Zgon - aspekty medyczne i prawne

15.11.2009

dr med. Konstanty Szułdrzyński, dr med. Miłosz Jankowski
mgr prawa Mariusz Żelichowski, Kielce

Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym - ogarniającym poszczególne tkanki i układy narządów w różnym czasie. Obecnie obowiązująca definicja utożsamia śmierć ze śmiercią mózgu, o której świadczy śmierć pnia mózgu.[1] Definicja ta ma szczególne znaczenie u chorych wentylowanych mechanicznie, ponieważ pozwala na zaniechanie uporczywej terapii zmarłego i umożliwia ewentualne pobranie narządów do przeszczepienia (p. Koordynacja pobrania narządów od dawcy zmarłego - krok po kroku). W większości sytuacji, gdy czynność układu oddechowego i układu krążenia nie jest sztucznie podtrzymywana, mają zastosowanie opisane niżej tradycyjne kryteria rozpoznania śmierci.

Kryteria rozpoznania śmierci i możliwe przyczyny ich błędnego stwierdzenia

Do stosowanych zwykle kryteriów należą:
1) ustanie krążenia krwi, o którym świadczy brak tętna na dużych naczyniach tętniczych (tętnice szyjne) i tonów serca podczas osłuchiwania przez >=2 min - trudności w wyczuciu tętna mogą być spowodowane m.in. zaawansowaną miażdżycą łuku i rozwidlenia aorty, obecnością stentów w tętnicach szyjnych; zbyt krótko badając tętno lub osłuchując tony serca, można przeoczyć zachowaną czynność serca u chorych z zespołem MAS;
2) ustanie oddychania - przyczyną pomyłek może być zbyt krótki czas obserwacji oddechu w przypadku nieregularnego i spowolnionego oddychania w przebiegu kwasicy, zatruć lekami i narkotykami, zapaleń, guzów i obrzęku mózgu. Skurcze mięśni szyi i klatki piersiowej mogą imitować oddech nawet kilkanaście minut po zatrzymaniu krążenia, czego skutkiem może być opóźnienie ewentualnej resuscytacji;
3) szerokie źrenice niereagujące na światło - brak reakcji źrenic na światło może być jednak także wynikiem urazu tęczówki, chorób siatkówki i nerwu wzrokowego oraz podania środków rozszerzających źrenice; chory może również mieć protezę gałki ocznej.
Objawy 2. i 3. występują w ciągu kilku minut od zatrzymania krążenia. Zgon można rozpoznać po stwierdzeniu jednoczesnego występowania wszystkich ww. objawów.
Szczególnym zagadnieniem jest stwierdzenie zgonu osoby wychłodzonej. Zgon można wówczas rozpoznać, jeśli występują znamiona pewne śmierci - zamarznięcie, plamy opadowe, stężenie pośmiertne, rozkład ciała. W razie znalezienia osoby wychłodzonej, bez czynności serca i pewnych znamion śmierci, powinno się podjąć resuscytację i kontynuować ją równocześnie z ogrzewaniem ciała. Dopiero nieskuteczność działań resuscytacyjnych po normalizacji temperatury ciała uprawnia do stwierdzenia zgonu. Plamy opadowe można jednak pomylić z plamami zastoinowymi powstającymi u chorych z zaawansowaną zastoinową niewydolnością serca, ale plamy zastoinowe odróżnia ustępowanie pod wpływem ucisku.

Badaniem pomocniczym wykorzystywanym najczęściej do potwierdzania zgonu jest elektrokardiografia. Wykonanie EKG lub obserwacja kardiomonitora ułatwia i potwierdza rozpoznanie zatrzymania serca, pod warunkiem zachowania prawidłowych warunków technicznych: odpowiedniego podłączenia elektrod, prawidłowego ustawienia cechy i sprawdzenia zapisu w kilku odprowadzeniach. Należy pamiętać, że:
1) czynność elektryczna serca bez czynności skurczowej może się utrzymywać nawet przez kilkadziesiąt minut po zatrzymaniu krążenia;
2) zmarły może mieć wszczepiony rozrusznik serca, utrzymujący czynność elektryczną.

