Wirusowe zapalenie wątroby typu B - problem dnia codziennego

Spis treści:

1. Wstęp

2. Wątroba jako narząd immunologiczny

1. Budowa histologiczna

2. Komórki wątroby

3. Funkcje wątroby

3. Wirus HBV (opis, mutacja pre-core zmutowana struktura HBsAg)

1. Antygeny powierzchniowe

2. Antygeny rdzeniowe

3. Antygen X

4. Różnicowanie zapaleń

1. ostre

2. nadostre

3. przewlekłe

5. Diagnostyka

1. badania serologiczne (HBs, HBc, HBe, HBx, pre-S1, pre-S2)

2. badania biochemiczne (Alt, Asp, GGTP, Alp, bilirubina)

3. badania molekularne (PCR, pDNA, HBV DNA)

4. badania pomocnicze (morfologia, OB., hormony, PLT)

5. badania wizualizacyjne (USG, TK)

6. biopsja wątroby

6. Potencjał onkotyczny HBV, a rak wątroby

7. Prewencje

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) jest chorobą zakaźną. Jak sama nazwa wiąże się z zaburzeniem funkcjonowania wątroby spowodowane różne czynniki wirusowe. Wirusy wywołujące WZW można podzielić na pierwotnie hepatotropowe (HAV, HBV, HCV) i wirusy powodujące inne schorzenia i jednocześnie mogące doprowadzić do stanu zapalnego w obrębie wątroby np. wirus cytomegalii (CMV), herpes (HSV), wirus Epsteina-Barra (EBV) [i4]. Obecnie znanych jest pięć typów wirusów hepatropowych: HAV (Hepatitis A Virus), HBV, HCV, HDV, HEV, HGV [26], przy czym najczęściej spotykane są typy HAV, HBV i HCV. Wirusy hepatotropowe należą do różnych rodzin niespokrewnionych ze sobą, a jednostki chorobowe wywoływane przez nie znajdują się w jednej grupie tylko z powodu powinowactwa do komórek wątroby. W tabeli 1. podano ogólną charakterystykę poszczególnych wirusów.

Tabela 1

	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV	HGV
Rodzina (-viridae)	Pikorna	Hepadna	FLavi	(Wiroid)	Calci	Flavi
Średnica	28	42	60 - 80	36	32	60 - 80
Genom	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA	RNA
Otoczka	-	+	+	+	-	+
Droga zakażenia	Pokarmowa	Parenteralna	Parenteralna	Parenteralna	Pokarmowa	Parenteralna
Zakażenie przewlekłe	-	+	+	+	-	?
Nosiciele	-	+	+	+	-	+
Szczepienia	+	+	-	+^*	-	-

^*szczepienie razem z HBV

Wirus HBV jest wirusem należących do Hepadnaviridae. Są to wirusy o kształcie sferycznym, pleomorficznym lub w postaci filamentów [i5]. Cząsteczka wirusa zbudowana jest z otoczki i znajdującego się w środku kapsydu, który posiada materiał genetyczny w postaci częściowo podwójnej kolistej cząsteczki DNA (rys. 1). Rodzina hepadnawirusów dzieli się na dwa rodzaje: Orthohepadnavirus i Avihepadnavirus. Pierwszy rodzaj zawiera gatunki atakujące swoiście ssaki: człowieka (HBV), świstaka (WHV), wiewiórkę ziemną (GSHV), małpę - wełniaka (WMHBV). Natomiast w obrębie drugie znajdują się gatunki wywołujące infekcje ptaków: kaczki (DHBV), czapli (HHBV) [i6, 2].

Wirus HBV posiada 8 podtypów które oznaczamy kolejnymi literami alfabetu od A do H. niewiele różnią się miedzy sobą jeśli chodzi o przebieg choroby, czy intensywność. Zauważono natomiast korelację między genotypem wirusa, a jego rozmieszczeniem na świecie. W Polsce dominują typy A i D.

Zachorowalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B w ostatnich latach spada. Początkowo wpływ na to zjawisko miało wprowadzenie szczepień przeciwko WZW B. Najpierw obejmowało grupy wysokiego ryzyka, pracowników służby zdrowia, osoby uczące się w szkołach związanych ze służbą zdrowia, później grupę poddaną szczepieniu rozszerzono o uczniów szkół. Od 1996 roku szczepienie przeciw WZW B stało się działaniem rutynowym w profilaktyce czynnej w zakażeniach HBV i obejmuje wszystkie noworodki i dzieci szkolne. Kolejnym krokiem w walce z wirusowym zapaleniem wątroby była edukacja i uświadamianie personelu medycznego o zagrożeniach związanych z materiałem biologicznym, nie przestrzeganiu zasad higieny, złej praktyce sterylizacji. Jak się okazuje zakażenia szpitalne stanowią nadal wyraźny odsetek jako przyczyny choroby, zwłaszcza u osób starszych. Obecnie zachorowalność utrzymuje się na stałym poziomie.

Wstęp

Wirusowe Zapalenie Wątroby typu B (WZW B) jest chorobą zakaźną związaną z infekcją wirusa HBV (hepatitis B virus). Wirus HBV należy do wirusów pierwotnie hepatotropowych, obok pięciu innych oznaczanych kolejnymi literami alfabetu.

Tabela 1 Charakterystyka wirusów pierwotnie hepatotropowych na podstawie [17]

	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV	HGV
Rodzina (-viridae)	Pikorna	Hepadna	FLavi	(Wiroid)	Calci	Flavi
Średnica	28	42	60 - 80	36	32	60 - 80
Genom	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA	RNA
Otoczka	-	+	+	+	-	+
Droga zakażenia	Pokarmowa	Parenteralna	Parenteralna	Parenteralna	Pokarmowa	Parenteralna
Okres wylęgania (dni)	25-45	28-180	15-150	60-110	10-56	?
Zakażenie przewlekłe	-	+	+	+	-	?
Nosiciele	-	+	+	+	-	+
Szczepienia	+	+	-	+^*	-	-

Ograniczenie zachorowalności widoczne w ostatnich 20 latach związane jest wprowadzeniem masowego szczepienia w Polsce, kontroli sterylizacji i dezynfekcji sprzętu medycznego, zwiększenie świadomości personelu medycznego i coraz większą ilością sprzętu jednorazowego użytku [13]. Dopiero w ciągu ostatnich kilku lat zauważa się tendencję wyhamowania spadku zachorowalności na WZW B i ustabilizowania się na poziomie 4,5/100 tys. [i11], co oznacza, że rocznie w Polsce zakażeniu wirusem HBV ulega około 2000 osób. Największe trudności w diagnozowaniu zakażenia wirusem HBV sprawiają dzieci, gdyż zakażenia okołoporodowe wiążą się z bezobjawowym przebiegiem fazy ostrej i wysokim odsetkiem (około 90%) przechodzenia choroby w stan przewlekły [17].

Pomimo wprowadzenia szczepionek zakażenie HBV stanowi nadal istotny problem epidemiologiczny zarówno na świecie, jak i w Polsce. Liczbę osób chorych na przewlekłe zapalenie wątroby wywołane wirusem HBV na świecie szacuje się na 350 milionów, natomiast w Polsce 300 tysięcy [7]. Stan przewlekły wiąże się z wysokim ryzykiem rozwinięcia się marskości wątroby i raka wątrobokomórkowego. Szacuje się, że ostatecznie u 20-30% chorych, przewlekłe WZW B prowadzi do marskości wątroby [16, 17], która zwiększa ponad stukrotnie ryzyko rozwoju raka wątrobokomórkowego [i7].

Stosowane obecnie leki i schematy terapeutyczne nie mają zadowalającej skuteczności, ponieważ mają albo ograniczoną zdolność supresji replikacji (pegylowany interferon α), albo wywołują powstawanie szczepów lekoopornych (lamiwudyna).

Postępy w wielu dziedzinach nauki, takich jak immunologia, biologia molekularna umożliwiają wykorzystanie nowych metod w diagnostyce zakażenia wirusem HBV, a także określania zaawansowania i skuteczności prowadzenia terapii. Nowymi możliwościami w laboratoryjnej diagnostyce WZW B oraz określania poziomu markerów zakażenia i HBV DNA są ELISA i PCR.

