Fizjoterapia w reumatologii
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
Definicja
Jest to przewlekły, postępujący proces zapalny, występujący początkowo w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów.
Etiopatogeneza
Przyczyna choroby nie jest znana. Występuje częściej u kobiet w wieku rozrodczym , ale po 60-tym roku życia z podobną częstością obserwuje się u mężczyzn i kobiet. Charakterystyczne jest stwierdzanie we krwi czynnika reumatoidalnego (odczyn Waaler-Rose), który obserwuje się w zależności od stanu zaawansowania choroby u 65-80% chorych. Innym jeszcze bardziej specyficznym parametrem u chorych na rzs jest obecność przeciwciał antycytrulinowych, które jednak też nie występują u wszystkich chorych na rzs.
Mechanizm zmian morfologicznych w stawie u chorych na RZS
Zapalenie błony maziowej stawów
▼
Proces tworzenia się łuszczki stawowej
(od brzeżnych części stawu narasta ziarninująca tkanka łączna)
▼
Łuszczka nasuwa się na powierzchnię chrząstki stawowej i niszczy ją
▼
Zmiany w kościach - osteoporoza przystawowa
▼
Nadżerki
Początek choroby
Najczęściej reumatoidalne zapalenie stawów nie zaczyna się nagle. Chory potrafi początek choroby zlokalizować czasowo co do miesiąca, ale nie dnia czy tygodnia. Taki początek choroby określany jest jako stopniowy i występuje najczęściej. RZS przybiera postać symetryczną w ciągu 4,5 miesięcy u 70% chorych, a po roku u 85% chorych. Objawy początkowe mogą być zlokalizowane w stawach, pozastawowo lub mieć charakter układowy. Sztywność poranna pojawia się niekiedy przed sprecyzowanymi objawami stawowymi. Występuje ona, gdy następuje nagromadzenie się płynu obrzękowego wewnątrz tkanek objętych zapaleniem podczas snu. Sztywność ta ustępuje gdy podczas intensywnego ruchu mięśni i stawu płyn obrzękowy przechodzi do układu krążenia Częstą zmianą od samego początku choroby jest zauważalny zanik mięśni w obrębie zajętych stawów. Należy na to zwrócić szczególną uwagę, gdyż tego typu dolegliwości nie są tak charakterystyczne jak ból czy obrzęk, a przyczyniają się do postępującego upośledzenia ruchomości chorego. Niektóre codzienne czynności jak wchodzenie po schodach czy otwieranie drzwi czy słoika mają swoje źródło przede wszystkim w zaniku funkcji mięśni, w szczególności ręki (mm glistowate, międzykostne, kłębu i kłębiku).
Objawy chorobowe
Do objawów ogólnych, jakie możemy spotkać we wczesnej fazie r.z.s. należą:
zmęczenie, szczególnie we wczesnych godzinach popołudniowych,
polimialgia,
ogólnie złe samopoczucie,
podwyższona o umiarkowanym charakterze temperatura ciała,
depresja,
trudny do określenia niepokój chorego,
spadek wagi ciała oraz towarzyszące temu niekiedy anoreksja.
Wśród objawów pozastawowych obserwuje się miejscowe zapalenie kaletki stawowej czy zapalenie pochewek ścięgnistych. Niekiedy spotyka się od samego początku zespół kanału nadgarstka, co jest dość częste.
Kryteria klasyfikacyjne RZS
Kryteria klasyfikacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów z 1987 roku wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA)
Sztywność stawu trwająca przynajmniej godzinę do osiągnięcia maksymalnej poprawy.
Stwierdzany przez lekarza obrzęk tkanek miękkich lub wysięk ( a nie sam przerost) i dotyczący jednocześnie przynajmniej 3 stawów. Dotyczy to 14 stawów: międzypaliczkowych bliższych (PIP), śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych, łokciowych, kolanowych, skokowych i śródstopno-paliczkowych (MTP).
Obrzęk zdefiniowany powyżej przynajmniej jednego ze stawów: nadgarstka, śródręczno-paliczkowego lub międzypaliczkowego bliższego.
