepów i częstości występowania tzw. "alert patogenów"

Terapia sekwencyjna - rozpoczęcie leczenia antybiotykiem podawanym pozajelitowo, kontynuacja - antybiotykiem podawanym doustnie.

WYBRANE GRUPY ANTYBIOTYKÓW I CHEMIOTERAPETYKÓW

GRUPA: BETA-LAKTAMY

• efekt bakteriobójczy zależny od czasu działania

• nieaktywne wobec MRS i drobnoustrojów pozbawionych ściany komórkowej (Mycoplasma sp., Chlamydia sp.)

PODGRUPA: PENICYLINY

Penicyliny o wąskim spektrum: penicylina benzylowa

V-cylina

spektrum: Neisseria sp., tlenowe i beztlenowe ziarenkowce i laseczki, Actinomyces sp., krętki (Treponema sp., Borrela sp., Leptospira)

Penicyliny przeciwgronkowcowe: metycylina, nafcylina

izoksazolylowe: kloksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina

spektrum: gronkowce, paciorkowce

Penicyliny o szerokim spektrum:

aminopochodne ampicylina i jej estry, amoksycylina

karboksypochodne karbenicylina, tykarcylina

amidynopochodne mecylinam

ureido i piperazynowo pochodne mezlocylina, azlocylina, piperacylina

spektrum: paciorkowce w tym Enterococcus sp., gronkowce (szczepy nie wytwarzające beta-laktamaz), Neisseria sp., Haemophilus sp., Enterobacteriaceae, Listeria sp. (ampicylina), Pseudomonas sp. (piperacylina), beztlenowce

Penicyliny z inhibitorami:

(1) amoksycylina + kwas klawulanowy (2) ampicylina + sulbaktam

(3) tikarcylina + kwas klawulanowy (4) piperacylina + tazobaktam

spektrum: takie jak antybiotyku macierzystego, rozszerzone o szczepy wytwarzające beta-laktamazy

PODGRUPA: CEFALOSPORYNY

• brak aktywności wobec Enterococcus sp., Listeria sp., Legionella sp., pałeczek ESBL (+)

Cefalosporyny I generacji: cefazolina, cefradyna

spektrum: Streptococcus sp., Staphylococcus sp., E.coli, K.pneumoniae, P. mirabilis

Cefalosporyny II generacji: cefamandol, cefuroksym

spektrum: jw. + Haemophilus sp., Enterobacter sp., beztlenowe ziarenkowce i pałeczki (cefotetan, cefoksytyna)

Cefalosporyny III generacji: ceftriakson, ceftazydym

cefotaksym, cefoperazon

spektrum: jw. + wszystkie Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp.(cefsulodyna, ceftazydym, cefoperazon), Acinetobacter sp.

Cefalosporyny IV generacji: cefepim, cefpirom

spektrum: jw. + pałeczki Enterobacter wytwarzające chromosomalne cefalosporynazy

PODGRUPA: MONOBAKTAMY aztreonam

spektrum: tlenowe, Gram-ujemne ziarenkowce i pałeczki z wyjątkiem pałeczek ESBL (+) oraz Acinetobacter sp. i Alcaligenes sp.,

PODGRUPA: KARBAPENEMY imipenem, meropenem

• obecność efektu poantybiotykowego (PAE)

• brak aktywności wobec Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Corynebacterium jeikeium, Enterococcus faecium

spektrum: pozostałe tlenowe i beztlenowe ziarenkowce oraz pałeczki

GRUPA: AMINOGLIKOZYDY

• aktywność bakteriobójcza zależna od stężenia antybiotyku

• obecność efektu poantybiotykowego (PAE)

• synergizm z penicylinami

• brak aktywności wobec bakterii beztlenowych, Haemophilus sp.,. szczepów HLAR

• brak przenikania do OUN, oto- i nefrotoksyczność

pochodne streptydyny: streptomycyna

pochodne 2-dezoksystreptaminy: gentamycyna, tobramycyna, netylmycyna, amikacyna

spektrum: Gram-ujemne pałeczki w tym P. aeruginosa (tobramycyna), gronkowce (gentamycyna, netylmycyna), prątki (streptomycyna)

GRUPA: TETRACYKLINY tetracyklina, doksycyklina

• aktywność bakteriostatyczna

• brak aktywności wobec Pseudomonas aeruginosa

• brak przenikania do OUN, hepatotoksyczność

• nie stosować poniżej 8 roku życia

spektrum: lek z wyboru w zakażeniach Mycoplasma sp., Chlamydia sp., Rickettsia sp., Gram (-)

i Gram (+) pałeczki i ziarenkowce, krętki

GRUPA: GLIKOPEPTYDY wankomycyna, teikoplanina

• aktywność bakteriobójcza

• synergizm z aminoglikozydami

• słaba penetracja do tkanek i narządów, neurotoksyczność

• spektrum: Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Clostridium difficile, Corynebacterium jeikeium