Wątroba

Budowa histologiczna

Wątroba jest narządem miąższowym o masie 1400-1700g będąc największym organem i jednocześnie gruczołem zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczym naszego organizmu. Czynnościowo związana jest z układem pokarmowym. Leży wewnątrzotrzewnowo w jamie brzusznej i obejmuje trzy okolice: podżebrze prawe, okolicę podbrzuszną i częściowo lewe podżebrze [39]. Anatomicznie zbudowana jest z czterech płatów: prawy - największy, lewy, ogoniasty i czworoboczny. Płat prawy i lewy widać na powierzchni narządu, natomiast dwa ostatnie widoczne są tylko na powierzchni trzewnej. W wątrobie można wyróżnić powierzchnie przeponową, zwróconą ku górze i przodowi oraz trzewną po przeciwnej stronie. Obie powierzchnie oddzielone są od siebie przebiegiem górnym i brzegiem dolnym. Na powierzchni trzewnej, pomiędzy płatem ogoniastym i czworobocznym znajduje się zagłębienie zwane wrotami wątroby. W tym miejscu wchodzą i wychodzą z narządu naczynia krwionośne (żyła wrotna, żyła wątrobowa, tętnica właściwa wątroby) i nerwy oraz wychodzi przewód wątrobowy wspólny.

Płaty wątroby dzielą się na segmenty, a te z kolei na zraziki. Zrazik (płacik) to najmniejsza jednostka morfologiczno-czynnościowa wątroby. Ma kształt pięcio- lub sześciokątnej ściętej piramidy o średnicy 0,2-2 mm i wysokości 2 mm [39]. Oddzielony jest od sąsiednich tkanką łączną, która w większej ilości występuje w miejscach gdzie schodzi się kilka zrazików. Miejsca te nazywane są przestrzeniami wrotno-żółciowymi i znajdują się w nich tzw. triady wątrobowe. W ich skład wchodzi żyła międzyzrazikowa, tętnica miedzyzrazikowa i przewód żółciowy międzyzrazikowy. Zrazik zbudowany jest z komórek wątrobowych (hepatocytów) układających się w blaszki biegnące promieniście ku żyle centralnej, znajdującej się w środku zrazika. Blaszki tworzą skomplikowaną strukturę przestrzenną - muralium, przypominającą labirynt [39]. Pomiędzy nimi przebiegają naczynia włosowate żylne, które mają charakter zatokowy, dlatego nazywane są zatokami wątrobowymi. Śródbłonek nie posiada błony podstawnej, a naczynia są jedynie otoczone włóknami srebrnochłonnymi. Ściana jest cienka i nieciągła, posiada liczne okienka [38]. Dzięki temu stanowi barierę dla elementów morfotycznych krwi i dużych białek, natomiast jest przepuszczalna dla cząstek o mniejszych masach. Pomiędzy zatokami (naczyniami włośniczkowymi), a hepatocytami (blaszkami wątrobowymi) znajduje się przestrzeń okołozatokowa - Dissego.

Wątroba ze względu na pełnione funkcje posiada podwójne unaczynienie: czynnościowe i odżywcze. Czynnościowe składa się z żyły wrotnej, która wewnątrz narządu dzieli się na żyły między płatowe, a następnie na międzyzrazikowe, okołozrazikowe i doprowadzające z których krew wylewa się do zatok. Krew ta jest bogata w substancje proste, które zostały wchłonięte i jelicie cienkim, a uboga w tlen. Stanowi 80% krwi dopływającej do wątroby [39]. Unaczynienie odżywcze zbudowane jest z tętnicy wątrobowej właściwej (odgałęzienie tętnicy wątrobowej wspólnej), tętnicy międzypłatowej, międzyzrazikowej, okołozrazikowe i gałęzi tętniczo-zatokowych. Doprowadzana krew jest dobrze utlenowana i stanowi 20% [39]. Oba krążenia łączą się ze sobą na poziomie zrazikówi i krew miesza się wpadając do zatok. Przepływa przez sieć naczyń między blaszkami i następnie wpływa do żyły centralnej zrazika. Żyły centralne łączą się w żyły podzrazikowe i dalej w żyłę wątrobową, która wychodzi z narządu przez wrota wątroby i wpada do żyły głównej dolnej. Wewnątrz zrazika krew płynie od strefy obwodowej do żyły centralnej. Tak więc komórki będące na obwodzie (strefa I) mają kontakt z krwią najlepiej utlenowaną i bogatą w substancje odżywcze. Komórki te dlatego pełnią inne funkcje niż komórki, które znajdują się w bezpośrednim sąsiedztwie żyły centralnej, gdzie krew jest uboga w tlen. Zadanie tych pierwszych to przede wszystkim procesy przemiany białek i glikoneogenezy. Komórki w strefie III (bezpośrednio przy żyle centralnej) charakteryzują się niższym metabolizmem i odpowiedzialne są za magazynowanie glikogenu i lipidów oraz tworzenie żółci [38].

Wątroba jest narządem słabo unerwionym [i1], dlatego dopiero poważne uszkodzenia są manifestowane subiektywnymi objawami. Dowiedziono, że człowiek nawet z połową wątroby może funkcjonować bez większych dolegliwości. Stąd też próby przeszczepiania jednego płata od członków rodziny lub dzielenia narządu przeznaczonego do transplantacji i wszczepianiu dwóm chorym [i1].

Komórki wątroby

Wątroba zbudowana jest z hepatocytów, które tworzą blaszki wątrobowe. Są komórkami wielokształtnymi o wielkości 20-25 µm [38]. Posiadają jedno lub dwa duże okrągłe jądra o rozluźnionej chromatynie z wyraźnym jąderkiem. Są aktywne metabolicznie, dlatego mają dobrze rozwinięte organella komórkowe, zwłaszcza siateczki śródplazmatyczne, aparat Golgiego i mitochondria. Często można zaobserwować układ zbudowany z centralnie położonego aparatu Golgiego, otoczonego siateczką śródplazmatyczną i znajdującymi się na obwodzie mitochondriami [39]. Aparat Golgiego bierze udział w procesach przemiany glikoprotein, lipoprotein oraz kwasów tłuszczowych. Siateczka śródplazmatyczna gładka zlokalizowana jest w obwodowych częściach komórki w postaci pęcherzyków i odpowiada za produkcję cholesterolu i glikogenu. Tam też przebiegają procesy detoksykacji i unieczynniania substancji trujących, hormonów steroidowych i leków. Najczęściej wykorzystywane są układy monooksygenaz zależnych od cytochromu P-450 i glukuronylutransferazy w sprzęganiu z kwasami glukuronylowymi. Siateczka śródplazmatyczna szorstka posiada liczne rybosomy i występuje jako spłaszczone cysterny. Syntetyzuje m.in. białka osocza i somatomedyny. Tak więc jej aktywność jest odpowiedzialna za ciśnienie osmotyczne krwi, jak i utrzymanie hemostazy poprzez wytwarzanie albumin, czynników krzepnięcia krwi i wielu innych białek które znajdują się w osoczu. Mitochondria są zwykle skupione w obszarze okołojądrowym od strony naczyniowej [39]. Decydują one o potencjale energetycznym komórek. W sąsiedztwie kanalików żółciowych koncentrują się natomiast liczne lizosomy i peroksysomy. Jak można się domyślić różne organella są w różnym stopniu rozwinięte w zależności od tego w którym rejonie zrazika występują i jakie pełnią funkcję.

