Świadczenia medyczne i modele systemu zdrowia.
Celem polityki zdrowotnej jest m.in. zapewnienie odpowiednich usług (świadczeń) medycznych. Prawidłowe świadczenia medyczne, zaspakajające oczekiwania jednostek i powodujące, iż problemy zdrowotne będą skutecznie rozwiązywane, powinny być:
„Dostosowane do specyficznych potrzeb zdrowotnych i specyficznych cech pacjentów;
Dostępne, a więc udzielane blisko miejsca zamieszkania lub pracy, we właściwym czasie, bez finansowej bariery;
Punktualne, a więc nieodkładane w czasie (bez zbyt długiej listy oczekujących), udzielane zgodnie z wyznaczoną porą;
Ciągłe- udzielane przez tego samego świadczeniodawcę albo przez świadczeniodawcę mającego dostęp do informacji o poprzednich działaniach, w nieprzerwanych działaniach, w nieprzerwanym cyklu prowadzącym do osiągnięcia celu zdrowotnego;
Udzielane z poszanowaniem osobowości i godności osób korzystających, także z okazywaniem troski o ich potrzeby emocjonalne, zapewniające bezpieczeństwo w momencie pojawienia się potrzeby uzyskania świadczenia oraz w trakcie leczenia, w sposób zrozumiały dla pacjenta;
Efektywne- optymalizujące relację między nakładem a efektem, także przez wybór procedury medycznej oraz ze względu na proporcje stosowania świadczeń zapobiegawczych i leczniczych;
Skuteczne- prowadzące do osiągnięcia celu zdrowotnego, a wybierane na podstawie empirycznego dowodu.”
Nietrudno nie zauważyć, iż jest to stan idealny. Spełnienie każdego z tych postulatów związane jest z wieloma dylematami. Bowiem potrzeby świadczeniobiorców są zmienne, skuteczność działań rozkłada się w czasie; dostępność wiąże się z kosztami. Trudno też jest zapewnić dostęp do leczenia w optymalnym czasie, a zapewnienie ciągłości wymaga dobrej organizacji całego systemu. Jakie więc są zatem modele systemu ochrony zdrowia?
„System zdrowotny (ochrony zdrowia) jest wyodrębnioną, całością, złożoną z wielu różnorodnych elementów, między którymi zachodzą różnorodne relacje i który realizuje cel związany ze zdrowiem.”
„Modele systemu ochrony zdrowia możemy rozpatrywać w dwóch aspektach. Z jednej strony mogą one stanowić sposób opisu, charakterystyki istniejących systemów, z drugiej- mogą służyć jako wzorzec do kształtowania nowych systemów. Zależnie od sposobu finansowania i podziału odpowiedzialności za organizację ochrony zdrowia, literatura wyróżnia cztery tradycyjne modele:
Model Bismarckowski;
Model Beveridge'a;
Model rezydualny;
Model Siemaszki.”
Model Bismarckowski inaczej zwany modelem ubezpieczeniowym jest najstarszym z klasycznych i wywodzi się z rozwiązań przyjętych w ustawie o ubezpieczeniu na wypadek choroby, z pakietu ustaw socjalnych, zainicjowanych przez kanclerza Rzeszy Niemieckiej, Otto von Bismarcka. Oparty jest na ubezpieczeniach, których celem jest ochrona ludzi (pracowników) przed nieprzewidywalnym zdarzeniem (chorobą) i wynikająca z niego utratą
bezpieczeństwa materialnego rodziny. Płatnicy Kasy Chorych zawierają kontrakty z instytucjami opieki zdrowotnej na świadczenie usług zdrowotnych ubezpieczonej populacji. W ujęciu klasycznym ubezpieczenie jest obowiązkowe tylko dla osób o niższych dochodach (np. w Polsce uczestnictwo w systemie jest dotychczas obowiązkowe dla wszystkich), natomiast osoby o wyższych dochodach mogą dobrowolnie uczestniczyć w funduszach lub przystąpić do prywatnych programów ubezpieczeniowych. Do cech charakterystycznych tego modelu można zaliczyć:
powołanie ustawowych instytucji ubezpieczeniowych - kas chorych,
utworzenie ze składek na ubezpieczenie funduszy przeznaczonych na finansowanie określonych świadczeń przysługujących ubezpieczonym,
współpłacenie składek w określonej partycypacji przez pracownika i pracodawcę,
zarządzanie funduszami przez niezależne od administracji państwowej zarządy, kontrolowane także przez reprezentantów ubezpieczonych,
zawieranie kontraktów ze świadczeniodawcami ochrony zdrowia na realizację świadczeń dla ubezpieczonych,
szeroka możliwość wyboru ubezpieczyciela (regionalny bądź branżowy)
zwrot kosztów świadczeń zdrowotnych lub finansowanie zrealizowanych świadczeń na rzecz ubezpieczonych.