Jednoczesne zajęcie (jak zdefiniowano w punkcie 2) tych samych stawów po obu stronach ciała (choć zajęcie PIP, MCP, MTP) nie musi być absolutnie symetryczne.
Guzki podskórne ponad wyniosłościami kostnymi, na powierzchniach wyprostnych lub w okolicach okołostawowych stwierdzone przez lekarza
Wykazanie nieprawidłowego miana czynnika reumatoidalnego w surowicy dającą wynik dodatni u mniej niż 5% ogólnej populacji.
Typowe dla rzs zmiany w zdjęciach rentgenowskich rąk i nadgarstków w projekcji tylno-przedniej. Mogą to być nadżerki lub jednoznaczne odwapnienie kości w stawie lub jego okolicy
Dla rozpoznania konieczne jest spełnianie 4 kryteriów, zaś objawy od 1-4 utrzymywać się powinny przez okres 6 tygodni.
Najbardziej czułe jest kryterium odnoszące się do obrzęku stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-nadgarstkowych czy nadgarstkowych. (95,1%)
Różnice między RZS a chorobą zwyrodnieniową
|
Reumatoidalne zapalenie stawów |
Choroba zwyrodnieniowa stawów |
Najczęściej zajęte stawy |
MCP, nadgarstkowe, PIP, bardzo rzadko DIP |
DIP, PIP, stawy nośne (biodrowe i kolanowe), I staw MCP Bardzo rzadko inne MCP i stawy nadgarstkowe |
Badanie radiologiczne |
Okołostawowa osteopenia, nadżerki brzeżne |
Osteofity kostne, stwardnienie podchrzęstne, niesymetryczne zwężenie stawów |
Sztywność stawu |
Sztywność poranna > 1 h, |
Sztywność poranna < 0,5 h; |
Guzki podskórne |
Guzki okolicy łokcia |
Guzki Boucharda i Heberdena |
Płyn stawowy |
Liczba komórek 2000-75000/mm3 |
Liczba komórek 200 -2000/mm3 |
Wiek rozpoczęcia |
Zwykle 20-50 r. ż |
Zwykle objawy po 60 r.ż. |
Badania laboratoryjne |
OB. t, CRP t, RF, anemia, leukocytoza |
Z reguły w normie odpowiednio do wieku |
Obrzęki |
Wyraźnie zaznaczone, ocieplone |
Miernie wyrażone |
Ręka w RZS
Częste zniekształcenia w stawach rąk w przebiegu rzs obejmują:
odchylenie ulnarne - odchylenie palców II -IV w stawach MCP w kierunku kości łokciowej
podwichnięcia lub zwichnięcia w tych stawach
zniekształcenia palców II-V typu „łabędziej szyi" - przeprost w stawach PlP (PIPExtension), a zgięcie w stawach DIP (DIPFIexion)
zniekształcenie „butonierkowate" - palców II-V - zgięcie w stawach PIP (PIPFIexion), a przeprost w stawach DIP (DIPExtension)
kciuk butonierkowaty - zgięcie w stawie śródręczno-paliczkowym, a przeprost w stawie międzypaliczkowym
palce zatrzaskujące - może zgiąć, ale nie może wyprostować czynnie danego palca
Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa
Ważne jest iż w przebiegu rzs może dochodzić do zajęcia stawów części górnej odcinka
szyjnego C1-C2 - stawu szczytowo-obrotnikowego
Może prowadzić do podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym i wklinowania się szczytowo-obrotowego i ucisku na rdzeń kręgowy lub przedłużony, a nawet nagłą śmierć. Częstość szacuje się na około 9% , a w zaawansowanej nadżerkowej postaci nawet na 30%. Rozstrzyga badanie NMR -jeśli postępujące objawy neurologiczne, silny ból, zmiany w badaniu obrazowym wtedy wskazane jest leczenie operacyjne
Ocena kliniczna rzs
W ocenie aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów należy pamiętać, że jest to choroba ogólnoustrojowa, a nie wyłącznie układu kostno-stawowego. Dlatego oprócz oceny rozległości zajętych stawów należy również oceniać zmiany pozastawowe
Zmiany pozastawowe występujące w rzs:
guzki reumatoidalne
objaw Raynaud