Hepatocyty z jednej strony sąsiadują z naczyniami krwionośnymi, z drugiej zaś z kanalikami żółciowymi. Są zatem komórkami spolaryzowanymi i można na ich powierzchni wyróżnić biegun (powierzchnię) naczyniowy i żółciowy, oraz znajdującą się pomiędzy nimi powierzchnię międzykomórkową. Każdy hepatocyt posiada najczęściej po dwa bieguny każdego rodzaju [38]. Wynika to z budowy blaszki wątrobowej, która jest złożona z jednej, warstwy komórek (czasem dwóch), więc każda ma kontakt z dwoma naczyniami krwionośnymi znajdującymi się po jej obu stronach i dwoma kanalikami żółciowymi. Zarówno od strony zatok wątrobowych, jak i kanalików żółciowych błona komórkowa posiada liczne mikrokosmki, co zwiększa jej powierzchnię kontaktu ze środowiskiem zewnątrzkomórkowym. Biegun naczyniowy zajmuje ok. 70% powierzchni całej komórki i skierowany jest w stronę naczynia zatokowego [38]. Dzięki uwypukleniom błony komórkowej następuje wchłanianie związków z przestrzeni Dissego i wydzielanie białek które trafiają później do krążenia. Biegun żółciowy to powierzchnia, którą stykają się dwa hepatocyty między którymi powstaje kanalik żółciowy. Kanalik nie ma własnej ściany. Powstaje przez wpuklenie się błony komórkowej obu hepatocytów, co powoduje pojawienie się przestrzeni pomiędzy komórkami, ograniczonej od pozostałej powierzchni połączeniami międzykomórkowymi. Ma ona kształt rurowy i posiada kontynuację pomiędzy kolejnymi komórkami. W ten sposób tworzy się kanał zbudowany z błon komórkowych hepatocytów biegnący z centrum zrazika na obwód, gdzie łącząc się innymi wpada do przewodu żółciowego międzyzrazikowego w triadzie. Do kanalika wydzielana jest żółć i substancje, które wydalane są później z organizmu wraz z kałem (np. niektóre leki). Powierzchnie międzykomórkowe to miejsca kontaktu sąsiadujących ze sobą hepatocytów. Komórki połączone są za pomocą złączy mechanicznych, jak obwódka zamykająca, desmosomy, połączenia jonowo metaliczne. Dzięki nim komórki mogą przekazywać między sobą jony, metabolity oraz sygnały integrujące większe zespoły hepatocytów.

Oprócz hepatocytów w wątrobie występują także inne komórki. Na przykład w zatokach wątrobowych obok komórek śródbłonka znajdują się także komórki siateczkowo-śródbłonkowe gwiaździste (dawniej znane jako komórki Browicza-Kupffera), komórki ITO i komórki ziarniste. Komórki śródbłonkowe są komórkami żernymi. Wchłaniają fragmenty komórek oraz uszkodzone erytrocyty, a także pośredniczą w wymianie składników między przepływającą krwią a przestrzenią Dissego [39].

Komórki Browicza-Kupffera należą do układu siateczkowo-śródbłonkowego zawierającego makrofagi. Są to duże podłużne komórki przylegające do wewnętrznej powierzchni ściany naczyń włosowatych w wątrobie. Mają charakterystyczny gwiaździsty kształt, dzięki czemu zawdzięczają swoją nazwę. Czasami są przyczepione do śródbłonka za pomocą ogonka przybierając kształt gruszkowaty lub występują jako wolne komórki w naczyniu otoczone krwinkami. Posiadają ziarnistą cytoplazmę z licznymi wypustkami. Jądra są pęcherzykowate i podłużne. Jako makrofagi mają zdolność do fagocytozy. Można w ich cytoplazmie znaleźć leukocyty, erytrocyty, wakuole lub złogi barwnika [i2]. Usuwają wraz z makrofagami miazgi czerwonej śledziony ogromne ilości starych i uszkodzonych komórek krwi. W infekcji wirusowej są źródłem chemoatraktantów dla limfocytów pomocniczych i cytotoksycznych. Odpowiadają także za prezentację antygenów. Badania na tych komórkach doniosły, że są odpowiedzialne za liczne choroby wątroby np. marskość wątroby, wirusowe zapalenie, odrzucenie przeszczepów wątroby, żółtaczka spowodowana zastojem żółci wewnątrz dróg żółciowych [i3].

Funkcje wątroby

Wątroba jest ściśle powiązana funkcjonalnie z układem pokarmowym, gdyż jej aktywność zewnątrzwydzielnicza jest niezbędna do prawidłowego trawienia i wchłaniania w jelicie cienkim substancji pokarmowych. Ogólnie funkcje wątroby można podzielić na: związane z filtrowaniem krwi, wydzielaniem zewnątrz- i wewnątrzpochodnym oraz związane z magazynowaniem [39]. Poprzez filtrowanie wychwytuje związki wchłonięte w jelicie cienkim (glukoza, wolne kwasy tłuszczowe, aminokwasy), wyprodukowane w jelicie (skatol, indol) lub powstałe w innych tkankach organizmu np. bilirubina, jako produkt degradacji hemu, kwas glutaminowy, glutamina, amoniak w wyniku procesów dezaminacji aminokwasów. Odpowiada za utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi. Jeśli jest zbyt duże, hepatocyty wchłaniają i polimeryzują glukozę do glikogenu w procesie glikogenogenezy. Natomiast gdy spada, wówczas uruchamiana jest glikogenoliza i glukoza uwalniana jest do krążenia. Gdy ten proces jest niewystarczający do utrzymania odpowiedniego stężenia, włącza się jednocześnie proces glukoneogenezy, czyli syntezy glukozy z innych związków niż węglowodany (kwasy tłuszczowe, aminokwasy).

Wątroba bierze również udział w metabolizmie lipidów. Syntetyzuje prekursory HDL bogate w apoproteiny apo AI, apo AII i apo E. Później HDL (high density lipoprotein) wraca do wątroby oddając cholesterol i inne lipidy, których nadmiar pozbywają się w ten sposób tkanki. Wolne kwasy tłuszczowe i lipidy, które zostały wchłonięte w jelicie cienkim trafiają do krążenia w postaci chylomikronów (frakcja lipoprotein). W krwi tracą część wolnych kwasów i cholesterolu przekształcając się w remnanty chylomikronów. Frakcja ta, obok IDL (remnanty VLDL) i LDL (low density lipoprotein) zostaje wychwytywana przez hepatocyty i przekształcana w VLDL [40]. Wolne kwasy tłuszczowe które trafiły do wątroby zostają przekształcone w tłuszcze obojętne i wracają do krążenia, lub zostają rozłożone do acetylo-CoA, który bierze udział w licznych przemianach metabolicznych komórek.

Kolejnymi związkami, które zostają wychwytywane z krążenia to aminokwasy, które pobierane są na drodze transportu aktywnego, dzięki czemu ich stężenie wewnątrz komórek wątroby może być 10 razy wyższe niż we krwi. W hepatocytach wykorzystywane są syntezy białek komórkowych i wydzielanych do krążenia. Białkami osocza produkowanymi przez wątrobę są: albumina, α-, β-globuliny. W skład tych frakcji wchodzą czynniki krzepnięcia, białka ostrej fazy, fibrynogen, białka transportujące jony metali [39, 40].

W czasie niszczenia krwinek czerwonych zarówno w śledzionie, jak i w naczyniach z powodu hemolizy uwalniana jest hemoglobina, która w przebiegu procesów chemicznych przetwarzana jest do bilirubiny. W krążeniu wyróżniamy dwie frakcje bilirubiny: wolną (pośrednią) i związaną (bezpośrednią). Obie frakcje wykazują różnią się między sobą miejscem powstania, formą w jakiej występują w krwi oraz reaktywnością z barwnikami dwuazowymi (wykorzystywanymi do oznaczeń bilirubiny w surowicy). Frakcja wolna powstaje bezpośrednio w wyniku przemian hemoglobiny ze starych sfagocytowanych erytrocytów. Bilirubina ta jest obecna w postaci białkowych kompleksów. W ten sposób dociera do wątroby, gdzie w hepatocytach jest sprzęgana z kwasem glikuronowym lub siarkowym i wydzielana z żółcią. Część tej bilirubiny sekrecjonowana jest do krążenia lub wraca w wyniku resorpcji w jelicie cienkim w postaci glukuronianów (mono- i diglukuroniany) lub siarczanów jako bilirubina związana. Podwyższony poziom bilirubiny w surowicy manifestuje się charakterystycznymi objawami żółtaczki. Oznaczając więc bilirubinę całkowitą i jej frakcje jesteśmy w stanie określić przyczynę podwyższonego stężenia, o czym będzie mowa w rozdziale 6.

