Fizjoterapia w reumatologii 1, Notatki z reumatologii


Fizjoterapia w reumatologii

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Definicja

Jest to przewlekły, postępujący proces zapalny, występujący początkowo w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów.

Etiopatogeneza

Przyczyna choroby nie jest znana. Występuje częściej u kobiet w wieku rozrodczym , ale po 60-tym roku życia z podobną częstością obserwuje się u mężczyzn i kobiet. Charakterystyczne jest stwierdzanie we krwi czynnika reumatoidalnego (odczyn Waaler-Rose), który obserwuje się w zależności od stanu zaawansowania choroby u 65-80% chorych. Innym jeszcze bardziej specyficznym parametrem u chorych na rzs jest obecność przeciwciał antycytrulinowych, które jednak też nie występują u wszystkich chorych na rzs.

Mechanizm zmian morfologicznych w stawie u chorych na RZS

Zapalenie błony maziowej stawów

Proces tworzenia się łuszczki stawowej
(od brzeżnych części stawu narasta ziarninująca tkanka łączna)

Łuszczka nasuwa się na powierzchnię chrząstki stawowej i niszczy ją

Zmiany w kościach - osteoporoza przystawowa

Nadżerki

Początek choroby

Najczęściej reumatoidalne zapalenie stawów nie zaczyna się nagle. Chory potrafi początek choroby zlokalizować czasowo co do miesiąca, ale nie dnia czy tygodnia. Taki początek choroby określany jest jako stopniowy i występuje najczęściej. RZS przybiera postać symetryczną w ciągu 4,5 miesięcy u 70% chorych, a po roku u 85% chorych. Objawy początkowe mogą być zlokalizowane w stawach, pozastawowo lub mieć charakter układowy. Sztywność poranna pojawia się niekiedy przed sprecyzowanymi objawami stawowymi. Występuje ona, gdy następuje nagromadzenie się płynu obrzękowego wewnątrz tkanek objętych zapaleniem podczas snu. Sztywność ta ustępuje gdy podczas intensywnego ruchu mięśni i stawu płyn obrzękowy przechodzi do układu krążenia Częstą zmianą od samego początku choroby jest zauważalny zanik mięśni w obrębie zajętych stawów. Należy na to zwrócić szczególną uwagę, gdyż tego typu dolegliwości nie są tak charakterystyczne jak ból czy obrzęk, a przyczyniają się do postępującego upośledzenia ruchomości chorego. Niektóre codzienne czynności jak wchodzenie po schodach czy otwieranie drzwi czy słoika mają swoje źródło przede wszystkim w zaniku funkcji mięśni, w szczególności ręki (mm glistowate, międzykostne, kłębu i kłębiku).

Objawy chorobowe

Do objawów ogólnych, jakie możemy spotkać we wczesnej fazie r.z.s. należą:

Wśród objawów pozastawowych obserwuje się miejscowe zapalenie kaletki stawowej czy zapalenie pochewek ścięgnistych. Niekiedy spotyka się od samego początku zespół kanału nadgarstka, co jest dość częste.

Kryteria klasyfikacyjne RZS

Kryteria klasyfikacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów z 1987 roku wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA)

  1. Sztywność stawu trwająca przynajmniej godzinę do osiągnięcia maksymalnej poprawy.

  2. Stwierdzany przez lekarza obrzęk tkanek miękkich lub wysięk ( a nie sam przerost) i dotyczący jednocześnie przynajmniej 3 stawów. Dotyczy to 14 stawów: międzypaliczkowych bliższych (PIP), śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych, łokciowych, kolanowych, skokowych i śródstopno-paliczkowych (MTP).

  3. Obrzęk zdefiniowany powyżej przynajmniej jednego ze stawów: nadgarstka, śródręczno-paliczkowego lub międzypaliczkowego bliższego.

  4. Jednoczesne zajęcie (jak zdefiniowano w punkcie 2) tych samych stawów po obu stronach ciała (choć zajęcie PIP, MCP, MTP) nie musi być absolutnie symetryczne.

  5. Guzki podskórne ponad wyniosłościami kostnymi, na powierzchniach wyprostnych lub w okolicach okołostawowych stwierdzone przez lekarza

  6. Wykazanie nieprawidłowego miana czynnika reumatoidalnego w surowicy dającą wynik dodatni u mniej niż 5% ogólnej populacji.

