ODPROWADZENIA

Kończynowe dwubiegunowe

I - PR (-) → LR (+)

II - PR (-) → LN (+)

III - LR (-) → LN (+)

Kończynowe jednobiegunowe

AVR - z PR (+)

AVL - z LR (+)

AVF - z LN (+)

[elektroda obojętna = połączenie elektrod z pozostałych dwóch kończyn]

Przedsercowe

V1 - IV mż prawy brzeg mostka

V2 - IV mż lewy brzeg mostka

V3 - połowa odległości między V2 a V4

V4 - V mż linia środkowo-obojczykowa lewa

V5 - na poziomie V4 linia pachowa przednia lewa

V6 - na poziomie V4 linia pachowa środkowa lewa

[elektroda obojętna = przewody odprowadzeń kończynowych]

CECHA

- 1 cm = 1 mV

- Jeżeli aparat nie jest dokładnie wycechowany:

Rzeczywista wartość załamka = wartość zmierzona x 10 / wysokość cechy

PRZESUW PAPIERU

25 mm/s: 1mm = 0,04s ; 5mm = 0,2s

- obliczanie częstości rytmu na sek: 300/ilość kratek 5-milimetrowych

50 mm/s: 1mm = 0,02s ; 5mm = 0,1s

- obliczanie częstości rytmu na sek: 600/ilość kratek 5-milimetrowych

ZAŁAMKI i ODSTĘPY

1. Załamek P [depolaryzacja przedsionków] - 0,04 - 0,12s, amplituda do 2,5mm (kończynowe)/ 3mm (przedsercowe)

• rytm zatokowy: dodatnie załamki P w I i II, ujemne w aVR

• P pulmonale = kończysty, > 2,5mm w II, III, aVF [przerost PP]

• P mitrale = dwuszczytowy, szeroki w I, II, dwufazowy w V1 [przerost LP]

2. Odcinek PQ [przewodzenie przez węzeł AV, pęczek Hisa i włókna Purkinjego] - 0,04 - 0,10s

3. Odstęp PQ - 0,12-0,20s

4. QRS [depolaryzacja komór] - 0,07 - 0,11s, amplituda 5-24mm (kończynowe)/ 8-24mm (przedsercowe)

• załąmek Q w III może zależeć od wysokiego ustawienia przepony! (znika na wdechu)

• nieprawidłowy Q: >=0,04s, amplituda > ¼ R (przedsercowe/dwubiegunowe)

• czas pobudzenia istotnego: od początku QRS do szczytu ostatniego R - do 0,035s (V1,V2) i do 0,045s (V4, V5)

• patologiczny Q - kryteria:

• w V2, V3 zespół QS lub załamki Q o czasie trwania >= 20 ms

• w dwóch dowolnie sąsiadujących odprowadzeniach znad ściany - zespół QS lub załamki Q o amplitudzie >= 1 mm i czasie trwania >= 30 ms

5. Odcinek ST [początkowa faza repolaryzacji komór] - 0,02 - 0,12s; w linii izoelektrycznej lub ↓ do 0,5mm / ↑ do 1mm (kończynowe)/ ↑ do 2mm u mężczyzn i 1,5 mm u kobiet (przedsercowe)

• uniesienie wypukłe - fala Pardee'go (MI), tętniak pozawałowy

• uniesienie wklęsłe - zespół wczesnej repolaryzacji

• uniesienie poziome - ostre zapalenie osierdzia

• obniżenie poziome - niedokrwienie mm. Sercowego

• obniżenie skośne do dołu - niedokrwienie, przerost komory, BBB

• obniżenie miseczkowate - zatrucie digoksyną

6. Załamek T [końcowa faza repolaryzacji komór] - 0,12 - 0,16s; amplituda do 6mm (kończynowe)/ 10mm (przedsercowe)

7. Odstęp QT - do 0,40s

• wydłużenie: hipokaliemia, hipokalcemia, niedokrwienie mm sercowego, leki antyarytmiczne, wrodzone

• skrócenie: hiperkaliemia, hiperkalcemia, digoksyna

• OTc - wzór Bazetta = pierwiastek z QT/RR (dla AS 50-100/min); 450 ms u mężczyzn i 460 ms u kobiet

OŚ ELEKTRYCZNA SERCA

Normogram I: Λ III: Λ; - 30 do + 90 st.