Śmierć mózgu

Kryterium śmierci mózgowej jest szczególnie przydatne w sytuacjach, gdy proces umierania trwa długo i jest wyraźnie zdysocjowany, co w praktyce dotyczy chorych mechanicznie wentylowanych. Można podejrzewać śmierć pnia mózgu, jeśli jednocześnie:
1) chory jest w śpiączce, nie wykazuje spontanicznej czynności oddechowej (jest mechanicznie wentylowany), przyczyna śpiączki jest znana, wystąpiło pierwotne lub wtórne uszkodzenie mózgu, które jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu;
2) wykluczono zatrucie i wpływ środków farmakologicznych (narkotyków, leków nasennych, uspokajających, neuroleptyków, leków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane itp.), hipotermię (temperatura powierzchni ciała =<35°C; temperaturę powyżej tej wartości progowej należy utrzymywać przez cały okres diagnostyki śmierci mózgu), zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne (np. śpiączka cukrzycowa, hipoglikemia), wiek <7 dni.

Jeśli po obserwacji wstępnej (trwającej >=6 h w pierwotnym i >=12 h we wtórnym uszkodzeniu mózgu) specjalista anestezjologii i intensywnej terapii 2-krotnie nie stwierdzi odruchów z nerwów czaszkowych ani reaktywności ośrodka oddechowego (w odstępie 6 h w pierwotnym i 24 h we wtórnym uszkodzeniu mózgu; 3 h jeśli wykonuje się badania elektrofizjologiczne lub obrazujące przepływ mózgowy), a w razie trudności diagnostycznych lub pierwotnie podnamiotowego uszkodzenia mózgu co najmniej 1 dodatkowo wykonane badanie instrumentalne inne niż badanie potencjałów wywołanych nie wykaże czynności mózgu - to można stwierdzić śmierć mózgu i zgon (dokładny opis procedury - p. Koordynacja pobrania narządów od dawcy zmarłego - krok po kroku). Orzeczenie takie wydaje komisja powołana przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej (lub osobę przez niego upoważnioną) i złożona z 3 lekarzy posiadających specjalizację (w tym >=1 z anestezjologii i intensywnej terapii i >=1 z neurologii lub neurochirurgii).[1] Komisyjne orzeczenie śmierci mózgowej jest tożsame ze stwierdzeniem zgonu, uprawniając i obligując lekarza do natychmiastowego zaprzestania dalszych czynności leczniczych1 (z wyjątkiem sytuacji planowanego pobrania narządów do przeszczepu; każdą taką możliwość należy zgłosić Koordynatorowi Regionalnemu lub Koordynatorowi Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji "Poltransplant" - www.poltransplant.org.pl, tel. [phone], faks 022 627 07 49, e-mail: [e-mail]).

Stwierdzenie zgonu

Stwierdzenie zgonu nie ogranicza się jedynie do rozpoznania śmierci, ale obejmuje także ustalenie jej przyczyn i wiąże się z wypełnieniem dokumentu niezbędnego do pochowania ciała - karty zgonu. W świetle prawa można postawić znak równości między stwierdzeniem zgonu i wystawieniem karty zgonu: kartę zgonu wystawia osoba stwierdzająca zgon.2-4 Tryb stwierdzenia zgonu i jego przyczyn zależy od tego, czy zgon nastąpił w szpitalu (lub innym ośrodku stacjonarnej całodobowej opieki zdrowotnej), czy poza szpitalem (lub ww. ośrodkiem).

