Hipoglikemia

Określenie:

Stężenie glukozy w surowicy krwi < 2,2 mmol/1 (< 40 mg/dl) lub

Triada Whipple'a: glikemia < 2,5 mmol/1 (<45 mg/dl) + objawy hipoglike-

mii + ustąpienie objawów po podaniu glukozy.

Etiologia:

A.

Hipoglikemia na czczo może być wywołana przez:

- Wyspiak trzustki (insulinoma) — patrz odpowiedni rozdział.

- Guzy pozatrzustkowe (np. rak wątroby).

- Paranowotworowe wydzielanie peptydu insulinopodobnego (np. IGF-II) (bardzo rzadko).

- Niewydolność wątroby (powodującą upośledzenie glukoneogenezy i zmniejszenie wyrzutu glukozy przez wątrobę do krwi), mocznicę (powodującą niedobór substratów dla glukoneogenezy).

- Niewydolność nadnerczy lub przysadki (niedobór hormonów działają­cych przeciwnie do insuliny).

- Przerost komórek B wysp trzustkowych u dzieci (nesidioblastoza) spowodowany mutacją genu kodującego receptor sulfonylomocznika (bardzo rzadkie schorzenie).

- Glikogenozy.

- Tubulopatię powodującą glukozurię nerkową.

Hipoglikemia może wystąpić bezpośrednio po porodzie u noworodków

matek chorych na cukrzycę.

B. Hipoglikemia reaktywna (poposiłkowa): Jej przyczynami mogą być:

- Wczesny okres cukrzycy.

- Zaburzenia opróżniania żołądkowego w następstwie neuropatii układu autonomicznego w cukrzycy.

- Zespół poresekcyjny (dumping syndrome) po resekcji żołądka.

- Reaktywna hipoglikemia wywołana chwiejnością autonomiczną (wzmo­żone napięcie nerwu błędnego).

- Rzadkie defekty genetyczne (np. nadwrażliwość na leucynę, nie­tolerancja fruktozy).

C. Hipoglikemia egzogenna może być spowodowana:

- Przedawkowaniem insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika.

- Podaniem zbyt dużej dawki insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika, albo stosowaniem tych leków bez wskazań lekarskich (tzw. ,, sztuczna" hipoglikemia, będąca następstwem działania samobójczego, kryminal­nego lub osoby chorej psychicznie). Objawy wskazujące na „sztuczną" hipoglikemię:

Objawy występują zupełnie nieregularnie i nie pozostają w żadnym związku czasowym z posiłkami. Dotyczą zwykle osób związanych ze służbą zdrowia lub krewnych chorych na cukrzycę.

- Nadużyciem alkoholu, szczególnie na czczo.

- Interakcją leków przeciwcukrzycowych z innymi lekami (np. sulfonami­dami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, lekami beta-adrenoli-tycznymi, inhibitorami enzymu konwertującego).

Przyczyny hipoglikemii u chorych na cukrzycę:

1. Najczęstszą przy czy na jest względne przedawkowanie insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika. Zdarza się to u pacjentów, którzy z powodu przejściowej choroby nie przyjmują posiłków, natomiast kontynuują leczenie insuliną w dawce nie zmienionej.

Również u chorych leczonych pochodnymi sulfonylomocznika może po mniej więcej 3 tygodniach leczenia dojść do poprawy metabolizmu, gro­żącej wystąpieniem hipoglikemii, jeśli nie zredukowano wcześniej dawki leków.

2. Współdziałanie z innymi lekami zmniejszającymi glikemię.

3. Zwykłe przedawkowanie leków o działaniu hipoglikemizującym (przypad­kowe, samobójcze, kryminalne).

4. Znaczny wysiłek fizyczny.

5. Spożycie alkoholu (alkohol hamuje glukoneogenezę).

Objawy kliniczne (patrz tabela str. 804).