Prawogram I: V III: Λ; +90 do +180 st.

Lewogram I: Λ III: V; - 30 do - 90 st.

Nieokreślona I: V III: V; -90 do -180 st.

Prawogram: 1 - niskie ustawienie przepony

2 - przerost PK (RVH)

3 - RBBB, LPH

4 - zespoły preekscytacji

5 - MI ściany bocznej

Lewogram: 1 - wysokie ustawienie przepony

2 - przerost LK (LVH)

3 - LBBB, LAH

4 - zespoły preekscytacji

5 - MI ściany dolnej

Nieokreślona: znaczny RVH

Niski woltaż:

- amplituda QRS do 5 mm w odprowadzeniach kończynowych lub do 10 mm w odprowadzeniach przedsercowych.

- u: otyłych, w tamponadzie serca, przewodnieniu

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

PRAWIDŁOWY RYTM ZATOKOWY

• załamki P dodatnie w I, II, ujemne w aVR

• każdy QRS poprzedzony załamkiem P

• rytm miarowy 60-100/min.

BRADYKARDIA ZATOKOWA

• załamki P dodatnie w I, II, ujemne w aVR

• każdy QRS poprzedzony załamkiem P

• rytm miarowy < 60/min.

[przyczyny: sportowcy, sen, choroba wieńcowa, zapalenie mięśnia sercowego, niedoczynność tarczycy, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, beta-blokery, digoksyna, żółtaczka]

TACHYKARDIA ZATOKOWA

• załamki P dodatnie w I, II, ujemne w aVR

• każdy QRS poprzedzony załamkiem P

• rytm miarowy >100/min.

[przyczyny: wysiłek fizyczny, gorączka, niewydolność oddechowa, wstrząs, niedokrwistość, nadczynność tarczycy, alkohol, kofeina, nikotyna]

NIEMIAROWOŚĆ ZATOKOWA

• załamki P dodatnie w I, II, ujemne w aVR

• każdy QRS poprzedzony załamkiem P

• niemiarowość zależna od oddechu (przyspieszenie na wdechu) = oddechowa lub niezależna od oddechu = bezładna

• różnice w czasie trwania odstępów PP większe niż 0,16s

ZAHAMOWANIE ZATOKOWE

• załamki P dodatnie w I, II, ujemne w aVR

• każdy QRS poprzedzony załamkiem P

• przerwa w rytmie zatokowym, nie będąca wielokrotnością podstawowych odstępów PP

BLOK ZATOKOWO-PRZEDSIONKOWY II st.

• załamki P dodatnie w I, II, ujemne w aVR

• każdy QRS poprzedzony załamkiem P

• przerwa w rytmie zatokowym, będąca wielokrotnością podstawowych odstępów PP

PRZEDSIONKOWE POBUDZENIA PRZEDWCZESNE (EKSTRASYSTOLIA PRZEDSIONKOWA)

• przedwczesny załamek P o zmienionym kształcie

• odstęp PQ dłuższy od 0,1s

• kształt QRS przeważnie prawidłowy

RYTM PRZEDSIONKOWY

• miarowy rytm o częstości 40-100/min.

• ujemne załamki P w II, III, aVF

• odstęp PQ dłuższy od 0,1s

• kształt QRS przeważnie prawidłowy

TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW

• fala F pobudzeń przedsionkowych w kształcie zębów piły z częstością wychyleń 250-350/min.

• rytm komór zwykle miarowy, wolniejszy od rytmu przedsionków (z blokiem 2:1, 3:1, 4:1, Ew. zmiennym)

• kształt QRS przeważnie prawidłowy

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

• brak załamków P

• rytm komór zupełnie niemiarowy

• fala f nieregularna, z częstością 350-600/min. (nie zawsze widoczna, najczęściej w V1)

• Kształt QRS przeważnie prawidłowy

NAPADOWY CZĘSTOSKURCZ NADKOMOROWY

• częstość rytmu 150-250/min.