Zgon poza szpitalem

Obowiązek stwierdzenia zgonu i ustalenia jego przyczyn spoczywa na lekarzu leczącym "chorego w ostatniej chorobie"[2] (tzn. tym, który jako ostatni udzielał pacjentowi świadczeń lekarskich w ciągu 30 dni przed zgonem3). W większości przypadków jest to lekarz rodzinny. Lekarz ten ma obowiązek nie później niż w ciągu 12 godzin od wezwania:
1) ustalić tożsamość zmarłego i dokonać oględzin zwłok;
2) przeprowadzić wywiad wśród osób z otoczenia osoby zmarłej w celu ustalenia okoliczności, w których nastąpił zgon;
3) zapoznać się z dokumentami dotyczącymi stanu zdrowia danej osoby w okresie poprzedzającym zgon.
Jeśli z uzasadnionych przyczyn lekarz, który jako ostatni opiekował się pacjentem, nie może w ciągu 12 godzin od zgłoszenia przybyć i stwierdzić zgonu, to powinien to zrobić inny lekarz.[3] Obowiązujące aktualnie, choć wydane dość dawno, przepisy dopuszczają też, w sytuacji kiedy lekarz nie jest dostępny, stwierdzenie zgonu przez osobę upoważnioną przez starostę, m.in. felczera, ale w praktyce nie ma potrzeby stosowania tej regulacji.[2,3]

Zgon w trakcie interwencji zespołu pogotowia ratunkowego wezwanego do wypadku lub nagłego zachorowania stwierdza lekarz pogotowia (jeśli wchodzi w skład zespołu ratownictwa medycznego). Nie ma on obowiązku wypisania karty zgonu, jeżeli po przybyciu zastał już martwego człowieka (uznał, że próba resuscytacji jest niewskazana), i dokument ten może wystawić lekarz, który leczył chorego jako ostatni (ponieważ zadaniem pogotowia ratunkowego jest udzielanie pomocy w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, które zdefiniowano w Ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 8 września 2006 [Dz.U. z 2006 r. Nr 191, poz. 1410]).
Obowiązek stwierdzenia zgonu z przyczyn naturalnych, jeśli osoba zmarła nie korzystała przed śmiercią z opieki medycznej, budzi kontrowersje. W wielu rejonach kraju pogotowie ratunkowe odmawia wyjazdów, których celem ma być jedynie stwierdzenie zgonu z przyczyn naturalnych (uzasadnienie - p. wyżej). W niektórych miejscowościach czynności te wykonuje lekarz z ośrodka pozaszpitalnej opieki całodobowej przeprowadzający wizyty domowe (na wezwanie). W takiej sytuacji lekarz sprawujący opiekę całodobową w danym rejonie w trybie wyjazdowym i wezwany do stwierdzenia zgonu nie powinien odmawiać tej czynności, nawet jeśli zmarły nie był zapisany w żadnej praktyce lekarza rodzinnego. W zależności od lokalnych uwarunkowań osobą stwierdzającą zgon może być wówczas lekarz rodzinny albo lekarz zatrudniony przez podmiot, z którym praktyka lekarza rodzinnego działająca w tym rejonie podpisała umowę o pełnienie opieki całodobowej (pogotowie ratunkowe bądź inny ośrodek pozaszpitalnej opieki całodobowej).

Koszty stwierdzenia zgonu nie mogą obciążać rodziny zmarłego.[2]
Osoby zmarłej nie można pochować przed upływem 24 godzin od chwili zgonu. Najpóźniej po 72 godzinach od chwili zgonu zwłoki należy usunąć z mieszkania i pochować, a w razie odroczenia terminu pochówku - złożyć w domu przedpogrzebowym lub kostnicy do czasu pochowania.[2] Wyjątek stanowią zwłoki osób zmarłych na niektóre choroby zakaźne (cholera, dur wysypkowy i inne riketsjozy, dżuma, gorączka powrotna, nagminne porażenie dziecięce, nosacizna, trąd, wąglik, wścieklizna, żółta gorączka i inne wirusowe gorączki krwotoczne), które powinny być natychmiast po stwierdzeniu zgonu usunięte z mieszkania i pochowane na najbliższym cmentarzu w ciągu 24 godzin od chwili zgonu.[5]