  7. Typowe dla rzs zmiany w zdjęciach rentgenowskich rąk i nadgarstków w projekcji tylno-przedniej. Mogą to być nadżerki lub jednoznaczne odwapnienie kości w stawie lub jego okolicy

Dla rozpoznania konieczne jest spełnianie 4 kryteriów, zaś objawy od 1-4 utrzymywać się powinny przez okres 6 tygodni.

Najbardziej czułe jest kryterium odnoszące się do obrzęku stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-nadgarstkowych czy nadgarstkowych. (95,1%)

Różnice między RZS a chorobą zwyrodnieniową

Reumatoidalne zapalenie stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Najczęściej zajęte stawy

MCP, nadgarstkowe, PIP, bardzo rzadko DIP

DIP, PIP, stawy nośne (biodrowe i kolanowe), I staw MCP Bardzo rzadko inne MCP i stawy nadgarstkowe

Badanie radiologiczne

Okołostawowa osteopenia, nadżerki brzeżne

Osteofity kostne, stwardnienie podchrzęstne, niesymetryczne zwężenie stawów

Sztywność stawu

Sztywność poranna > 1 h,

Sztywność poranna < 0,5 h;

Guzki podskórne

Guzki okolicy łokcia

Guzki Boucharda i Heberdena

Płyn stawowy

Liczba komórek 2000-75000/mm3

Liczba komórek 200 -2000/mm3

Wiek rozpoczęcia

Zwykle 20-50 r. ż

Zwykle objawy po 60 r.ż.

Badania laboratoryjne

OB. t, CRP t, RF, anemia, leukocytoza

Z reguły w normie odpowiednio do wieku

Obrzęki

Wyraźnie zaznaczone, ocieplone

Miernie wyrażone

Ręka w RZS

Częste zniekształcenia w stawach rąk w przebiegu rzs obejmują:

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa

Ważne jest iż w przebiegu rzs może dochodzić do zajęcia stawów części górnej odcinka

szyjnego C1-C2 - stawu szczytowo-obrotnikowego

Może prowadzić do podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym i wklinowania się szczytowo-obrotowego i ucisku na rdzeń kręgowy lub przedłużony, a nawet nagłą śmierć. Częstość szacuje się na około 9% , a w zaawansowanej nadżerkowej postaci nawet na 30%. Rozstrzyga badanie NMR -jeśli postępujące objawy neurologiczne, silny ból, zmiany w badaniu obrazowym wtedy wskazane jest leczenie operacyjne

Ocena kliniczna rzs

W ocenie aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów należy pamiętać, że jest to choroba ogólnoustrojowa, a nie wyłącznie układu kostno-stawowego. Dlatego oprócz oceny rozległości zajętych stawów należy również oceniać zmiany pozastawowe

Zmiany pozastawowe występujące w rzs:

guzki reumatoidalne

objaw Raynaud

zawał w obrębie koniuszków palców (vasculitis)

obwodowa neuropatia

limfadenopatia

owrzodzenia podudzi

splenomegalia

zapalenie osierdzia lub opłucnej

zespół suchości

zajęcie pochewek ścięgnistych (wyczuwalne guzki lub przerwanie ciągłości ścięgien)

cysta Bakera

zmęczenie (odstęp czasu pojawienia się po wstaniu z łóżka)

zespół kanału nadgarstka

Zmiany stawowe: parametry aktywności zapalenia

ocena tkliwości lub bolesności przy ucisku okolicy stawów

obrzęku stawów

siły chwytu

czasu trwania sztywności porannej

Zmiany stawowe: parametry zniszczenia i deformacji stawów

ocena wiotkości więzadeł

podwichnięć

trzeszczenia w stawach

nieprawidłowych odchyleń stawowych

Spośród wymienionych objawów pozastawowych należy zwrócić uwagę na zmęczenie, pytając chorego ile czasu mija od momentu obudzenia się do pojawienia się zmęczenia, które zmusza go do odpoczynku.