• Załamek P o zmienionym kształcie lub niewidoczny

• Kształt QRS przeważnie prawidłowy

• Nagły początek i koniec napadu

WIELOKSZTAŁTNY CZĘSTOSKURCZ PRZEDSIONKOWY (MAT)

• częstość rytmu 100-250/min.

• Załamki P różnokształtne

• Zmienny odstęp PQ

• Kształt QRS przeważnie prawidłowy

• Niemiarowy rytm komór

NADKOMOROWE WĘDROWANIE ROZRUSZNIKA

• częstość rytmu <100/min.

• Załamki P różnokształtne (min. 3 różne morfologie)

• Zmienny odstęp PQ

• Kształt QRS przeważnie prawidłowy

• Niemiarowy rytm komór

CZĘSTOSKURCZ PRZEDSIONKOWY Z BLOKIEM (PAT)

• załamki P o zmienionym kształcie, rozdzielone linią izoelektryczną

• częstość rytmu przedsionków 110-280/min.

• Blok AV II/III st.

EKSTRASYSTOLIA WĘZŁOWA

• przedwczesny zespół QRS o prawidłowym kształcie

• załamek P pobudzenia przedwczesnego tuż przed QRS, w zespole QRS lub tuż po nim; ujemny w II, III, aVF

RYTM WĘZŁOWY

• miarowy rytm o częstości 40-60/min

• kształt QRS przeważnie prawidłowy

• załamek P pobudzenia przedwczesnego tuż przed QRS, w zespole QRS lub tuż po nim; ujemny w II, III, aVF

CZĘSTOSKURCZ WĘZŁOWY

• miarowy rytm o częstości >60/min

• kształt QRS przeważnie prawidłowy

• załamek P pobudzenia przedwczesnego tuż przed QRS, w zespole QRS lub tuż po nim; ujemny w II, III, aVF

EKSTRASYSTOLIA KOMOROWA = KOMOROWE POBUDZENIA PRZEDWCZESNE

• przedwczesny QRS zniekształcony i poszerzony, bez poprzedzającego załamka P

• przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T do najwyższego wychylenia zespołu QRS

• przerwa wyrównawcza po zespole komorowym ( w przeciwieństwie do pobudzenia nadkomorowego przewiedzionego z aberracją)

[klasyfikacja ekstrasystolii komorowej wg Lowna:

Klasa 0 - brak

Klasa IA - pojedyncze (<=30/h i <1/min)

Klasa IB - pojedyncze (<=30/h ale >1/min)

Klasa II - liczne (> 30/h)

Klasa III - różnokształtne

Klasa IVA - pary

Klasa IVB - salwy

Klasa V - R na T]

RYTM KOMOROWY

• miarowy rytm o częstości 30-40/min

• QRS zniekształcone i poszerzone z przeciwstawnym kierunkiem ST i T

• brak załamków P, ew. ujemne P po zespole QRS

PRZYSPIESZONY RYTM KOMOROWY

• miarowy rytm o częstości 40-100/min

• QRS zniekształcone i poszerzone z przeciwstawnym kierunkiem ST i T

• brak załamków P, ew. ujemne P po zespole QRS

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

• miarowy rytm o częstości 100-250/min

• QRS zniekształcone i poszerzone z przeciwstawnym kierunkiem ST i T

TORSADE DE POINTES

• niemiarowy rytm komór o częstości 150-250/min

• zmieniający się kształt i kierunek wychyleń zespołów QRS

TRZEPOTANIE KOMÓR

• sinusoidalna regularna fala trzepotania komór

• częstość wychyleń fali 180-250/min

• brak możliwości identyfikacji zespołów QRS

MIGOTANIE KOMÓR

• chaotyczna nieregularna fala migotania o zmiennej amplitudzie

• częstość wychyleń fali 150-500/min

• brak możliwości identyfikacji zespołów QRS

PRZEROST LP

- czas trwania załamka P w II > 120 ms (często dwugarbny)

lub

- załamek dwufazowy w V1 (dodatnio-ujemny) z czasem trwania fazy ujemnej >= 40 ms i amplitudą >= 1 mm