zawał w obrębie koniuszków palców (vasculitis)
obwodowa neuropatia
limfadenopatia
owrzodzenia podudzi
splenomegalia
zapalenie osierdzia lub opłucnej
zespół suchości
zajęcie pochewek ścięgnistych (wyczuwalne guzki lub przerwanie ciągłości ścięgien)
cysta Bakera
zmęczenie (odstęp czasu pojawienia się po wstaniu z łóżka)
zespół kanału nadgarstka
Zmiany stawowe: parametry aktywności zapalenia
ocena tkliwości lub bolesności przy ucisku okolicy stawów
obrzęku stawów
siły chwytu
czasu trwania sztywności porannej
Zmiany stawowe: parametry zniszczenia i deformacji stawów
ocena wiotkości więzadeł
podwichnięć
trzeszczenia w stawach
nieprawidłowych odchyleń stawowych
Spośród wymienionych objawów pozastawowych należy zwrócić uwagę na zmęczenie, pytając chorego ile czasu mija od momentu obudzenia się do pojawienia się zmęczenia, które zmusza go do odpoczynku.
Proste, standaryzowane badanie siły chwytu ręki polega na napompowaniu mankietu do mierzenia ciśnienia tętniczego do 20mmHg, a następnie poproszenie chorego, aby ścisnął mankiet tak mocno jak tylko może. Czynność tę należy powtórzyć trzykrotnie dla każdej ręki, a następnie spisać każdy wynik. Choć badanie to nie jest często stosowane w próbach klinicznych ze względu na dużą zmienność w zależności od osoby przeprowadzającej badanie, to jednak w warunkach ambulatoryjnych jest bardzo użytecznym wskaźnikiem aktywności, o ile pamięta się o pewnych ograniczeniach. Zależy bowiem od płci badanego (mężczyźni mają większą siłę chwytu), deformacji i usztywnienia stawów ręki oraz odczuwanego w danej chwili bólu.
Różnorodność stosowanych parametrów w rzs pozwala uchwycić w całej rozciągłości proces chorobowy. Niektóre parametry są podobne jak w ocenie choroby zwyrodnieniowej czyli VAS, ocena aktywności choroby wg lekarza i pacjenta w skali pięciopunktowej; dotyczą one jednak wszystkich zajętych stawów, a nie jednego wybranego. Istotne jest określenie liczby zajętych stawów , przede wszystkim pod względem ich bolesności jak i obrzęku, choć należy również zwrócić uwagę na ich ograniczenie ruchomości (przykurcz) oraz wzmożone ucieplenie. Zazwyczaj przy określaniu wskaźników stawowych posługujemy się oceną tkliwości i obrzęku 68 stawów (w tym również stawów międzypaliczkowych dalszych) w zestawie American College of Rheumatology (ACR) lub oceną 28 stawów (10 stawów międzypaliczkowych bliższych [PIP], 10 stawów śródręczno-paliczkowych [MCP], 2 stawów nadgarstkowych, 2 stawów łokciowych, 2 stawów barkowych oraz 2 stawów kolanowych), co jest zalecane przez EULAR (European League Against Rheumatism).
Wskaźnik 28 stawów 28 0/1 Oddzielne pomiary tkliwych i obrzękniętych stawów
(EULAR)
Ocena wydolności fizycznej jest określana najczęściej na podstawie kwestionariuszu wypełnianego przez chorych, jak. Health Assessement Ouestionnaire (HAQ). Składa się on z 18 pytań podstawowych, w których chory ma do wyboru jedną z czterech możliwych odpowiedzi oraz pytań pomocniczych dotyczących usprawnień czy urządzeń stosowanych przy wykonywaniu tych czynności. (Tabela 8)
Tabela wyłącznie dla praktycznych celów Health Assessement Ouestionnaire (HAQ)
Należy poniżej zakreślić jedną odpowiedź najlepiej opisującą Pana/i codzienną sprawność w ubiegłym tygodniu. Proszę zakreślić jedną z czterech następujących odpowiedzi: bez żadnej trudności, z pewną trudnością, z dużą trudnością, niemożliwe do wykonania.