Proste, standaryzowane badanie siły chwytu ręki polega na napompowaniu mankietu do mierzenia ciśnienia tętniczego do 20mmHg, a następnie poproszenie chorego, aby ścisnął mankiet tak mocno jak tylko może. Czynność tę należy powtórzyć trzykrotnie dla każdej ręki, a następnie spisać każdy wynik. Choć badanie to nie jest często stosowane w próbach klinicznych ze względu na dużą zmienność w zależności od osoby przeprowadzającej badanie, to jednak w warunkach ambulatoryjnych jest bardzo użytecznym wskaźnikiem aktywności, o ile pamięta się o pewnych ograniczeniach. Zależy bowiem od płci badanego (mężczyźni mają większą siłę chwytu), deformacji i usztywnienia stawów ręki oraz odczuwanego w danej chwili bólu.

Różnorodność stosowanych parametrów w rzs pozwala uchwycić w całej rozciągłości proces chorobowy. Niektóre parametry są podobne jak w ocenie choroby zwyrodnieniowej czyli VAS, ocena aktywności choroby wg lekarza i pacjenta w skali pięciopunktowej; dotyczą one jednak wszystkich zajętych stawów, a nie jednego wybranego. Istotne jest określenie liczby zajętych stawów , przede wszystkim pod względem ich bolesności jak i obrzęku, choć należy również zwrócić uwagę na ich ograniczenie ruchomości (przykurcz) oraz wzmożone ucieplenie. Zazwyczaj przy określaniu wskaźników stawowych posługujemy się oceną tkliwości i obrzęku 68 stawów (w tym również stawów międzypaliczkowych dalszych) w zestawie American College of Rheumatology (ACR) lub oceną 28 stawów (10 stawów międzypaliczkowych bliższych [PIP], 10 stawów śródręczno-paliczkowych [MCP], 2 stawów nadgarstkowych, 2 stawów łokciowych, 2 stawów barkowych oraz 2 stawów kolanowych), co jest zalecane przez EULAR (European League Against Rheumatism).

Wskaźnik 28 stawów 28 0/1 Oddzielne pomiary tkliwych i obrzękniętych stawów

(EULAR)

Ocena wydolności fizycznej jest określana najczęściej na podstawie kwestionariuszu wypełnianego przez chorych, jak. Health Assessement Ouestionnaire (HAQ). Składa się on z 18 pytań podstawowych, w których chory ma do wyboru jedną z czterech możliwych odpowiedzi oraz pytań pomocniczych dotyczących usprawnień czy urządzeń stosowanych przy wykonywaniu tych czynności. (Tabela 8)

Tabela wyłącznie dla praktycznych celów Health Assessement Ouestionnaire (HAQ)

Należy poniżej zakreślić jedną odpowiedź najlepiej opisującą Pana/i codzienną sprawność w ubiegłym tygodniu. Proszę zakreślić jedną z czterech następujących odpowiedzi: bez żadnej trudności, z pewną trudnością, z dużą trudnością, niemożliwe do wykonania.

1. Ubieranie i osobista pielęgnacja:

Czy Pan/i może: Ubrać się łącznie z zawiązaniem sznurowadeł i zapięciem guzików?

Umyć włosy?

2. Wstawanie

Czy Pan/i może: Wstać z krzesła, które nie ma oparcia na ręce?

Położyć się i wstać z łóżka?

3. Jedzenie

Czy Pan/i może: Pokroić mięso?

Podnieść do ust pełną filiżankę lub szklankę?

Otworzyć nowy karton mleka (lub proszku do prania)?

4. Chodzenie:

Czy Pan/i może: Spacerować po płaskim terenie?

Wejść na 5 stopni schodów?

Proszę zaznaczyć usprawnienia lub urządzenia stosowane przez Pana/Panią przy wykonywaniu powyższych czynności:

laska, chodzik, kule, wózek inwalidzki, pomoce stosowane przy ubieraniu się (zapinki do guzików uchwyt do zamka błyskawicznego, łyżka do butów z długą rączką itd.), specjalne lub udoskonalone krzesło, inne.

Proszę zaznaczyć czynności w wykonywaniu których potrzebuje Pan/Pani pomocy innej osoby:

ubieranie się i pielęgnacja, wstawanie, jedzenie, chodzenie.

5. Higiena

Czy Pan/i może: Umyć się i wytrzeć całe ciało?

Wykapać się?

Usiąść i podnieść się z sedesu?

  1. Sięganie

Czy Pan/i może: Sięgnąć i zdjąć przedmiot ważący nieco ponad 2 kg (np. torbę ziemniaków)?

Pochylić się i podnieść ubranie z podłogi?