PRZEROST PP

- załamek P o amplitudzie > 2,5 mm w II

lub

- amplituda dodatniego załamka P lub fazy dodatniej załamka P w V1/V2 min. 1,5 mm

PRZEROST LK (LVH)

- spełnienie jednego z poniższych kryteriów (po wykluczeniu LAH, RBBB, LBBB):

* R w aVL > 11 mm

* R w I + S w III > 25 mm

* R w V5 lub V6 > 26 mm

* S w V1 + R w V5 lub V6 > 35 mm

* S w V2 + R w V5 lub V6 > 45 mm

* S w V3 + R w aVL > 28 mm (mężczyźni), > 20 mm (kobiety)

• przerost LK przy LAH - spełnienie jednego z poniższych kryteriów:

* S w III > 28 mm (kobiety) i 30 mm (mężczyźni)

* S w V1 lub V2 + R w V6 + S w V6 > 25 mm

• przerost LK przy RBBB - spełnienie jednego z kryteriów:

* R w I > 11 mm

* S w V1 > 2 mm

* R w V5 lub V6 > 15 mm

• przerost LK w LBBB

* S w V1 + R w V5 > 45 mm

PRZEROST PK (RVH)

- kryteria rozpoznawcze:

* R w aVR >= 5 mm

* R w V1 >= 7 mm

* rSR' w V1 - R' > 10 mm (QRS < 120 ms)

* S w V5 > 10 mm

* S w V6 > 3 mm

* R w V1 + S w V5 lub V6 > 10,5 mm

- kryteria pomocnicze:

* prawogram > + 110 stopni

* R w V1 > S w V1

* S w I i Q w III

* cechy przerostu PP

HIPOKALIEMIA

• skrócony PQ

• obniżenie ST

• spłaszczenie/odwrócenie T

• obecny wysoki U

HIPERKALIEMIA

• wydłużenie PQ

• poszerzenie i spłaszczenie P

• poszerzenie QRS

• ostry, wysoki, skrócony T

• czasem uniesienie ST

ZAPALENIE OSIERDZIA

• poziome lub wklęsłe uniesienie odcinka ST

• obniżenie odcinka PQ

• zmiany w aVR i V1 o odwrotnym charakterze

- bloki:

BLOK PK I STOPNIA

• wydłużenie odstępu PQ powyżej 0,20s

Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia: (4 typy)

* BLOK PK II STOPNIA - TYP I (MOBITZ I, PERIODYKA WENCKEBACHA)

• stopniowe wydłużanie odstępów PQ

• okresowe wypadanie QRS

* BLOK PK II STOPNIA - TYP II (MOBITZ II)

• stały odstęp PQ

• okresowe wypadanie QRS

• stosunek P/QRS różny, najczęściej 3:2 bądź 4:3

* BLOK PK 2:1

• po załamkach P przewodzi się co drugi zespół QRS

* BLOK PK II stopnia zaawansowany

• stosunek załamków P do QRS 3:1 bądź większy

• (gdy rytmem wiodącym jest AF, to BPK III stopnia rozpoznaje się na podstawie miarowego rytmu zespołów QRS o częstotliwości poniżej 60/min)

BLOK PK III STOPNIA

• zupełnie niezależna czynność przedsionków i komór

• częstość załamków P większa od częstości QRS

ROZKOJARZENIE PRZEDSIONKOWO-KOMOROWE

• niezależna czynność przedsionków i komór

• częstość załamków P mniejsza od częstości QRS

RBBB = BLOK PRAWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA

• poszerzenie QRS >= 0,12s

• QRS w V1 i/lub V2 zniekształcony, zazębiony w kształcie litery M

• Przeciwstawny kierunek ST i T do największego wychylenia QRS w V1

• Załamek s szerszy od R i/lub > 40 ms w odprowadzeniach I i V6

• Opóźniony zwrot ujemny w V1 ponad 0,05s

• Wtórne zmiany ST-T w V1-V2 i ew. V3

NIEZUPEŁNY RBBB

• poszerzenie QRS 0,11-0,12s

• QRS w I, V1, V2, V6 zniekształcony, zazębiony w kształcie litery M

• Opóźniony zwrot ujemny w V1 i/lub V2 ponad 0,05 s

LBBB = BLOK LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA

• poszerzenie QRS >= 0,12s

• QRS w I, aVL, V5 i V6 zniekształcony, zazębiony w kształcie litery M, bez załamka q