Zgon w szpitalu

Zgon w szpitalu stwierdza lekarz prowadzący, a w razie jego nieobecności lekarz dyżurny.[6]
Przetransportowanie zwłok do chłodni następuje po upływie >=2 godzin od stwierdzenia zgonu. Pielęgniarka zakłada na przegub ręki lub stopy osoby zmarłej identyfikator (z tasiemki, płótna lub tworzywa sztucznego) zawierający imię, nazwisko i PESEL (w razie jego braku - serię i numer dowodu tożsamości) oraz datę i godzinę zgonu, a także wystawia skierowanie do chłodni zawierające te dane oraz datę i godzinę przyjęcia ciała do chłodni, natomiast kartę zgonu przekazuje do kancelarii szpitala. Przed przewiezieniem do chłodni zwłoki (umieszczone na specjalnym wózku i owinięte w całun) powinny być przechowywane w specjalnie przeznaczonym do tego celu pomieszczeniu, a w razie jego braku - w innym chłodnym miejscu, z zachowaniem godności należnej zmarłemu.
Obowiązek powiadomienia o zgonie rodziny lub innej osoby wskazanej przez pacjenta w chwili przyjęcia do szpitala oraz ubranie, umycie i wydanie zwłok osobie uprawnionej do pochówku spoczywa na szpitalu, w którym nastąpił zgon. Zgodnie z aktualnymi przepisami6 powinności te ciążą na osobach wskazanych w regulaminie porządkowym szpitala, jednak z humanitarnego punktu widzenia o stanie agonalnym i zgonie powinien zawiadamiać lekarz prowadzący lub dyżurny. Osoba umierająca powinna mieć zapewnioną zgodną ze swoją wolą opiekę duchową (religijną). Informacja o zgonie powinna zostać przekazana osobie wyznaczonej wcześniej przez chorego do powiadamiania o stanie zdrowia (a jeśli pacjent nie był w stanie tego uczynić - osobie najbliższej) ze współczuciem, w sposób taktowny, ale jasny i jednoznaczny (trzeba powiedzieć wprost, że pacjent zmarł, a nie np., że "odszedł do lepszego świata"), bez zbędnych (długich) wstępów (które mogłyby utrzymywać rozmówcę w napięciu i niepewności oraz utrudnić zrozumienie, że doszło do zgonu). Osoby bliskie i z kręgu rodziny powinny mieć możliwość zobaczenia ciała i pożegnania się ze zmarłym, a także, jeśli takie jest ich życzenie (niepozostające w sprzeczności z wolą zmarłego) - uczestniczenia (w miarę możliwości) w przygotowaniu ciała zmarłego (natomiast wcześniej - towarzyszenia umierającemu). Rodzinie lub wskazanej przez zmarłego osobie należy wydać rzeczy osobiste zmarłego (po ustaleniu jej tożsamości i za pisemnym potwierdzeniem odbioru). Osoba wskazana przez zmarłego ma prawo do wglądu w dokumentację medyczną i otrzymania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.7 Karta informacyjna i strona zamykająca historię choroby powinna zawierać m.in. przyczyny zgonu (jak w karcie zgonu [p. niżej] z numerami ICD 10) oraz datę i dokładny czas zgonu.[7] W odniesieniu do pochowania zwłok obowiązują te same przepisy jak w razie zgonu poza szpitalem.