7. Chwytanie

Czy Pan/i może: Otworzyć drzwi do samochodu ?

Otworzyć słoiki poprzednio już otwierane?

Odkręcić i zakręcić kurki?

8. Czynności ruchowe

Czy Pan/i może: Załatwiać sprawy na mieście i robić zakupy?

Wsiadać i wysiadać z samochodu?

Wykonywać takie czynności jak sprzątanie z użyciem odkurzacza, prace domowe, lekkie prace w ogrodzie?

Proszę zaznaczyć usprawnienia lub urządzenia stosowane przez Pana przy wykonywaniu różnych czynności:

podwyższony sedes, krzesełko w wannie, otwieracz do słoików (już otwartych), urządzenia ułatwiające sięganie przedmiotów, urządzenia ułatwiające obsługiwanie się w łazience, inne.

Proszę zaznaczyć czynności w wykonywaniu których potrzebuje Pan/Pani pomocy innej osoby:

zabiegi higieniczne, sięganie po przedmioty, ściskanie i otwieranie przedmiotów, robienie sprawunków i domowych porządków.

Ocena laboratoryjna RZS

Białko C-reaktywne (CRP)

CRP wzrasta zawsze w ostrych infekcjach jak i zaostrzeniu rzs. Z uwagi na jego wysoką specyficzność i czułość jest bardzo użytecznym diagnostycznie parametrem.. Zwiększenie wartości CRP jest czulsze niż OB czy leukocytozy. W rzs wartości CRP < 5 mg/dL odpowiadają lżejszym postaciom, kiedy zaś wartości są wyższe niż 10 mg/dL jest to odpowiednik cięższej postaci zapalenia stawów. W immunosupresji (np. kortykoterapii) wzrost CRP nie jest znacznie wyrażony OB jest alternatywnym i bardziej dostępnym badaniem. W wielu opracowaniach wprowadzany jest arbitralnie poziom OB 28 mm po pierwszej godzinie jako granica umiarkowanego i przyspieszonego odczynu Biemackiego.

Ocena radiologiczna RZS

Aktywne zapalenie w rzs prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia chrząstki i tkanki podchrzęstnej. Uwidacznia się w badaniu radiologicznym w postaci nadżerek, zwężenia szpary stawowej oraz torbieli podchrzęstnych. Te nieprawidłowości stwierdzane na radiogramach mogą posłużyć jako wskaźnik zaawansowania choroby w danym momencie oraz dla określenia progresji w pewnym odcinku czasu. Można wtedy śledzić naturalny rozwój choroby jak i oceniać wpływ zastosowanych leków, które mogą opóźniać lub zahamować progresje radiologiczną. Zwykle ocenia podlega ocena punktowa zdjęcia stawów dłoni i stóp. Ocenia się w nich (w skali punktowej) zarówno obecność nadżerek, zwężenia stawu, obrzęk, obecność torbieli i zniszczenia. Ważne iż często u chorych pierwsze nadżerki mogą się pojawić właśnie w stawach drobnych stóp.

Ocena całościowa aktywności RZS

Samo wymienianie dynamiki licznych parametrów (ich pogorszenia lub polepszenia) nie odzwierciedla aktywności choroby, szczególnie dla potrzeb badań klinicznych. Dlatego wyselekcjonowano szereg zmiennych, wymienionych już uprzednio, które w różnych zestawieniach zdobyły trwałe miejsce w monitorowaniu aktywności choroby Kombinacja tych parametrów ulega przemienieniu w jeden wskaźnik aktywności choroby. Z kolei spośród wskaźników aktywności chorobowej wymienia się kilka rodzajów w zależności czy mają odzwierciedlać aktualną aktywność chorobową (np. DAS - Disease activity score, który oblicza się korzystając ze wskaźnika liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, wartości OB i oceny bólu w VAS) czy też zmiany aktywności choroby (np. 20% poprawa ACR) Całkowita remisja choroby w rzs oznacza całkowite ustąpienie aktywności choroby z powodu efektu zastosowanych leków lub też ma charakter spontaniczny. Chociaż zdarza się to stosunkowo rzadko, to jednak stanowi optymalny cel terapii.

Ponieważ w praktyce klinicznej rzadko spotykamy się z całkowitą remisją rzs, dlatego wprowadzono kryteria stopnia odpowiedzi klinicznej oparte na zmianie parametrów klinicznych w porównaniu do punktu wyjściowego. Najpopularniejszymi są 2 klasyfikacje określane jako 20% odpowiedź wg Paulusa lub ACR.