Charakterystyczne dla modelu Bismarcka jest uczestnictwo w decydowaniu o finansowaniu
świadczeń zdrowotnych szerszego gremium, obejmującego zarówno przedstawicieli medycznych organizacji zawodowych, samorządów lokalnych, jak i pracodawców. Ubezpieczenie pokrywa zazwyczaj wydatki na świadczenia zdrowotne i niektórych wypadkach zwrot utraconych zarobków.
Model Beveridge'a. Po II wojnie światowej ukształtował się model angielskiej narodowej (państwowej) służby zdrowia, wprowadzony w 1948 r. w Wielkiej Brytanii przez lorda Beveridge'a. Beveridge wyłączył z systemu ubezpieczeń społecznych opiekę medyczną, tworząc dla niej specjalny fundusz finansowany z podatków ogólnych. Służba zdrowia zyskała także odrębność w sferze zarządzania i organizacji, a powszechne świadczenia zdrowotne uzyskały finansowanie z budżetu państwa. Charakterystyczne dla tego modelu jest świadczenie usług wszystkim bez względu na status społeczny. Państwo jest odpowiedzialne na powszechny dostęp do usług zdrowotnych i realizuje ten obowiązek za pośrednictwem państwowej służby zdrowia. Środki na opiekę zdrowotną pochodzą z podatków ogólnych (centralnych) lub lokalnych.
Głównymi cechami charakterystycznymi modelu Beveridge'a są:
wydzielenie i ustawowe określenie wielkości środków finansowych budżetu państwa,
przeznaczonych na finansowanie opieki zdrowotnej,
państwowa organizacja udzielania świadczeń (publiczne zakłady opieki zdrowotnej ),
nadzór i kontrola administracji państwowej (rządowej i samorządowej) nad systemem ochrony zdrowia,
uprawnieni do świadczeń są wszyscy obywatele lub mieszkańcy kraju (wyłączenia na
podstawie listy negatywnej),
kontrakty (oparte na zakupie przez państwo świadczeń zdrowotnych na rzecz obywateli) z dysponentem środków publicznych.
Model rezydualny. Możemy go pokrótce opisać tak:
zwolnienie państwa z obowiązku zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych
usługi zdrowotne dla obywateli finansowane są z ubezpieczeń dobrowolnych
dostęp do nich uwarunkowany jest stopniem zamożności konsumenta
państwo zapewnia opiekę tylko osobom będącym w szczególnej potrzebie.
Model Siemaszki. Kraje postkomunistyczne, które także po II wojnie światowej wprowadziły państwową i powszechną służbę zdrowia (choć nie na podstawie modelu angielskiego, lecz tzw. modelu Siemaszki), wracają do systemów ubezpieczeniowych. Powojenny model to tzw. scentralizowany model organizacji i finansowania ochrony zdrowia, nazwany potem „siemaszkowskim”. Zakładał on m.in.:
finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa, oparte na zasadzie centralnego
planowania,
państwową organizację udzielania świadczeń (państwowe są jednostki służby zdrowia, pracownicy są urzędnikami państwowymi),
brak sektora prywatnego w ochronie zdrowia, wszyscy uprawnieni do świadczeń są
pracownikami zarobkowymi,
kontrakty oparte na zakupie przez Państwo świadczeń zdrowotnych na rzecz obywateli.