GRUPA: MAKROLIDY

• aktywność bakteriostatyczna

• obecność efektu poantybiotykowego (PAE)

• wysokie stężenia wewnątrzkomórkowe (nowe makrolidy)

• brak aktywności wobec Enterococcus sp., pałeczek Enterobacteriaceae i niefermentujących

• brak przenikania do OUN, hepatotoksyczność

stara generacja erytromycyna

nowa generacja roksytromycyna, klarytromycyna,

azytromycyna, spiramycyna

spektrum: Legionella sp., Chlamydia sp., Mycoplasma sp., tlenowe i beztlenowe ziarenkowce i laseczki, Actinomyces sp., krętki

GRUPA: LINKOZAMIDY linkomycyna, klindamycyna

• aktywność bakteriostatyczna

• dobra penetracja do tkanek w tym do kości, brak przenikania do OUN

spektrum: tlenowe i beztlenowe ziarenkowce ( z wyjątkiem Enterococcus sp.), beztlenowe laseczki (z wyjątkiem Clostridium difficile) i pałeczki (wysoki odsetek szczepów opornych wśród Bacteroides sp.)

GRUPA: STREPTOGRAMINY chinupristyna/dalfopristyna

• aktywność bakteriostatyczna

• efekt PAE wobec bakterii Gram-dodatnich

• dobra penetracja do tkanek w tym do kości, brak przenikania do OUN

spektrum: MRSA, S. aureus MLS _B , Enterococcus sp., S. pneumoniae, L. monocytogenes, N. gonorrhoeae

GRUPA: CHINOLONY

• efekt bakteriobójczy zależny od stężenia leku

• obecność efektu poantybiotykowego (PAE)

• niska aktywność wobec bakterii beztlenowych

• dobra penetracja do narządów, tkanek i komórek; zmienna do OUN

• zaburzenia wzrostu chrząstki stawowej

• nie stosować poniżej 16 roku życia (z wyjątkiem leczenia zakażeń w przebiegu zwłóknienia torbielowatego oraz zakażeń szczepami bakteryjnymi opornymi na inne antybiotyki)

stara generacja kwas nalidyksowy

nowa generacja cyprofloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna, norfloksacyna

spektrum: Gram-ujemne pałeczki ( słabo aktywne wobec Stenotrophomonas maltophilia,

Burkholderia cepacia) ziarenkowce (niska aktywność wobec Streptococcus pneumoniae, Enterococcus sp.), Legionella sp., Mycoplasma sp., Chlamydia

GRUPA: NITROIMIDAZOLE metronidazol

• aktywność bakteriobójcza wobec beztlenowców

• dobra penetracja do tkanek i narządów w tym do OUN

spektrum: pierwotniaki, beztlenowe ziarenkowce i pałeczki z wyjątkiem

Propionibacterium sp. i Actinomyces sp., Clostridium difficile

LEKI PRZECIWGRZYBICZE

ketokonazol brak aktywności wobec Aspergillus sp.; szczepy oporne wśród Candida sp. np. C. glabrata

flukonazol nieaktywny wobec C. kruzei, C. glabrata i Aspergillus sp.

amfoterycyna B po długiej terapii możliwość wystąpienia szczepów opornych wśród C.tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. kruzei, C. guilliermondii

ANTYBIOTYKI STOSOWANE W ZAKAŻENIACH BEZTLENOWCOWYCH

metronidazol szczepy oporne wśród beztlenowych ziarenkowców

klindamycyna nieaktywna wobec C. difficile; szczepy oporne wśród Gram-ujemnych pałeczek beztlenowych

penicylina G

penicyliny o szerokim spektrum liczne szczepy oporne

penicyliny z inhibitorami

imipenem brak aktywności wobec Clostridium perfringens

tetracykliny liczne szczepy oporne

makrolidy aktywne wobec beztlenowych ziarenkowców, Fusobacterium sp.

wankomycyna aktywna wobec Clostridium difficile

ANTYBIOTYKI CHARAKTERYZUJĄCE SIĘ TZW. EFEKTEM POANTYBIOTYKOWYM

PAE polega na hamowaniu wzrostu drobnoustrojów mimo spadku stężenia leku poniżej wartości minimalnej (MIC)

• aminoglikozydy

• chinolony

• imipenem

PAE jest mierzony w jednostkach czasu np. dla aminoglikozydów wynosi 1,5-3 godzin (wydłużony w terapii skojarzonej z beta-laktamem)