Karta zgonu

Zgon wymaga oficjalnego zgłoszenia poprzez wystawienie karty zgonu, którą wypełnia osoba stwierdzająca zgon. W uzasadnionych przypadkach można uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji zwłok (p. niżej) i wystawić kartę zgonu na podstawie wyników badania sekcyjnego wykonanego przez inną osobę. Na wniosek osób uprawnionych do pochowania (p. niżej) można wystawić kartę zgonu dziecka martwo urodzonego bez względu na czas trwania ciąży. Karta zgonu składa się z 2 części (w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia[4] zwanych egzemplarzami, chociaż nie są one jednobrzmiące):
1) część A - przeznaczona dla Urzędu Statystycznego, zawiera miejsce na dane personalne zmarłego, miejsce i czas zgonu oraz przyczynę zgonu:
a) wyjściowa albo zewnętrzna urazu lub zatrucia (i jej kod ICD 10) - choroba lub uraz, "które zapoczątkowały łańcuch zdarzeń chorobowych, prowadzących bezpośrednio do zgonu lub okoliczności wypadku, lub użycia przemocy, które spowodowały uraz śmiertelny";
b) wtórna - choroba, "która rozwinęła się jako skutek choroby, urazu, zatrucia, wypadku lub użycia przemocy, będących wyjściową przyczyną zgonu";
c) bezpośrednia - choroba, "która stała się ostateczną przyczyną zgonu, w następstwie chorób, urazu, zatrucia, wypadku lub użycia przemocy, będących przyczynami zgonu, wyjściową i wtórną".
Jeśli nie podejrzewa się zabójstwa ani samobójstwa i nie można określić przyczyn zgonu, w miejscach na nie przeznaczonych wpisuje się "przyczyna zgonu nieustalona". Kodu ICD 10 nie ma obowiązku wpisywać osoba stwierdzająca zgon, lecz "lekarz orzekający dla celów statystycznych o przyczynie zgonu".
2) część B - przeznaczona dla Urzędu Stanu Cywilnego (USC) i administracji cmentarza, zawiera wyłącznie dane osobowe zmarłego, bez rozpoznań. Karta zgonu wymaga 3 podpisów i pieczęci osoby stwierdzającej zgon, podpisu i pieczęci lekarza orzekającego do celów statystycznych o przyczynie zgonu (może nim być osoba stwierdzająca zgon), a także pieczęci nagłówkowej w 3 miejscach.

Kartę zgonu wydaje się (w niektórych szpitalach za potwierdzeniem odbioru) osobie mającej prawo do pochowania zwłok: członkowi najbliższej rodziny osoby zmarłej (małżonek; krewni zstępni, wstępni, boczni do 4 stopnia pokrewieństwa; powinowaci w linii prostej do 1 stopnia), a jeśli zmarły nie ma rodziny - osobie, która dobrowolnie zobowiąże się do pochowania zwłok, albo władzom gminy (p. niżej); w przypadku wojskowych w służbie czynnej - organom wojskowym.2 Osoba odbierająca kartę zgonu lub upoważniony przez nią zakład pogrzebowy zgłasza zgon w USC odpowiednim dla miejsca zgonu, a nie dla ostatniego miejsca zamieszkania zmarłego. Podstawą do wydania przez USC niezbędnego do pochówku zwłok aktu zgonu jest karta zgonu i dowód osobisty osoby zmarłej; osoba składająca te dokumenty w USC musi przedstawić swój dowód osobisty.
W przypadku zmarłych, którzy nie posiadali rodziny lub nie da się jej ustalić, i nie ma osoby dobrowolnie zobowiązującej się do pochowania zwłok, obowiązek ten spoczywa na gminie, w której nastąpił zgon.[2] Potrzebę taką zwykle zgłasza się lokalnemu ośrodkowi pomocy społecznej.

Sekcja zwłok

Sekcja zwłok jest obligatoryjna, jeśli zachodzi >=1 z poniższych sytuacji:
1) podejrzewa się, że zgon jest skutkiem przestępstwa. W takim przypadku lekarz i inne osoby powołane do oględzin zwłok powinni zawiadomić o tym natychmiast właściwego prokuratora, który zarządza sekcję, lub najbliższy posterunek policji. Kartę zgonu wystawia wówczas lekarz, który na zlecenie sądu lub prokuratora dokonał oględzin lub sekcji zwłok;8
2) zgon jest spowodowany chorobą zakaźną lub zachodzi podejrzenie tej choroby - lekarz lub inna osoba dokonująca oględzin zwłok powinna zawiadomić o tym niezwłocznie państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, który decyzją administracyjną może zarządzić sekcję zwłok (w niektórych sytuacjach może on także zakazać sekcji zwłok);[9]
3) zgon nastąpił w szpitalu i nie można w sposób jednoznaczny wyjaśnić jego przyczyny.[10]