Procesy, którym poddawana jest bilirubina w hepatocytach są przemianami detoksykacji. Wątroba jest głównym narządem odpowiedzialnym za detoksykację i ochronę organizmu przed niepożądanymi skutkami obecności ksenobiotyków i związków endogennych, które mają negatywny wpływ na organizm (np. amoniak). Detoksykacja dotyczy różnorodnych procesów mających na celu zwiększenie rozpuszczalności, zmniejszenie toksyczności lub modyfikacje prowadzące na zmienieniu ich właściwości fizyko-chemicznych. Biorą w nich udział enzymy mikrosomalne, które katalizują reakcje utleniania, redukcji, hydrolizy i sprzęgania. Poza wątrobą znajdują się one również w nerkach, płucach, jelicie cienkim, łożysku, jądrach, jajnikach, skórze, siatkówce oka i w osoczu.

Wątroba pełniąc funkcję gruczołu zewnątrzwydzielniczego wytwarza żółć. W skład jej wchodzą sole sodowe i potasowe kwasów żółciowych, które są sprzężone z tauryną lub glicyną (kwasy taurocholowe i glikocholowe). Powodują one obniżenie napięcia powierzchniowego, łączą się z kwasami tłuszczowymi i innymi lipidami, a obniżając pH środowiska aktywują lipazę. Innymi związkami produkowanymi i wydzielanymi przez hepatocyty do kanalików żółciowych są barwniki żółciowe, hormony kory nadnerczy i gruczołów płciowych, cholesterol, kwasy tłuszczowe oraz tłuszcze obojętne. Przez żółć usuwane są także produkty detoksykacji, jakie mają miejsce hepatocytach.

Wewnątrzwydzielnicza funkcja polega na unieczynnianiu hormonów steroidowych, wychwytywaniu ich z krążenia i wydzielaniu z żółcią, a także sekrecję albumin, które wiążąc się ze steroidami hamują ich działanie biologiczne.

Jak wcześniej było wspomniane, wątroba magazynuje glukozę w postaci glikogenu. Gdy zapotrzebowanie na glukozę wzrasta, zostają uruchomione zapasy i rozkład glikogenu. W miarę potrzeby glukoza może też być przekształcona w inne cukry. Oprócz glukozy magazynowane są także lipidy (kwasy tłuszczowe, trójglicerydy, fosfolipidy, cholesterol), a wraz z nimi witaminy rozpuszczalne w tłuszczach: A, D, E i K [39], a także B₂, B₃, B₄ [38] oraz jony metali (żelazo, miedź [40]). W związku z budową zatokową naczyń włosowatych może magazynować krew. Potrafi zgromadzić aż 15% objętości krążącej krwi [38].

Dzięki wysokiemu metabolizmu hepatocytów wątroba odpowiada za termoregulację, gdyż temperatura w wątrobie jest zawsze wyższa niż w temperatura ciała [38].

W okresie płodowym razem ze śledzioną wątroba pełni funkcję narządu krwiotwórczego, którą później przejmuje szpik. Jednak we wczesnym dzieciństwie, gdy szpik nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania na krew, wątroba może z powrotem powrócić do swojej funkcji krwiotwórczej.

Wirus HBV

Wirus HBV ma postać sferyczną o średnicy 42-47 nm. Zbudowany jest z białek powierzchniowych (HBs), które otaczają kapsyd wirusowy utworzony przez białka rdzeniowe (HBcAg).Wewnątrz kapsydu znajduje się materiał genetyczny w postaci częściowo dwuiniciowej kolistej cząsteczki DNA. Jedna z nici jest długa (L-), zbudowana z 3000-3300 zasad i tylko ona zawiera informacje genetyczne w postaci czterech otwartych ramek odczytu ORF (Open Reading Frame): P, preS/S, preC/C i X [17]. Druga nić - krótka (S+) - nie jest nośnikiem informacji genetycznej. Jej zadaniem jest utrzymanie prawidłowej kulistej struktury cząsteczki. Składa się z 1700-2800 zasad, co stanowi 50-80% długości nici L(-). Dzięki temu, że ramki odczytu ORF są przesunięte w fazie i częściowo na siebie zachodzą, stosunkowo mały genom wirusa koduje aż 7 białek. Największą otwartą ramką odczytu jest ORF P kodująca wirusową polimerazę, która to stanowi 80% genomu [4].

Antygeny powierzchniowe wirusa HBV

Białka wirusa HBV nazywamy także antygenami ze względu na ich zdolność do wywoływania odpowiedzi immunologicznej. Dzielimy je na białka powierzchniowe i rdzeniowe. Białka powierzchniowe tworzą otoczkę wirusa chroniąc w ten sposób kapsyd wraz z materiałem genetycznym przed czynnikami środowiskowymi. Z powodu swojej lokalizacji w budowie wirionu pełnią wiele istotnych funkcji, jak adhezja na powierzchni atakowanej komórki, prawidłowe budowanie wirionów, dojrzewanie wirusa i transport jego do przestrzeni zewnątrzkomórkowej [1]. Znane są trzy białka tworzące otoczkę: małe - S, średnie - M i duże - L. Są produktami ekspresji ORF preS/S, która posiada trzy znajdujące się w fazie kodony startu, dzieląc cały gen na trzy odcinki: pre S1, pre S2 i S. Zależnie od tego z którego miejsca rozpocznie się transkrypcja, powstanie odpowiednie białko powierzchniowe. Tak więc, jeżeli zostanie przepisany na mRNA tylko gen S, to produktem będzie najmniejsze z białek powierzchniowych - białko S, jeśli transkrypcja obejmować preS2 i S to otrzymamy białko M, natomiast aktywność pierwszego kodonu startu będzie powodować syntezę białka L. Wszystkie białka powierzchniowe charakteryzują się takim samym C-końcem (białko S), a różnią się N-końcowymi domenami, wynikającymi z ekspresji fragmentów preS1 i preS2.

Antygen S (HBsAg) stanowi ok. 90% białek płaszcza wirionu. Tak samo jak pozostałe antygeny otoczki, syntetyzowany jest w siateczce śródplazmatycznej gładkiej [17]. HBsAg jest białkiem kodowanym przez region ORF S o długości 226 aminokwasów. Występuje w dwóch formach: glikozylowanej jako GP27 z cząsteczką cukru przyłączoną do asparaginy 146 i nieglikozylowanej - P24. Strukturę przestrzenną zapewnia 14 mostków siarczkowych pomiędzy cysteinami. Dziesięć z nich ma charakter wewnątrzcząsteczkowy, natomiast cztery w pozycjach 48, 121, 124, 221 tworzą połączenia z sąsiednimi cząsteczkami. Zerwanie wiązań S-S powoduje znaczące zmniejszenie immunizacji, przez zniszczenie właściwej struktury antygenu. HBsAg, podobnie jak wszystkie białka powierzchniowe posiada właściwości antygenowe i powoduje powstawanie przeciwciał [1].

Pierwszorzędowa struktura białka posiada trzy hydrofobowe rejony pomiędzy 7-23, 80-89, 169-226 aa (aminokwasami). Dwa pierwsze są odpowiedzialne za transport antygenu przez błonę lipidową. Inna sekwencja natomiast, zlokalizowana pomiędzy 120-157 aa, która wchodzi w skład drugiego rejonu hydrofilowego, wykazuje swoistość wobec przeciwciał anty-HBs. W jej obrębie znajduje się domena (122-155aa) odpowiedzialna za istnienie 4 podtypów serologicznych HBV; określone jako: adw, adr, ayw i ayr. Litera a oznacza specyficzność antygenową wspólną dla wszystkich podtypów antygenowych wirusa [1, 25]. Litery d/y oraz w/r oznaczają pary wzajemnie się wykluczających się podtypów antygenowych [1]. Epitop a jest zbudowany z dwóch pętli, połączonych cysteinowym mostkiem, które odpowiedzialne są za antygenowość tego regionu. Mutacje związane z tym rejonem, zwłaszcza zmniejszające fidrofilowość powodują utratę antygenowości i wyniki fałszywie ujemne w rutynowych testach wykorzystujących przeciwciała monoklonalne specyficzne wobec epitopu a [25, 113].