1. Ubieranie i osobista pielęgnacja:
Czy Pan/i może: Ubrać się łącznie z zawiązaniem sznurowadeł i zapięciem guzików?
Umyć włosy?
2. Wstawanie
Czy Pan/i może: Wstać z krzesła, które nie ma oparcia na ręce?
Położyć się i wstać z łóżka?
3. Jedzenie
Czy Pan/i może: Pokroić mięso?
Podnieść do ust pełną filiżankę lub szklankę?
Otworzyć nowy karton mleka (lub proszku do prania)?
4. Chodzenie:
Czy Pan/i może: Spacerować po płaskim terenie?
Wejść na 5 stopni schodów?
Proszę zaznaczyć usprawnienia lub urządzenia stosowane przez Pana/Panią przy wykonywaniu powyższych czynności:
laska, chodzik, kule, wózek inwalidzki, pomoce stosowane przy ubieraniu się (zapinki do guzików uchwyt do zamka błyskawicznego, łyżka do butów z długą rączką itd.), specjalne lub udoskonalone krzesło, inne.
Proszę zaznaczyć czynności w wykonywaniu których potrzebuje Pan/Pani pomocy innej osoby:
ubieranie się i pielęgnacja, wstawanie, jedzenie, chodzenie.
5. Higiena
Czy Pan/i może: Umyć się i wytrzeć całe ciało?
Wykapać się?
Usiąść i podnieść się z sedesu?
Sięganie
Czy Pan/i może: Sięgnąć i zdjąć przedmiot ważący nieco ponad 2 kg (np. torbę ziemniaków)?
Pochylić się i podnieść ubranie z podłogi?
7. Chwytanie
Czy Pan/i może: Otworzyć drzwi do samochodu ?
Otworzyć słoiki poprzednio już otwierane?
Odkręcić i zakręcić kurki?
8. Czynności ruchowe
Czy Pan/i może: Załatwiać sprawy na mieście i robić zakupy?
Wsiadać i wysiadać z samochodu?
Wykonywać takie czynności jak sprzątanie z użyciem odkurzacza, prace domowe, lekkie prace w ogrodzie?
Proszę zaznaczyć usprawnienia lub urządzenia stosowane przez Pana przy wykonywaniu różnych czynności:
podwyższony sedes, krzesełko w wannie, otwieracz do słoików (już otwartych), urządzenia ułatwiające sięganie przedmiotów, urządzenia ułatwiające obsługiwanie się w łazience, inne.
Proszę zaznaczyć czynności w wykonywaniu których potrzebuje Pan/Pani pomocy innej osoby:
zabiegi higieniczne, sięganie po przedmioty, ściskanie i otwieranie przedmiotów, robienie sprawunków i domowych porządków.
Ocena laboratoryjna RZS
Białko C-reaktywne (CRP)
CRP wzrasta zawsze w ostrych infekcjach jak i zaostrzeniu rzs. Z uwagi na jego wysoką specyficzność i czułość jest bardzo użytecznym diagnostycznie parametrem.. Zwiększenie wartości CRP jest czulsze niż OB czy leukocytozy. W rzs wartości CRP < 5 mg/dL odpowiadają lżejszym postaciom, kiedy zaś wartości są wyższe niż 10 mg/dL jest to odpowiednik cięższej postaci zapalenia stawów. W immunosupresji (np. kortykoterapii) wzrost CRP nie jest znacznie wyrażony OB jest alternatywnym i bardziej dostępnym badaniem. W wielu opracowaniach wprowadzany jest arbitralnie poziom OB 28 mm po pierwszej godzinie jako granica umiarkowanego i przyspieszonego odczynu Biemackiego.