• Przeciwstawny kierunek ST i T do największego wychylenia QRS w V5 i V6

• Opóźniony zwrot ujemny w V5 i V6 ponad 0,06s

• Lewogram

NIEZUPEŁNY LBBB

• poszerzenie QRS 0,11-0,12s

• szeroki, szpiczasty załamek R, rzadziej zazębiony w I, V5, V6

• Opóźniony zwrot ujemny w V5 i V6 ponad 0,06s

• Brak załamków q w I, V5, V6

BLOK PRZEDNIEJ WIĄZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LAH)

• Lewogram patologiczny

• zespół qR w aVL

• QRS do 0,12s

• Zwrot ujemny w aVL > 0,045 s

BLOK TYLNEJ WIĄZKI LEWEJ ODNOGI PĘCZKA HISA (LPH)

• prawogram

• zespoły rS w I, aVL

• zespoły qR w III, aVF

• Zwrot ujemny w aVF > 0,045 s

• QRS do 0,12s

• Brak przerostu prawej komory

RBBB+LAH

• kryteria RBBB i lewogram

- zespoły preekscytacji:

ZESPÓŁ PREEKSCYTACJI

• skrócenie odstępu PQ

• poszerzenie QRS

• obecna fala delta na ramieniu wstępującym R

• wtórne zmiany ST-T przeciwstawne do dominującego wychylenia zespołu QRS

- dławica piersiowa:

NIEDOKRWIENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO

• obniżenie ST poziome/skośne do dołu

• płaski/dwufazowy/ujemny T

ANGINA PRINZMETALA

• uniesienie ST w trakcie trwania bólu

• prawidłowe EKG w okresie bezbólowym

ZAWAŁ PEŁNOŚCIENNY - PIERWSZE GODZINY

• nieznaczne uniesienie ST

• wysoki symetryczny T

• R prawidłowy lub nieznacznie zmniejszony

ZAWAŁ - I DOBA

• fala Pardee-go

• malejąca amplituda R

ZAWAŁ - I i II DOBA

• patologiczny Q

• odwracanie T

• stopniowe obniżanie ST

ZAWAŁ - PO KILKU DNIACH

• patologiczny Q

• odwrócony, głęboki, symetryczny T

• ST w linii izoelektrycznej

Lokalizacja zawału:




V1, V2 - przegrodowy




V3, V4 - przedni

V5, V6 - boczny

I, aVL - wysoki boczny

- zawał ściany tylnej: wysokie R w V1 i V2 i obniżenie ST w V1 i V2

Lokalizacja martwicy (wg zaleceń PTK):

- II, III, aVF - ściana dolna

- V1-V6 - ściana przednia

- I, aVL, V6 - ściana boczna

- V3R-V4R - prawa komora

- V1, V2 (zmiany załamka R) - ściana dolno-podstawna (dawniej tylna)

Typowe zmiany w EKG dla OZW (min w 2 odprowadzeniach)

1. Istotne uniesienia ST:[zwykle kopulaste lub poziome]

• V2, V3 - K >= 1,5 mm, M od 40 lat >= 2 mm, M do 40 lat >= 2,5 mm

• Odprowadzenia inne niż V2, V3 - >= 1 mm

2. Istotne obniżenie ST: [poziome lub skośne w dół]

• V2, V3 >= 0,5 mm

• Odprowadzenia inne niż V2, V3 - >= 1 mm

3. Zmiany załamka T:

• ujemne T o amplitudzie >= 1 mm

• wysokie symetryczne T

4. Zmiany dotyczące fali U (rzadko)

5. Wydłużenie QTc

UWAGA: nowy LBBB może wskazywać na OZW!

Przednio-przegrodowy

Przednio-boczny

Rozległy przedni

---