Antygen HBs jest wydzielany przez hepatocyty do krwi, gdzie jego stężenie (oznaczane w surowicy) może sięgać nawet 10¹⁴ cząstek/ml [4]. Pojawia się po 4-12 tygodniach od momentu zakażenia utrzymuje się przez 2-4 miesiące od początku objawów choroby [26]. Wykrycie obecności HBsAg w surowicy świadczy jednoznacznie o zakażeniu HBV (jest pierwszym serologicznym dowodem jego obecności), a czas przez jaki utrzymuje się w krwioobiegu jest jednym z głównych czynników w kwalifikacji fazy zakażenia. W naturalnym przebiegu choroby z wyzdrowieniem antygen zanika w ciągu 3 miesięcy. Ten okres jest diagnozowany jako faza ostra. Dalsza obecność białka S klasyfikuje zakażenie jako przewlekające się. Jeżeli natomiast utrzymuje się dłużej niż 6 miesięcy od momentu zakażenia pozwala na rozpoznanie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Zanik antygenu związany jest z serokonwersją HBsAg/anty-HBs. Przed pojawieniem się przeciwciał przeciw białkom powierzchniowym obserwujemy pewien okres czasu kiedy nie wykrywamy ani przeciwciał, ani antygenu. Okres ten nazywamy „oknem serologicznym”. W rzeczywistości jest to tylko pozorna nieobecność antygenu, gdyż można wykazać jego istnienie w surowicy za pomocą przeciwciał monoklonalnych [26]. Przeciwciała anty-HBs w krwi świadczą o wyzdrowieniu. Utrzymują się w niskich stężeniach przez wiele lat [26]. W niektórych przypadkach obecne są do końca życia. Ich obecność świadczy nie tylko o przebytej chorobie, ale także o odpowiedzi na szczepienie przeciw HBV. Uważa się, że miano 10 j.m./l świadczy o odporności i jest zdolności organizmu do obrony przed zakażeniem [4, 7, i113 14, 15].

Białko S w surowicy występuje w dwóch formach, jako kulista cząstka o średnicy 20 nm oraz w postaci filamentów o średnicy 20 nm i różnej długości wahającej się od 100 do 200 nm [17]. Antygeny te są produkowane i wydzielane do krwi w dużo większych ilościach niż sam wirion. Średni stosunek miana samego antygenu HBs do miana HBV wynosi ok. 10 000:1

Kolejnym białkiem powierzchniowym jest białko M. Jest glikoproteiną z jedną - GP33 lub dwoma cząsteczkami cukru - GP36. Zawiera sekwencję 55 dodatkowych aminokwasów od strony N-końca kodowaną przez region preS2. Okazuje się, że sekwencja ta w białku M jest zawsze glikozylowana, gdy w białku L nie jest nigdy [1].

Największym antygenem powierzchniowym jest białko L, występujące w dwóch formach: glikoproteiny GP42 i nieglikozylowanej P39. Zbudowane jest z dodatkowych 108-119 aminokwasów przyłączonych od N-końca białka M. Białko L odpowiada za formowanie i sekrecję cząstek wirusa. Rejon preS1 w otoczce jest najbardziej wyeksponowany i jego obrębie (21-47 aa) znajduje się sekwencja rozpoznawana przez receptory wielu komórek, w tym komórek ludzkiej hepatomy HepG2, nerwiaka niedojrzałego, owodni, limfocytów B, co tłumaczy pozawątrobową replikację wirusa. Powinowactwo domeny preS1 do interleukiny 6 może być związane z wykorzystaniem receptorów dla tej cząsteczki do penetracji komórek docelowych [1].

Antygeny rdzeniowe HBV

Cząstka HBV ma właściwości antygenowe HBs, co związane jest z budową płaszcza wirusa (antygeny SHBs, MHBs i LHBs). Okazuje się jednak, że w surowicy chorych oprócz przeciwciał anty-HBs, występują także przeciwciała, które precypitują z nukleokapsydem wirusowym po usunięciu białek powierzchniowych. Przeciwciała te są skierowane przeciwko antygenom rdzeniowym, które są kodowane przez ORF preC/C. Ramka odczytu dla białek rdzeniowych posiada dwa miejsca startu transkrypcji. Pierwszy znajduje się przed rejonem preC i od niego zaczyna się przepisywanie, czego produktem ostatecznym jest sekrecyjny antygen HBe (ekspresja ORF preC i C). Drugi, znajdujący się wewnątrz genu, odpowiedzialny jest za syntezę HBcAg. Antygeny rdzeniowe wywołują odpowiedź immunologiczną typu komórkowego. Mechanizm ten jest związany z ekspozycją antygenów wirusa z antygenami zgodności tkankowej klasy I (MHC I) [1???]. Dzięki temu limfocyty cytotoksyczne T i NK eliminują zakażone komórki na drodze cytolizy. Zaburzenie tego rodzaju odpowiedzi może mieć różne podłoże i na ogół prowadzi do przewlekłego zakażenia. Zbyt gwałtowna odpowiedź humoralna na antygen HBc, związana z wysokimi mianami przeciwciał anty-HBc, może prowadzić do wiązania się z HBcAg prezentowanych na powierzchni hepatocytów i maskowania przed limfocytami cytotoksycznymi. Inną przyczyną może być brak ekspresji MHC I, skutkiem czego jest brak ekspozycji antygenów rdzeniowych na powierzchni zakażonych komórek.

Antygen HBc (białko P21) jest skumulowany w jądrze komórkowym hepatocytów, co można wykryć barwieniem fluorescencyjnym [17]. Syntetyzowany jest w cytoplazmie, a następnie transportowany do jądra. Tam asocjuje się w większą, złożoną ze 180 cząsteczek HBcAg strukturę. W jądrze antygen łączy się z pregenomowym RNA, a po odwrotnej transkrypcji - z DNA. Za wiązanie się cząsteczki kwasu nukleinowego z białkiem, odpowiedzialna jest C-terminalna, składająca się 35 aminokwasów, sekwencja bogata w argininę. Prawdopodobnie ten rejon odpowiada również za transport HBcAg do jądra. Badania pierwszorzędowej struktury wykazały, ze rejon 1-140 aa posiada szereg epitopów rozpoznawanych przez komórki T. W związku z podobieństwem strukturalnym antygenów HBc i HBe limfocyty T wykazują swoistość krzyżową dla obu antygenów. Okazuje się, że pomimo nieobecności wolnego HBcAg w krwiobiegu, to przeciwciała przeciw niemu w surowicy są obecne i to w dużych stężeniach. Przynależność tych przeciwciał do odpowiedniej klasy ma wartość diagnostyczną. Przeciwciała anty-HBc w klasie IgM pojawiają się już na początku choroby i stopniowo obniżają swój poziom. Wskazują na charakter ostry zakażenia. Z czasem zostają wypierane przez przeciwciała IgG, które obecne są do końca życia i mogą być jedynym dowodem przebytej infekcji. Obecność przeciwciał anty-HBc zwalnia ze szczepienia przeciw HBV [7, 14].

Drugim białkowym produktem ekspresji ORF preC/C jest ciepłochwiejne białko HBeAg. W wyniku ekspresji rejonu ORF C, który występuje również w HBcAg, HBeAg wykazuje reakcje krzyżową z przeciwciałami anty-HBc. Pierwotnym produktem translacji ORF preC/C jest białko P25, jako prekursor HBeAg. Region preC koduje sekwencję sygnałową, która wpływa na translokację białka do siateczki śródplazmatycznej. Tam na drodze proteolitycznej zostaje odcięte 19 N-końcowych aminokwasów. Kolejnym etapem biotransformacji jest odcięcie C-terminalnej sekwencji z wytworzeniem ostatecznego produktu w postaci białka o masie 15-22 kDa (najczęściej 17 kDa), który ulega sekrecji do krwiobiegu, gdzie występuje w dużych ilościach w czasie wiremii. Wykazuje dodatnią korelację z cząsteczkami wirusa, HBV-DNA polimerazą i HBV-DNA i występuje prawie we wszystkich HBsAg(+) surowicach. Wyjątkiem są noworodki, gdzie małe antygeny mogą przechodzą przez barierę łożyskową [17] i mutacje pre-core - mutanty z kodonem „stop” w rejonie preC, niezdolne do wytwarzania HBe. Duże wartości antygenu HBe w surowicy świadczą o replikacji wirusa i jego wiremii. Spowodowane to jest represją syntezy progenomu jaką wywołuje antygen na czynniki transkrypcji. HBeAg obok HBV-DNA jest ważnym markerem replikacji wirusa.