Ocena radiologiczna RZS
Aktywne zapalenie w rzs prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia chrząstki i tkanki podchrzęstnej. Uwidacznia się w badaniu radiologicznym w postaci nadżerek, zwężenia szpary stawowej oraz torbieli podchrzęstnych. Te nieprawidłowości stwierdzane na radiogramach mogą posłużyć jako wskaźnik zaawansowania choroby w danym momencie oraz dla określenia progresji w pewnym odcinku czasu. Można wtedy śledzić naturalny rozwój choroby jak i oceniać wpływ zastosowanych leków, które mogą opóźniać lub zahamować progresje radiologiczną. Zwykle ocenia podlega ocena punktowa zdjęcia stawów dłoni i stóp. Ocenia się w nich (w skali punktowej) zarówno obecność nadżerek, zwężenia stawu, obrzęk, obecność torbieli i zniszczenia. Ważne iż często u chorych pierwsze nadżerki mogą się pojawić właśnie w stawach drobnych stóp.
Ocena całościowa aktywności RZS
Samo wymienianie dynamiki licznych parametrów (ich pogorszenia lub polepszenia) nie odzwierciedla aktywności choroby, szczególnie dla potrzeb badań klinicznych. Dlatego wyselekcjonowano szereg zmiennych, wymienionych już uprzednio, które w różnych zestawieniach zdobyły trwałe miejsce w monitorowaniu aktywności choroby Kombinacja tych parametrów ulega przemienieniu w jeden wskaźnik aktywności choroby. Z kolei spośród wskaźników aktywności chorobowej wymienia się kilka rodzajów w zależności czy mają odzwierciedlać aktualną aktywność chorobową (np. DAS - Disease activity score, który oblicza się korzystając ze wskaźnika liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, wartości OB i oceny bólu w VAS) czy też zmiany aktywności choroby (np. 20% poprawa ACR) Całkowita remisja choroby w rzs oznacza całkowite ustąpienie aktywności choroby z powodu efektu zastosowanych leków lub też ma charakter spontaniczny. Chociaż zdarza się to stosunkowo rzadko, to jednak stanowi optymalny cel terapii.
Ponieważ w praktyce klinicznej rzadko spotykamy się z całkowitą remisją rzs, dlatego wprowadzono kryteria stopnia odpowiedzi klinicznej oparte na zmianie parametrów klinicznych w porównaniu do punktu wyjściowego. Najpopularniejszymi są 2 klasyfikacje określane jako 20% odpowiedź wg Paulusa lub ACR.
Klasyfikacja czynnościowa RZS:
I stadium - pełna sprawność ruchowa
II stadium - wydolność wystarczająca dla wykonania zwykłych czynności, choć występują pewne trudności powodowane bólem lub ograniczeniem ruchomości w niektórych stawach.
III stadium - wydolność czynnościowa znacznie ograniczona, wystarczająca do wykonania tylko niektórych podstawowych czynności dnia codziennego przy posługiwaniu się odpowiednimi urządzeniami
IV stadium - unieruchomienie w łóżku lub na wózku; konieczna pomoc osoby drugiej przy ubieraniu, odżywianiu, zabiegach toaletowych.
Stopień wydolności czynnościowej nie jest jednoznaczny ze stopniem aktywności procesu zapalnego ani stanem nasilenia dolegliwości. Usprawnianie może pomóc w poprawie wydolności chorego.
Praca zarobkowa a rzs
W miarę upływu czasu obserwuje się zwiększanie się odsetku chorych, którzy przestali pracować zarobkowo. W ciągu 6,5-letniej obserwacji wykazano, iż dotyczy odpowiednio po 1 roku 5%, po 2 latach 15%, po 3 latach 20% i po 6,5 latach choroby 28% chorych. Kiedy chory przestaje pracować, w zdecydowanej większości przypadków, ma to już charakter trwały. Istotnymi czynnikami, które mogą prowadzić do wydłużenia okresu zwolnienia chorobowego we wczesnym stadium r.z.s. są następujące okoliczności:
wiek > 45 roku życia
ograniczony zakres ruchów w stawach istotnych dla wykonywanej pracy
praca pod stałym napięciem czasowym
stałe uczucie przepracowania
warunki samej pracy (bardziej narażeni są pracownicy biurowi niższego szczebla w
porównaniu do wysoko wykwalifikowanych specjalistów i osób prowadzących własne firmy)
Dlatego należy szczególnie wziąć pod baczną uwagę chorych na r.z.s., którzy często
przebywają na zwolnieniu w początkowym stadium choroby, gdyż może to rokować trwałą
utrata pracy ze względów zdrowotnych. Niezależnie od właściwej farmakoterapii i
fizykoterapii wysiłek zespołu terapeutycznego winien być położony na:
zmniejszenie bólu
uczeniu chorego umiejętności radzenia sobie z reakcjami bólowymi
zmniejszeniu destrukcji stawów
poprawę ogólnej ruchomości
unikaniu pracy w dużym napięciu czasowym
dostosowaniu warunków pracy w przypadku zmniejszonej ruchomości stawów.