W pozostałych przypadkach można przeprowadzić sekcję zwłok, lecz nie musi się tego robić (sekcja fakultatywna) - jeśli pacjent za życia, bądź jego przedstawiciel ustawowy, nie wyraził sprzeciwu (w jakiejkolwiek formie) co do jej przeprowadzenia.
W przypadku zgonu w szpitalu sporządza się adnotację na stronie zamykającej historię choroby i w karcie informacyjnej o przeprowadzeniu sekcji zwłok albo jej zaniechaniu z odpowiednim uzasadnieniem; jeśli został wyrażony sprzeciw - dołącza się go. Sekcję fakultatywną przeprowadza się w szczególności, gdy zgon pacjenta nastąpił przed upływem 12 godzin od przyjęcia do szpitala. "Kierownik zakładu, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem, to upoważniony przez niego lekarz, na wniosek właściwego ordynatora lub, w razie potrzeby, po zasięgnięciu jego opinii, zarządza dokonanie lub zaniechanie sekcji."[10] Kwestie sprzeciwu i sekcji obligatoryjnej przedstawiono wyżej.

W przypadku kierowania do badania sekcyjnego zwłok pacjenta zmarłego w szpitalu, wypełnia się kartę sekcyjną. Wystawia ją ordynator/kierownik oddziału lub upoważniony przezeń lekarz opiekujący się pacjentem. Oprócz danych osobowych i ostatniego miejsca zamieszkania zmarłego karta zawiera miejsce na istotne dane dotyczące chorób pacjenta, przebiegu leczenia, przyczyn zgonu oraz wykonanych zabiegów. Wypełniając kartę, należy umieścić na niej wszystkie dane, które będą istotne dla lekarza wykonującego sekcję, tak aby możliwe było ustalenie przyczyny zgonu. Lekarz ten powinien również otrzymać do wglądu historię choroby.[7]

Protokół z sekcji zwłok dołącza się do dokumentacji z przebiegu hospitalizacji, a rozpoznanie anatomopatologiczne wpisuje na stronie zamykającej historię choroby i w karcie informacyjnej. Jeżeli występują rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i anatomopatologicznym należy zwięźle ocenić ich przyczyny i ustalić ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących oraz ewentualnych powikłań.[7]

Piśmiennictwo - akty prawne dotyczące zgonu
1. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dn. 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, z załącznikiem (M.P. z 2007 r., Nr 46, poz. 547)
2. Ustawa z dn. 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Tekst jednolity Dz.U. z 2000 r., Nr 23, poz. 295 ze zm.)
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn. 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz.U. z 1961 r. Nr 39 poz. 202)
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 7 grudnia 2001 r. w sprawie wzoru karty zgonu oraz sposobu jej wypełniania (Dz.U. z 2001 r. Nr 153 poz. 1782) z późniejszymi zmianami (Dz.U. z 2007 r. Nr 1 poz. 9)
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 6 grudnia 2001 r. w sprawie wykazu chorób zakaźnych, w przypadku których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby (Dz.U. z 2001 r., Nr 152, poz. 1742)
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 31 października 2006 r. w sprawie postępowania ze zwłokami osób zmarłych w szpitalu (Dz.U. z 2006 r., Nr 203, poz. 1503)
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2006 r., Nr 247, poz. 1819 ze zm.)
8. Ustawa z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego (Dz.U. z 1997 r., Nr 89, poz. 555 ze zm.), art.209
9. Ustawa z dn. 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570 ze zm., art. 33 ust. 2 pkt. 6)
10. Ustawa z dn. 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Tekst jednolity Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.), art. 24-26

6

---