„Modele te nie występują już dziś w czystej formie, najczęściej systemy są mieszane, coraz częściej też jedne systemy zapożyczają pewne idee i narzędzia od drugich. Ale sam wybór systemu jest pochodną ogólnej koncepcji państwa i jego roli. Trudno sobie wyobrazić, żeby np. państwo komunistyczne wprowadziło system oparty na dobrowolnych ubezpieczeniach prywatnych. W tabeli prezentuję w uproszczeniu najczęściej występujące systemy. (tabelka również pochodzi z cytowanego artykułu)”
Cecha |
Model Bismarcka (ubezpieczeniowy) |
Model Beveridge'a (usługowy) |
Model rezydualny (pluralistyczny) |
Idea tworzenia systemu |
ochrona przed skutkami nieprzewidzianych zdarzeń losowych, w wyniku których pogorszeniu może ulec sytuacja materialna obywatela |
gwarancja socjalnego bezpieczeństwa obywateli przez zaspokojenie elementarnych potrzeb |
odciążenie państwa od obowiązku zapewnienia dostępu obywatelom do świadczeń zdrowotnych |
Finansowanie usług |
przez fundusze ubezpieczeniowe gromadzone z obowiązkowych składek pracowników i pracodawców |
z budżetu państwa, który jest tworzony i zasilany przez podatki (centralne, lokalne, lub przy ich równym udziale) |
sfera zdrowia publicznego finansowana z budżetu państwa, sfera zdrowia indywidualnego finansowana z ubezpieczeń dobrowolnych, prywatnych |
Udział państwa |
sprawuje ogólny nadzór, tworzy ramy prawne funkcjonowania systemu, instytucje ubezpieczeniowe są zorganizowane i funkcjonują poza administracją publiczną państwa |
kontroluje cały system opieki zdrowotnej, odpowiada za uniwersalny dostęp do usług zdrowotnych, monopolista zatrudniający pracowników, określa w aktach prawnych potrzeby zdrowotne, definiując je jednak jako bardzo podstawowe |
ograniczona rządowa kontrola nad wydatkami i rozmieszczeniem zasobów, rezygnacja z odpowiedzialności państwa za dostęp do opieki zdrowotnej |
Przywileje konsumentów |
osoby osiągające odpowiednio wysoki dochód są zwolnione z obowiązku ubezpieczenia, mogą korzystać z ubezpieczeń prywatnych |
swoboda wyboru jest ograniczona do wyboru lekarza pierwszego kontaktu |
pacjenci będący w szczególnej potrzebie (osoby starsze, niezamożne itd.) są objęci opieką zapewnioną przez państwo |
Prawo do świadczeń |
wynika z umowy ubezpieczeniowej - ubezpieczony płaci składkę, co jest warunkiem udzielenia mu świadczenia |
wszyscy obywatele mają dostęp do opieki zdrowotnej na takich samych zasadach |
w sektorze prywatnym dostęp uwarunkowany jest poziomem zamożności konsumenta |
Kraj |
np. Niemcy, Francja, kraje Beneluxu |
np. Wielka Brytania, Irlandia, kraje skandynawskie |
Stany Zjednoczone |
Oprac. na podstawie: A. Hajduk, Systemy opieki zdrowotnej, manuskrypt, Kraków 2000. |
|||
Trudno jest jednoznacznie powiedzieć do którego ze współcześnie ukształtowanych modeli najbardziej jest zbliżony jest system ukształtowany w Polsce.
G. Firlit- Fesnak i M. Szylko- Skoczny (red), „Polityka społeczna”, PWN, Warszawa 2007, s. 209-210
C. Włodarczyk i S. Paździoch, „Systemy zdrowotne”, Wydawnictwo UJ, Kraków 2001, s. 6.
Tamże, s. 210
M. Balicki i Z. Koronkiewicz, „System organizacji i finansowania opieki zdrowotnej”, w: „Prawo medyczne”, red. L. Kubicki, Wyd. Medyczne & Urban Partner, Wrocław 2003, s. 134.
S. Golinowska, „Funkcjonowanie systemu ustawowych kas chorych w Niemczech”, „Prawo i Medycyna” 2001, nr 3, s. 92- 104.
M. Kautsch i J. Klich oraz M. Whitfeld, „Zarządzanie w opiece zdrowotnej”, Wydawnictwo UJ, Kraków 2001, s. 33.
M. Dziubińska-Michalewicz, „System opieki zdrowotnej. Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych”, „Studia i Materiały Instytutu Pracy i Spraw Socjalnych” 1993, z. 3 (376), , s. 51.
www.zzief.umlub.pl/Prawo Medyczne/W2-Systemy ubez zdrowotn.pdf, dr. A. Kijewska, „Systemy ochrony zdrowia w aspekcie historycznym i prawnym”, 01.03.2010, godz. 20:08.
G. Jasiński, „Wybrane aspekty organizacji i metod finansowania systemów ochrony zdrowia w państwach europejskich”, „Biuletyn Kas Chorych” kwiecień 2001, nr 3-4, s. 16-22.
www.sluzbazdrowia.com.pl/html/more3472b.php, M. Kautsch, „Lekcja lady Thatcher, czyli co nas czeka po wyborach”, 01.03.2010, godz. 20:37