Wysokie stężenie antygenu może modyfikować odpowiedź typu komórkowego prowadząc do powstania tolerancji immunologicznej i rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby. Mechanizm ten polega na wiązaniu się z receptorami T-komórkowymi i hamując ich cytolityczną aktywność [1].

Antygen HBe pojawia się w surowicy bezpośrednio po pojawieniu się HBsAg . W naturalnym przebiegu ostrego zapalenia, kończącego się wyleczeniem, zanika w ciągu 3-9 tygodni [26]. Dłuższa jego obecność jest podstawą do diagnozowania fazy przewlekłej choroby. Bezpośrednio po zaniknięciu antygenu w surowicy, pojawiają przeciwciała, które są obecne przez kolejny 1-2 lata [17,26]. Antygen HBe jest szczególnie niebezpieczny podczas ciąży, gdyż 12 aminokwasowy peptyd przechodzi do krwi płodu, gdzie z przeciwciałami anty-HBc matki, przy jednoczesnej niedojrzałości układu immunologicznego, prowadzi do wytworzenia się tolerancji na antygeny wirusowe i umożliwia obecność wirusa w późniejszym okresie bez aktywacji odpowiedzi na patogen. Taki kontakt z wirusem ma najczęściej miejsce przy porodzie, kiedy to płód wystawiony jest na ekspozycję krwi matki [1].

Antygen X

Najmniejszą ramkę odczytu w genomie HBV stanowi ORF X. Określenie X w stosunku do antygenu (HBxAg), jak i jego genu związane jest z faktem iż przez wiele lat nie udawało się odnaleźć produktu ekspresji tego genu. Trudności te wynikają z bardzo małego stężenia mRNA w hepatocytach (poniżej 1% całkowitego mRNA). ORF X zawiera 462 pary zasad i charakteryzuje się silnym konserwatyzmem sekwencyjnym we wszystkich podtypach HBV. Ramka odczytu ORF X nakłada się częściowo na ORF P i ORF preC. Ponadto w skład ORF X wchodzą także niektóre rejony regulatorowe wirusa [2].

Antygen wpływając na sekwencje regulatorowe przyczynia się do występowania pewnych zjawisk podczas zakażenia HBV. Transaktywacyjny wpływ HBxAg dotyczy m.in. antygenów zgodności tkankowej MHC, zarówno klasy I, jak i klasy II. Antygen wpływając na promotor MHC I powoduje zwiększoną prezentację antygenów wirusowych na powierzchni komórek i aktywuje w ten sposób limfocyty T pomocnicze, które z kolei pobudzają odpowiedź komórkową układu immunologicznego. Zbyt duża ekspresja układu MHC I związana z działaniem HBx może więc prowadzić do martwicy hepatocytów co ma miejsce z nadostrym zapaleniu wątroby (hepatitis fulminans) [2]. Wpływa także na ekspresję antygenów MHC II, co może mieć różnorakie skutki. Z jednej strony poprzez prezentację antygenów wirusa przez MHC II limfocytom T_h (pomocniczym), przy jednoczesnym wydzielaniu limfokinin zwiększa odpowiedź komórkową przez pobudzanie komórek cytotoksycznych. Z drugiej strony ta sama prezentacja antygenów, przy braku sekrecji kinin, inaktywuje komórki T pomocnicze, hamując tym samym odpowiedź immunologiczną. W tej sytuacji receptory na limfocytach są wysycone, a komórka staje się bezużyteczna. Stan ten prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia. Charakterystyczną cechą przewlekłego zapalenia wątroby wywołane przez HBV jest integracja jego genomu z DNA komórek gospodarza. Taka forma traci zdolność ekspresji niektórych genów. Białka dalej produkowane to najczęściej HBs i HBx. Antygen X dalej posiada zdolność transaktywacji, co w konsekwencji może prowadzić do zmian ekspresji białek regulatorowych komórki i dalej do rozwoju raka wątrobokomórkowego. Okazuje się, ze istnieje ścisła korelacja pomiędzy występowaniem genu X w genomie wirusa, a w rozwojem pierwotnego raka wątroby w dalszym przebiegu choroby. Badania genomów przedstawicieli rodziny hepadna, przyniosły wnioski, że ORF X posiadają tylko wirusy atakujące ssaki, a np. jest nieobecny w przypadku wirusów ptasich [2].

Antygen X występuje w surowicy w postaci polipeptydu o długości 154 aminokwasów. Problemy wynikające z oznaczania go w tym materiale dotyczą jego niestabilności [17]. Przeciwciała anty-HBx pojawiają się po 3-4 tygodniach od wystąpienia objawów, a ich poziom zależny jest od przebiegu choroby. Najwyższe miana towarzyszą przewlekłemu aktywnemu zapaleniu [1]. Znacznie niższe, często niewykrywalne, występują w przebiegu ostrym i w okresie zdrowienia [17]. U chorych z bezobjawowym przewlekłym zakażeniem, przeciwciała wykrywano w 30% przypadków. Z podobną częstotliwością były obecne przy marskości wątroby, jako konsekwencji przewlekłego zakażenia. Natomiast w raku wątrobokomórkowym częstotliwość obecności immunoglobulin sięgała 90%.

Jedynym rezerwuarem wirusa HBV jest człowiek. Wykazuje hepatotropizm, choć produkty replikacji odnaleziono również w innych komórkach organizmu. DNA wirusa zlokalizowano także w komórkach jednojądrzastych krwi, w komórkach mięsni gładkich, dróg żółciowych, w komórkach trzustki, nerek i nasienia [17]. Wiriony obecne są niemalże we wszystkich płynach ustrojowych człowieka: we krwi, ślinie, spermie, wydzielinie pochwowej, w mleku matki [7]. Z tym też związane są drogi zakażenia: pozajelitowa (głównie przez krew), płciowa i okołoporodowa [18].

Obliczono, że już objętość 0,00004 ml krwi osoby znajdującej się w aktywnej fazie zakażenia może wywołać infekcję [16]. Materiałem zakaźnym może być również płyn ustrojowy, czy tkanka zawierająca nawet minimalną ilość krwi. Do zakażenia tą drogą dochodzi najczęściej i narkomanów używających wspólnych strzykawek oraz przy zabiegach kosmetycznych i medycznych. W ten sposób może dojść do zakażenia zarówno z pacjenta na pracownika, jak i w drugą stronę, pomimo nieuszkodzonych rękawiczek i przestrzeganiu przepisów BHP.

Do zakażenia WZW drogą płciową dochodzi w wyniku kontaktów płciowych o charakterze homoseksualnym i heteroseksualnym. Jest to szczególnie częsty sposób zakażenia w krajach rozwiniętych i dotyczy, jak niektóre źródła podają, ok. 50% wszystkich przypadków zakażeń [17]. Na drodze okołoporodowej ryzyko zakażenia zależy od stanu serologicznego ciężarnej. Jeżeli wykrywane są markery replikacji wirusa to ryzyko jest znaczące. Wobec obecności HBsAg (+) i HBeAg (+) wynosi 70-90%, gdy wykrywa się jeszcze HBV-DNA w surowicy, wówczas ryzyko sięga 100% [17]. Znacznie mniejsze znaczenie ma zakażenie wewnątrzmaciczne. 3-8% noworodków urodzonych przez chore matki zostało zarażonych podczas ciąży. Tą drogą dochodzi do zakażenia w wyniku uszkodzenia bariery łożyskowej. Zakażenia okołoporodowe są bardzo poważne w skutkach, gdyż ok. 90% przypadkach przechodzi w stan przewlekły, w którym istnieje duże ryzyko skutków zapalenia wątroby, jak marskość, czy pierwotny rak wątroby.