SZCZEPY ZALICZANE DO PATOGENÓW ALARMOWYCH

Szczepy określane jako patogeny alarmowe charakteryzują się szczególną opornością na antybiotyki i chemioterapeutyki

Staphylococcus aureus

szczepy MRSA (metycylinooporne S. aureus)

Podstawa oporności: wytwarzanie białka wiążącego penicyliny o niskim powinowactwie do antybiotyków  -laktamowych (PBP2a);

Efekt: oporność na wszystkie antybiotyki -laktamowe tj. penicyliny, penicyliny skojarzone z inhibitorami -laktamaz, cefalosporyny, monobaktamy (oporność naturalna) i karbapenemy; MRSA są oporne także w wysokim odsetku na makrolidy, linkozamidy, tetracykliny, aminoglikozydy, fluorochinolony i rifampicynę.

Leczenie lekiem z wyboru jest wankomycyna, którą można kojarzyć z gentamycyną (uwaga! zwiększony efekt nefro- i ototoksyczny); ze względu na ryzyko pojawienia się szczepów wankomycynoopornych warto rozważyć zastosowanie innych antybiotyków (wg antybiogramu)

eliminacja nosicielstwa w przedsionkach nosa: mupirocyna (uwaga! konieczne określenie wrażliwości)

Szczepy MLS_B - krzyżowa oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy

Szczepy GISA - o zmniejszonej wrażliwości na glikopeptydy - nie należy stosować

wankomycyny w terapii

Uwagi:

1. Ponad 90% szczepów wytwarza -laktamazy

2. Oporność na gentamycynę jest jednoznaczna z opornością na wszystkie aminoglikozydy

3. Oporność na erytromycynę oznacza oporność na wszystkie makrolidy

4. W grupie koagulazo-ujemnych gronkowców występują szczepy oporne na teikoplaninę

5. Fluorochinolony i rifampicyna nie powinny byc stosowane w monoterapii

Enterococcus spp.

Oporność naturalna: cefalosporyny, niskie stężenia aminoglikozydów, kotrimoksazol; makrolidy i linkozamidy, słabo aktywne karbapenemy (nieaktywne wobec E.faecium) i fluorochinolony.

Szczepy HLAR - o oporności na wysokie stężenia aminoglikozydów

Podstawa oporności: synteza enzymów inaktywujących aminoglikozydy; zmiana miejsca docelowego działania antybiotyku (podjednostki rybosomu)

Efekt: brak możliwości zastosowania leczenia skojarzonego:

penicylina + aminoglikozyd

Leczenie - w monoterapii ampicylina lub piperacylina (przy zachowanej

wrażliwości na penicyliny; nie dla E. faecium - szczepy oporne)

- teikoplanina lub wankomycyna (w Polsce występują szczepy VRE)

Szczepy VRE - oporne na glikopeptydy

Podstawa oporności: zmiana miejsca docelowego (D-alanina w ścianie komórkowej)

Efekt: oporność na wankomycynę, rzadziej teikoplaninę

Leczenie - ampicylina lub piperacylina (przy zachowanej wrażliwości na penicyliny; szczepy

oporne wśród E. faecium)

- teikoplanina (przy zachowanej wrażliwości; w zakażeniach E. casseliflavus,

E. gallinarum)

- chinupristyna/dalfopristyna (Synercid) - brak aktywności wobec E.faecalis

- linezolid

Uwaga: wankomycyna i teikoplanina nie są polecane w zakażeniach dróg moczowych

Streptococcus pneumoniae

Szczepy Pe-R - penicylinooporne

Podstawa oporności: zmiana w białkach wiążących (PBP)

Efekt: oporność na na penicylinę lub penicylinę i cefalosporyny III generacji

Leczenie - makrolidy (erytromycyna); w ciężkich zakażeniach wankomycyna

GRAM-UJEMNE PAŁECZKI

Szczepy ESBL (+) - wytwarzające -laktamazy o poszerzonym spektrum aktywności

Efekt: oporność na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy

Leczenie - karbapenemy (imipenem, meropenem)

- penicyliny z inhibitorami (przy pełnej wrażliwości in vitro)

- antybiotyki należące do innych grup - wg antybiogramu

Szczepy oporne na karbapenemy

Oporność naturalna: Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Flavobacterium

meningosepticum

Podstawa oporności: wytwarzanie enzymów degradujących antybiotyk, aktywne usuwanie antybiotyku z komórki, zmiana przepuszczalności osłon komórkowych

Efekt: oporność na imipenem i/lub meropenem

Leczenie - według antybiogramu

Opracowała Dr n. med. Małgorzata Fleischer

2

---