Klasyfikacja czynnościowa RZS:

I stadium - pełna sprawność ruchowa

II stadium - wydolność wystarczająca dla wykonania zwykłych czynności, choć występują pewne trudności powodowane bólem lub ograniczeniem ruchomości w niektórych stawach.

III stadium - wydolność czynnościowa znacznie ograniczona, wystarczająca do wykonania tylko niektórych podstawowych czynności dnia codziennego przy posługiwaniu się odpowiednimi urządzeniami

IV stadium - unieruchomienie w łóżku lub na wózku; konieczna pomoc osoby drugiej przy ubieraniu, odżywianiu, zabiegach toaletowych.

Stopień wydolności czynnościowej nie jest jednoznaczny ze stopniem aktywności procesu zapalnego ani stanem nasilenia dolegliwości. Usprawnianie może pomóc w poprawie wydolności chorego.

Praca zarobkowa a rzs

W miarę upływu czasu obserwuje się zwiększanie się odsetku chorych, którzy przestali pracować zarobkowo. W ciągu 6,5-letniej obserwacji wykazano, iż dotyczy odpowiednio po 1 roku 5%, po 2 latach 15%, po 3 latach 20% i po 6,5 latach choroby 28% chorych. Kiedy chory przestaje pracować, w zdecydowanej większości przypadków, ma to już charakter trwały. Istotnymi czynnikami, które mogą prowadzić do wydłużenia okresu zwolnienia chorobowego we wczesnym stadium r.z.s. są następujące okoliczności:

Trwała niezdolność do pracy zwykle jest bardziej związana z czynnikami demograficznymi i warunkami pracy niż samym postępowaniem medycznym. Częściej dotyczy pacjentów starszych, pracowników fizycznych i osób z niższym wykształceniem. Za najlepszy wskaźnik trwałej niezdolności do pracy wśród parametrów medycznych uważa się ocenę HAQ (Health Assessment Ouestionnaire) czy jego zmodyfikowaną wersję MHAQ; natomiast inne parametry jak radiogramy, liczba stawów bolesnych i obrzękniętych oraz laboratoryjne wskaźniki aktywności zapalenia nie mają szczególnego znaczenia prognostycznego w tym aspekcie.

Leczenie rzs mna na celu:

  1. Uwolnienie chorego od bólu i innych symptomów związanych z utrzymującym się
    zapaleniem

  2. Utrzymanie fizycznej i psychicznej równowagi

  3. Zapobieganie uszkodzeniu stawów i innych struktur okołostawowych, które mogą
    prowadzić do niepełnosprawności

  4. Zmniejszenie nadmiernej umieralności w następstwie samej choroby lub powikłań
    związanych z farmakoterapią

Fizjoterapia w rzs

Przerwanie zjawiska błędnego koła:

Ból stawowy

Zwiększa napięcie mięśni

Wpływa na zbliżenie uszkodzonych przeciwległych powierzchni stawowych

Coraz większy ból stawowy

Zasady leczenia usprawniającego:

  1. Działanie przeciwbólowe

  2. Działanie rozluźniające

  3. Działanie odciążające

Cele usprawniania terapeutycznego w RZS

Ograniczony zakres ruchów wynika z:

1. Przyczyn wewnątrzstawowych

2. Przyczyn wewnątrzstawowych:

Okres ostrego nasilenia aktywności:

Uwagi odnośnie fizjoterapii w rzs

  1. Krótkotrwały, o dużej intensywności statyczny lub dynamiczny trening może być korzystny u chorych na rzs o miernej lub umiarkowanym nasileniu aktywności choroby (izometryczne ćwiczenia) jeśli są stosowane przez długi okres czasu

  2. Leczeniem najkorzystniejszym z metod kinezyterapeutycznych są ćwiczenia izometryczne (statyczne)

  3. Odpoczynek - normalizuje parametry zapalenia, sztywność poranną, liczbę zajętych stawów

  4. Ćwiczenia izotoniczne i z obciążeniem - mogą zaostrzać rzs. szczególnie w fazie ostrej. Zwiększa ciśnienie wewnątrzstawowe, napięcie dookoła stawu