Przebieg zakażenia

Wirus HBV nie wywiera bezpośredniej cytotoksyczności na zakażane komórki. Jedynie odpowiedź immunologiczna organizmu ma wpływ na obraz kliniczny choroby. Przebieg zakażenia polega na wzajemnej interakcji pomiędzy organizmem a patogenem tworząc złożony układ o wyraźnej dynamice na którą ma wpływ m.in. płeć, wiek, zaburzenia metaboliczne, współzakażenia (np. wirusami HCV, HDV, HIV), immunosupresją. Ma to odzwierciedlenie w różnicach przebiegu choroby u zakażonych noworodków i dzieci do 4 roku życia, kiedy układ odpornościowy jeszcze się dobrze nie wykształcił oraz dorosłych. Prawidłowy proces eliminacji wirusa charakteryzuje się przebiegiem ostrym zapalenia i kończy się wyleczeniem [4]. Zaburzenia w funkcjonowaniu układu immunologicznego wiążą się natomiast z chronizacją i przejściem choroby w stan przewlekły, który może być aktywny lub przekształcić się w nosicielstwo. O ile nosicielstwo nie jest dużym zagrożeniem dla chorego, o tyle stan przewlekły może mieć poważne konsekwencje, jak marskość wątroby, czy rak wątrobokomórkowy (HCC, carcinoma hepatocellulare). Cały przebieg choroby można podzielić na kilka etapów. Bezpośrednio po zakażeniu obserwuje się okres wylęgania. Jest on okresem immunotolerancji, kiedy w obecności wysokiej wiremii brak jest odpowiedzi ze strony układu immunologicznego. Wiremia wynika z nasilonej replikacji wirusa w komórkach wątroby. W surowicy w tym czasie można wykryć HBV-DNA, a poziom aktywności aminotransferaz utrzymuje się na prawidłowym poziomie. Brak też innych objawów związanych z infekcją [7]. Stan ten trwa od 18 do 180 dni [16].

Ostre zapalenie wątroby

Po 2-4 tygodniach pojawia się antygen HBs w krążeniu, a bezpośrednio po nim antygen HBe. Antygen HBs jest pierwszym serologicznym dowodem zakażenia. Wykrycie jego pozwala zdiagnozować zakażenie HBV. Pojawienie się białek wirusa w surowicy aktywuje odpowiedź humoralną. Tworzenie i odkładanie się kompleksów immunologicznych w naczyniach przyczynia się do pojawienia się objawów zwiastunowych, które poprzedzają na 2-3 tygodnie klasyczne objawy ostrego zapalenia wątroby. W tym czasie chorzy skarżą się na bóle stawów, mięśni, głowy, uczucie zmęczenia, brak apetytu. Może też pojawić się stan podgorączkowy lub nawet gorączka, wysypka, nudności i wymioty [16]. Już w okresie zwiastunowym można spostrzegać szybko powiększającą się wątrobę i z tego tytułu pobolewanie w prawym podżebrzu. Jest to jedna przyczyn zgłoszeń się do lekarza w tym okresie. Chociaż palpacyjnie jest wyczuwana jako powiększona i lekko tkliwa, to objawy są na tyle nie swoiste, że rzadko dochodzi do trafnej diagnozy. Bardzo pomocne w prawidłowym zdiagnozowaniu jest właściwy wywiad z pacjentem. Należy wziąć pod uwagę przeprowadzone w ciągu ostatniego półrocza zabiegi medyczny i kosmetyczne związane z uszkodzeniem powłok skóry lub błon śluzowych np. wykonanie tatuaży, przekłuwanie uszu lub innych części ciała, akupunktura, badanie krwi i iniekcje, zabiegi chirurgiczne i endoskopowe. W przypadku pracowników służby zdrowia należy zwrócić uwagę na przypadkowe zakłucia igłą, kontakt z materiałem biologicznym bez odpowiedniego zabezpieczenia, kontakt z chorymi na WZW typu B [16]. Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów, choć nie najczęstszym, jest żółtaczka. Na jej podstawie można łatwo określić podejrzenie i ukierunkować dalszą diagnostykę. Obecna jest w 30-50% przypadków [26]. Charakteryzuje się zażółcenie skóry i białkówek oka. Pojawia się kilka tygodni po rozpoczęciu atygenemii HBs i trwa 4-6 tygodni. W tym czasie stężenie bilirubiny całkowitej przekracza 3 mg/dl. Towarzyszy jej ustąpienie wyżej opisanych objawów, takich jak osłabienie, zmęczenie, bóle mięsni, stawów. Może być powikłana z cholestazą. Taki przebieg jest nazywany cholestatycznym w odróżnieniu prostego przebiegu tylko z żółtaczką. Dodatkowymi objawami w tym przypadku jest świąd skóry i podwyższenie aktywności ALP i GGTP [18].

2-4 tygodnie po pojawieniu się antygenów wirusowych we krwi, obserwuje się wzrost aktywności aminotransferaz AST i ALT, przy czym drugi wykazuje większy przyrost, osiągając aktywność powyżej 1000 U/l [14]. Ta dysproporcja zmian aktywności enzymów wątrobowych powoduje zmniejszenie się wskaźnika Ritisa (AST/ALT) poniżej 1, co jest charakterystyczne dla wirusowych infekcji wątroby. Wzrost aktywności enzymów wątrobowych jest wynikiem odpowiedzi komórkowej, związanej z cytolitycznym działaniem limfocytów T. W diagnostyce używane są jako marker odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego. HBV eliminowany jest w odpowiedzi komórkowej na dwa sposoby: przez limfocyty T (CD 8+) i na drodze niecytolitycznej, w której biorą udział nieswoiste dla wirusa makrofagi wątroby, komórki NK i NKT. Jak się okazuje na podstawie doświadczeń eksperymentalnych, ten drugi sposób jest bardziej skuteczny [4]. Polega on na hamowaniu replikacji HBV wewnątrz hepatocytów za pomocą cytokin pozapalnych m.in. TNF, INFγ. W cytolitycznej eliminacji limfocyty T CD8+ rozpoznają wszystkie epitopy wirusa prezentowane na antygenach zgodności tkankowej MHC I, natomiast limfocyty CD4+ aktywowane są jedynie przez antygeny rdzeniowe HBV, które związane są z MHC II.

W prawidłowo przebiegającym zakażeniu faza ostra prowadzi do eliminacji wirusa i wyleczenia. W ciągu 2-3 miesięcy zanika antygenemia HBs i HBV-DNA. Niekiedy etap zdrowienia przeciąga się do 6 miesięcy (hepatitis protacta¸ przedłużające się zapalenie wątroby). Okazuje się, że grupą w której najskuteczniej dochodzi do wyleczenia jest grupa o objawowym przebiegu choroby. Większość przypadków przebiega jednak bez objawów. Za początek zdrowienia uznaje się spadek stężenia bilirubiny całkowitej do swojego prawidłowego poziomu. Ustępują objawy związane z zapaleniem. Samopoczucie chorego ulega poprawie. Niekiedy zdarzają się jednak nawroty choroby (2-15%), które są spowodowane najczęściej zbyt wczesnym powrotem do aktywności zawodowej lub nadużywania alkoholu [16]. Dlatego tak ważna jest kilkumiesięczna rekonwalescencja. Szczególnie dobry wpływ ma terapia uzdrowiskowa. Czasami reaktywacja następuje po wprowadzeniu leczenia immunosupresyjnego. Można sądzić więc, że nigdy nie dochodzi do całkowitej eliminacji wirusa w organizmie, ale jedynie na zahamowaniu jego replikacji i całkowitej jej stymulacji przez układ immunologiczny [14].

Nadostre i podostre zapalenie wątroby

U mniej niż 1% chorych (0,1% do 0,5% według J. Juszczuka [18]) zakażenie przebiega pod postacią nadostrego zapalenia (hepatitis fulminans), które znane nazywane jest również zapaleniem piorunującym [14,16]. Jest to najcięższa postać zakażenia wirusem HBV. Poprzedzona objawami takimi jak nudności, wymioty, odbijania, osłabienie, szybkie zmniejszanie się wcześniej powiększonej wątroby. W ciągu kolejnych 14 dni od tych objawów dochodzi do niewydolności wątroby, encefalopatii i śpiączki (tzw. śpiączka wątrobowa) [14]. Stan ten jest bardzo niebezpieczny z powodu wysokiej śmiertelności rzędu 70-80% [18]. Czynnikami predysponującymi do rozwinięcia się nadostrego zapalenia są: współzależenie wirusem HDV [18], mutacje w obrębie genu C, mutanty HBe(-) [1]. Główną przyczyną wystąpienia formy nadostrej zakażenia jest zbyt gwałtowna odpowiedź komórkowa układu immunologicznego prowadząca do niszczenia tkanki wątrobowej. Może być spowodowana nadekspresją antygenów MHC I, przez co zwiększa się ilość prezentowanych antygenów wirusa na powierzchni hepatocytów. Większa ilość antygenów przekłada się na zwiększenie aktywności limfocytów cytotoksycznych powodujących martwicę tkanki, która zaczyna dotykać także komórki niezakażone dodatkowo zwiększając odczyn zapalny [2]. Wykazano także silną korelację pomiędzy obecnością mutantów HBe(-), a wystąpieniem hepatitis fulminans. Efekt ten jest spowodowany brakiem w krążeniu antygenu HBe, działającego immunomodulująco, łagodząc atak cytotoksycznych limfocytów.