Okresy	Objawy kliniczne
Zaburzenia układu przywspólczulnego	znaczny głód, nudności, wymioty, osłabienie
Zaburzenia układu współczulnego	niepokój, poty, tachykardia, drżenie (tremor), rozszerzenie źrenic, wzrost napięcia mięśniowego
Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (objawy neuroglikopenii)	bóle głowy, „endokrynny zespół psychotyczny" (depresja, rozdrażnienie, zaburzenia koncentracji, splątanie), zabu­rzenia koordynacji ruchowej, prymitywne automatyzmy (gry­masy, ruchy chwytania, odruch ssania), drgawki, objawy ogniskowe (porażenie połowicze, afazja, podwójne widzenie), senność, śpiączka, zaburzenia oddychania i krążenia po­chodzenia ośrodkowego

Glukoza jest jedynym źródłem energii dla ośrodkowego układu nerwowego, co powoduje tak dużą wrażliwość tego narządu na hipoglikemię.

Rozpoznanie różnicowe:

Należy uwzględnić zaburzenia psychiczne, padaczkę, udar mózgu i inne. Uwaga. W razie nagłego wystąpienia objawów neurologicznych lub psychiatrycz­nych o niejasnej etiologii należy zawsze brać pod uwagę hipoglikemię i oznaczyć s^żenie glukozy w surowicy krwi?

Rozpoznanie:

Opiera się na pomiarze stężenia glukozy w surowicy krwi. Objawy hipoglikemii pojawiają się najczęściej przy glikemii < 2,8 mmol/1 (< 50 mg%). (J chorych na cukrzycę stężenie to może być jeszcze większe. W każdym przypadku hipoglikemii po wykluczeniu cukrzycy należy prze­prowadzić dalszą diagnostykę w celu ustalenia przyczyny tego zaburzenia. W tym celu należy oznaczyć: stężenie glukozy, insuliny i peptydu C w surowicy krwi, pobieranej w okresie występowania objawów hipoglikemii lub w okresie prze­prowadzania tzw. testu głodowego. Istotną wartość ma określenie ilorazu insulinowo-glukozowego (przy obliczaniu tego ilorazu stężenie insuliny wyraża się w mikrojednostkach na litr, glikemię zaś w mg%). Wartość tego ilorazu > 0,3 jest nieprawidłowa. U chorych z nowotworem utylizującym glukozę wskaźnik ten jest mniejszy niż 0,2.

Jeżeli przyczyną hipoglikemii jest endogenne nadmierne wytwarzanie insuliny, stężenie tego hormonu i peptydu C wykazuje równoległy wzrost. W przypadku hipoglikemii spowodowanej podażą egzogennej insuliny stężenie peptydu C jest bardzo małe?

Tak zwaną późną hipoglikemię reaktywną można zobiektywizować przedłużając doustny test obciążenia glukozą (OGTT) do 5 godzin.

Leczenie:

A. Przyczynowe'.

W miarę możliwości należy usunąć przyczyny wywołujące. Jeżeli jest to niemożliwe, należy zabezpieczyć próbkę krwi do dalszych badań.

B. Objawowe:

W razie niewielkiej hipoglikemii (chory ma zachowaną świadomość) należy podać 5—20 g glukozy (może to być także sacharoza, tzn. cukier trzcinowy lub buraczany) doustnie w formie ,,suchej" lub w roztworze (np. sok owocowy).

W ciężkiej hipoglikemii należy podać dożylnie 25—100 ml 40% roztworu glukozy. Po 20 minutach należy rozważyć powtórzenie dawki lub rozpocząć wlew kroplowy z 5% roztworu glukozy do czasu uzyskania glikemii (11,1 mmol/1 = 200 mg%).

W przypadku braku dostępu do naczyń, agresywnego zachowania się chorego lub udzielania pierwszej pomocy przez osobę niefachową należy podać l mg glukagonu domięśniowo. Hormon ten zwiększa endogenne wytwarzanie glukozy. Nie działa on natomiast po wyczerpaniu rezerw glikogenowych. Po wybudzeniu ze śpiączki należy natychmiast podać doustnie 10—20 g glukozy (patrz wyżej).

Leczenie hipoglikemii reaktywnej, wywołanej chwiejnością autonomiczną, pole­ga na stosowaniu diety ubogowęglowodanowej, bogatotłuszczowej i bogatobiał-kowej w postaci wielu małych posiłków. Należy również rozważyć podanie leków parasympatykolitycznych.

Leczenie „dumping syndrome" — patrz odpowiedni rozdział. Leczenie insulinoma — patrz odpowiedni rozdział.

---