Trwała niezdolność do pracy zwykle jest bardziej związana z czynnikami demograficznymi i warunkami pracy niż samym postępowaniem medycznym. Częściej dotyczy pacjentów starszych, pracowników fizycznych i osób z niższym wykształceniem. Za najlepszy wskaźnik trwałej niezdolności do pracy wśród parametrów medycznych uważa się ocenę HAQ (Health Assessment Ouestionnaire) czy jego zmodyfikowaną wersję MHAQ; natomiast inne parametry jak radiogramy, liczba stawów bolesnych i obrzękniętych oraz laboratoryjne wskaźniki aktywności zapalenia nie mają szczególnego znaczenia prognostycznego w tym aspekcie.
Leczenie rzs mna na celu:
Uwolnienie chorego od bólu i innych symptomów związanych z utrzymującym się
zapaleniem
Utrzymanie fizycznej i psychicznej równowagi
Zapobieganie uszkodzeniu stawów i innych struktur okołostawowych, które mogą
prowadzić do niepełnosprawności
Zmniejszenie nadmiernej umieralności w następstwie samej choroby lub powikłań
związanych z farmakoterapią
Fizjoterapia w rzs
Przerwanie zjawiska błędnego koła:
Ból stawowy
▼
Zwiększa napięcie mięśni
▼
Wpływa na zbliżenie uszkodzonych przeciwległych powierzchni stawowych
▼
Coraz większy ból stawowy
▼
Zasady leczenia usprawniającego:
Działanie przeciwbólowe
Działanie rozluźniające
Działanie odciążające
Cele usprawniania terapeutycznego w RZS
zwiększanie zakresu ruchów
zwiększenie siły mięśniowej
zapobieganie powstawaniu trwałych zniekształceń stawowych
zmniejszenie stopnia trwałych zniekształceń stawowych
nauka prawidłowego kompensowania ograniczeń ruchowych
Ograniczony zakres ruchów wynika z:
1. Przyczyn wewnątrzstawowych
obrzęku torebki stawowej
zwiększonej ilości płynu wewnątrzstawowo i wzrostu ciśnienia
Bardziej zaawansowane stany:
przykurcze
zmiany powierzchni stawowych
zrosty
2. Przyczyn wewnątrzstawowych:
bolesne napięcie mięśni
zwiększona sztywność tkanki mięśniowej
zmiany zapalne w obrębie ścięgien zginaczy i prostowników
Okres ostrego nasilenia aktywności:
prawidłowe ułożenie chorego w łóżku z częstymi zmianami w ułożeniu zarówno kończyn dolnych jak i górnych
odpoczynek w łóżku
stosowanie okładów z lodem na okolice stawu
zmniejszenie napięcia mięsni przez stosowanie gorących okładów
bierne i czynno-bieme ruchy w poszczególnych stawach
Uwagi odnośnie fizjoterapii w rzs
Krótkotrwały, o dużej intensywności statyczny lub dynamiczny trening może być korzystny u chorych na rzs o miernej lub umiarkowanym nasileniu aktywności choroby (izometryczne ćwiczenia) jeśli są stosowane przez długi okres czasu
Leczeniem najkorzystniejszym z metod kinezyterapeutycznych są ćwiczenia izometryczne (statyczne)
Odpoczynek - normalizuje parametry zapalenia, sztywność poranną, liczbę zajętych stawów
Ćwiczenia izotoniczne i z obciążeniem - mogą zaostrzać rzs. szczególnie w fazie ostrej. Zwiększa ciśnienie wewnątrzstawowe, napięcie dookoła stawu
Po opanowaniu stanu zapalnego i bólu można wdrożyć odpowiednie izotoniczne ćwiczenia dynamiczne z dużą liczbą powtórzeń przy małym obciążeniu