  5. Po opanowaniu stanu zapalnego i bólu można wdrożyć odpowiednie izotoniczne ćwiczenia dynamiczne z dużą liczbą powtórzeń przy małym obciążeniu

  6. Niekiedy można próbować miejscowego unieruchomienia - splintowanie czy stabilizatory stawu kolanowego - może prowadzić do szybszego ustąpienia zapalenia w porównaniu do stawów niezabezpieczonych

  7. Powierzchniowe nagrzewanie tkanek (hydroterapia - ciepłe okłady, naświetlanie podczerwienią) - początkowo podnosi temperaturę , ale potem wtórnie ochłodzenie - poprawia przepływ krwi i obniża temperaturę stawu. Kojarzyć zawsze z ćwiczeniami

  8. Głębokie nagrzewanie (diatermia mikrofalowa, ultradźwięki) przepływ krwi nie wystarcza na ochłodzenie stawu - może zwiększyć uszkodzenie tkanek

  9. Leczenie zimnem - np. okłady z lodu przynoszą bezpośrednio wzrost progu bólowego, można krioterapię lokalną i ogólną

  10. W początkowym okresie leczenia wpierw bodźce łagodne, a następnie zwiększać zakres ćwiczeń czy zabiegów

  11. Regularność stosowania zabiegów i ćwiczeń jest bardziej istotna niż odpowiednio dobrana metoda leczenia fizykalnego

12. Pacjent powinien unikać: obciążenia drobnych stawów na rzecz większych stawów np. nieść torebkę na ramieniu lub przedramieniu niż w rękach, unikać jednej pozycji przez dłuższy okres czasu

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Definicja

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się:

Choroba zwyrodnieniowa stanowi skojarzenie:

A. procesu niszczącego chrząstek stawowych

  1. wtórnych (przerostowych) do tego zmian w nasadach kostnych.

Prowadzi to do :

Powyższym zmianom w chrząstce i tkance kostnej może towarzyszyć wtórny proces zapalny w błonie maziowej - stąd nazwa osteoarthritis.

Nie jest jednolitą jednostką chorobową, ale stanowi grupę chorób o zbliżonej klinicznie i patologicznie formie.

Klasyfikacja choroby zwyrodnieniowej

Pierwotna (idiopatyczna) choroba zwyrodnieniowa - gdy nie jest znany czynnik, który prowadzi do jej wystąpienia.

Wtórna choroba zwyrodnieniowa - jeśli potrafimy zidentyfikować przyczynę wystąpienia choroby zwyrodnieniowej (np. uraz czy choroba metaboliczna).

Istnieje szereg różnych możliwych przyczyn wtórnej choroby zwyrodnieniowej, wśród których najczęściej spotkać można:

Innym kryterium klasyfikacji jest liczba i lokalizacja zajętych stawów:

  1. Jednostawowa

  2. Kilkustanowa

  3. Wielostawowa (uogólniona, gdy > 3 grupy stawów)

Wywiad chorobowy:

8



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Reumatologia - zaliczenie, UJK.Fizjoterapia, - Notatki - Rok I -, Kliniczne podstawy fizjoterapii w
Wykład 22.01.2011, UJK.Fizjoterapia, - Notatki - Rok I -, Kliniczne podstawy fizjoterapii w reumatol
Kliniczne podstawy fizjoterapii w reumatologii
Fizjoterapia w reumatoidalnym zapaleniu stawów, Ratownictwo, Rehabilitacja Rusin
Toczeń rumieniowaty układowy, Fizjoterapia, Reumatologia
Fizjoterapia w reumatoidalnym zapaleniu stawow
Zasady pisania pracy licencjackiej plus przebieg egzaminu FIZJOTERAPIA (1), REUMATOLOGIA, rzs
Leczenie w reumatologii, Fizjoterapia, reumatologia
reumato, Fizjoterapia, Reumatologia
Fizjoterapia w reumatologii, fizjoterapia(1)
RZS, Fizjoterapia, Reumatologia
Reumatologia sciaga, Fizjoterapia, reumatologia
Zagadnienia na reumato, fizjoterapia, FIZJOTERAPIA, reumatologia
reumatologia !, Fizjoterapia, Reumatologia
sciaga z leczenia, Fizjoterapia, reumatologia
Algodystrofia bark-ręka, fizjoterapia, reumatologia

więcej podobnych podstron