Niekiedy można próbować miejscowego unieruchomienia - splintowanie czy stabilizatory stawu kolanowego - może prowadzić do szybszego ustąpienia zapalenia w porównaniu do stawów niezabezpieczonych
Powierzchniowe nagrzewanie tkanek (hydroterapia - ciepłe okłady, naświetlanie podczerwienią) - początkowo podnosi temperaturę , ale potem wtórnie ochłodzenie - poprawia przepływ krwi i obniża temperaturę stawu. Kojarzyć zawsze z ćwiczeniami
Głębokie nagrzewanie (diatermia mikrofalowa, ultradźwięki) przepływ krwi nie wystarcza na ochłodzenie stawu - może zwiększyć uszkodzenie tkanek
Leczenie zimnem - np. okłady z lodu przynoszą bezpośrednio wzrost progu bólowego, można krioterapię lokalną i ogólną
W początkowym okresie leczenia wpierw bodźce łagodne, a następnie zwiększać zakres ćwiczeń czy zabiegów
Regularność stosowania zabiegów i ćwiczeń jest bardziej istotna niż odpowiednio dobrana metoda leczenia fizykalnego
12. Pacjent powinien unikać: obciążenia drobnych stawów na rzecz większych stawów np. nieść torebkę na ramieniu lub przedramieniu niż w rękach, unikać jednej pozycji przez dłuższy okres czasu
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Definicja
Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się:
ogniskowym zwyrodnieniem chrząstki stawowej;
stwardnieniem kości podchrzęstnej;
przebudową kości z tworzeniem wyrośli kostnych brzeżnych (osteofitów);
powstawaniem torbieli chrzestnych.
Choroba zwyrodnieniowa stanowi skojarzenie:
A. procesu niszczącego chrząstek stawowych
wtórnych (przerostowych) do tego zmian w nasadach kostnych.
Prowadzi to do :
uszkodzenia struktury stawów
upośledzenia czynności ruchowej stawów
objawów bólowych wynikających z tych zmian.
Powyższym zmianom w chrząstce i tkance kostnej może towarzyszyć wtórny proces zapalny w błonie maziowej - stąd nazwa osteoarthritis.
Nie jest jednolitą jednostką chorobową, ale stanowi grupę chorób o zbliżonej klinicznie i patologicznie formie.
Klasyfikacja choroby zwyrodnieniowej
Pierwotna (idiopatyczna) choroba zwyrodnieniowa - gdy nie jest znany czynnik, który prowadzi do jej wystąpienia.
Wtórna choroba zwyrodnieniowa - jeśli potrafimy zidentyfikować przyczynę wystąpienia choroby zwyrodnieniowej (np. uraz czy choroba metaboliczna).
Istnieje szereg różnych możliwych przyczyn wtórnej choroby zwyrodnieniowej, wśród których najczęściej spotkać można:
duży uraz lub zabieg chirurgiczny
zmiany anatomiczne stawu na skutek wad wrodzonych
choroby metaboliczne
poprzednio przebyta choroba zapalna stawów
Innym kryterium klasyfikacji jest liczba i lokalizacja zajętych stawów:
Jednostawowa
Kilkustanowa
Wielostawowa (uogólniona, gdy > 3 grupy stawów)
Wywiad chorobowy:
Rozpoczyna się zwykle po 50 roku życia.
Początek bólu powolny zwykle w jednym lub kilku stawach, słabo zlokalizowany.
Ból występuje po obciążeniu stawów, ustępuje po wypoczynku, sztywność poranna trwa <30 minut.
Nie ma objawów ogólnych.
8