Podostre zapalenie wątroby diagnozuje się, gdy do niewydolności wątroby dochodzi po czasie dłuższym niż 3 miesiące [14]. Najczęściej zdarza się to w przebiegu wirusowego zapalenia u osób w podeszłym wieku.[?????].

Nadostre i podostre zapalenie wątroby jest wskazaniem do natychmiastowego włączenia Lamiwudyny do leczenia. Najczęściej jednak skuteczną i jedyną skuteczną metoda terapii jest przeszczep wątroby [14,16]. Na szczęście do stanu tego dochodzi coraz rzadziej. Wynika to z wprowadzenia szczepień do programu profilaktyki przeciw WZW typu B.

Przewlekłe zapalenie wątroby

U dzieci przebieg choroby jest odmienny niż u dorosłych i zależy od wieku w którym doszło do infekcji. W tej grupie chorych najczęściej, bo aż w 90% przypadków, zakażenie osiąga etap przewlekłego zapalenia wątroby [14,18,26,001]. Dla porównania u dorosłych częstość chronizacji stanowi 2-10% [26,001]. Stan przewlekłego zapalenia określa się, gdy zakażenie utrzymuje się ponad pół roku. Kryteriami do klasyfikacji jest: obecność w surowicy HBsAg dłużej niż 6 miesięcy, DNA HBV powyżej 10⁵ kopii/ml (u osób HBeAg(-) próg HBV DNA wynosi powyżej 10⁴ kopii/ml [14]), aktywność aminotransferaz stale lub okresowo powiększona, natomiast wynik biopsji wątroby opisujący przewlekłe zmiany martwiczo-zapalne [18]. Czynnikami zwiększającymi szansę rozwoju zakażenia przewlekłego jest zakażenie okołoporodowe i we wczesnym dzieciństwie, duża dawka czynnika zakażającego, łagodny i bezżółtaczkowy przebieg ostrego okresu choroby, często z niskimi wartościami aktywności ALT. Także immunosupresja i terapia glikokortykosteroidami zwiększa szansę przewlekłego zapalenia wątroby. Zauważono również korelację pomiędzy płcią i wiekiem a częstością transformacji: częściej rozwija się u mężczyzn i u osób starszych [18]. Na poziomie komórkowym przyczyną przejścia fazy ostrej i przewlekłą jest immunotolerancja wynikająca z różnych powodów. Zbyt wysoki poziom przeciwciał anty-HBc może maskować prezentowane na powierzchni zakażonych hepatocytów antygeny, uniemożliwiając limfocytom cytotoksycznym pełnieni swoich funkcji. Zmniejszenie liczby cząstek zgodności tkankowej klasy I zmniejsza liczbę miejsc prezentowania antygenów. Może to wynikać np. ze mniejszej produkcji α-interferonu przez zakażone komórki [1].

Początkowo przewlekłe zapalenie wątroby ma przebieg łagodny. W hepatocytach następuje replikacja wirusa. W tym czasie w surowicy obecne są antygeny HBs, HBe, HBV-DNA, pDNA (wirusowa polimeraza DNA), przeciwciała anty-HBc. Aktywność ALT może być nieznacznie podwyższona (zwykle nie przekraczająca 100-200 j./l [16]) lub oscylować w górnej granicy normy [4,7,14]. Objawy kliniczne nie występują lub są niespecyficzne i mało uciążliwe, jak np. osłabienie, objawy dyspeptyczne, pobolewanie w prawym podżebrzu. Mogą się nasilać po spożyciu alkoholu, wysiłku fizycznym, błędach dietetycznych lub dołączenia się innych infekcji. W badaniach fizykalnych można stwierdzić jedynie niewielkie zżółknienie białkówek i skóry oraz czasami nieznacznie powiększoną wątrobę [16]. Wraz z postępem choroby pacjenci zaczynają narzekać na apatię, przewlekły brak apetytu, chudnięcie, osłabienie, często prowadzące do niemożności prowadzenia aktywności zawodowej, a nawet prostych prac domowych. W fazie zaawansowanej występuje różnego stopnia nasilony ból w okolicy prawej podżebrowej, spowodowany powiększeniem wątroby, jak również śledziony. Obserwuje się zażółcenie skóry i białkówek. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się lekką hiperbilirubinemię. Może występować także stan podgorączkowy lub gorączka. Na podstawie badania morfologii krwi diagnozuje się łagodną niedokrwistość, leukopenię (około 4000/mm³) oraz zaniżoną liczbę płytek krwi do około 100 tys./mm³.

Powikłania przewlekłego zapalenia wątroby

Przejście zakażenia w fazę przewlekłą choroby niesie za sobą zwiększone ryzyko rozwinięcia się takich chorób jak np. marskość wątroby, czy rak wątrobokomórkowy. U około 20-30% chorych na aktywną postać przewlekłego zapalenia wątroby rozwinie się ostatecznie marskość wątroby, a u części z nich pierwotny rak wątroby (HCC).

Marskość wątroby

Marskość wątroby (cirrhosis) to bezładna przebudowa miąższu wątroby, prowadząca do całkowitej dezorganizacji ukrwienia narządu i w konsekwencji wzrostu ciśnienia krwi w żyle wrotej (nadciśnienie wrotne), zaburzenia metabolizmu hepatocytów i rozwinięcia się encefalopatii (przyczyna 30% zgonów w marskości). Badania kohortowe wykazały silną korelację pomiędzy poziomem replikacji wirusa a częstością wystąpienia marskości, przy czym na tą zależność nie ma wpływu ani status w układzie HBe, ani poziom aktywności aminotransferaz [i7]. Dlatego też za cel w leczeniu przewlekłej postaci zakażenia jest zahamowanie lub względnie ograniczenie replikacji wirusa [4]. Inne, wcześniej wykonywane badania (Hepatology 1988; 8) pokazują natomiast, że serokonwersja HBeAg do anty-HBe powoduje wzrost częstości rozwoju marskości z 2-5% do 8-9% rocznie u chorych na pWZW [4].

Marskość wątroby jest związana z zaburzeniem stosunku budowy i degradacji tkanki łącznej. Proces ten jest zainicjowany przez uszkodzenie pierwotnej tkanki wątroby spowodowane aktywnością układu immunologicznego oraz powstanie stanu martwiczo-zapalnego. Gdy uszkodzeniu ulega 9-12% narządu włączają się mechanizmy naprawcze [29]. Początkowo hepatocyty przez zmianę metabolizmu powiększają swoją objętość (wzrost addytywny), później zaczynają proliferować. Następnie aktywność proliferacyjna włącza się w innych komórkach wątroby: komórki owalne, aktywowane kurczliwe komórki gwiaździste (odpowiedzialne za przemiany witaminy A) komórki macierzyste szpiku. Jednocześnie proliferacji ulega tkanka łączna, której zadaniem jest wypełnienie ubytków w narządzie. Celem ostatecznym tych wszystkich procesów jest odtworzenie pierwotnych struktur narządu, co jednak nie zawsze przebiega prawidło. Prawidłowo przebiegające mechanizmy włóknienia dają bliznę bogatą w komórki, a czas bliznowacenia jest krótki. Złe rokowanie diagnostyczne ma blizna ubogokomórkowa z licznymi włóknami elastyny, która świadczy o długotrwałym procesie i trudniej ulega regresji [29].

Na tempo włóknienia, tak więc i na zwiększenie ryzyka wystąpienia marskości wątroby ma wpływ starszy wiek, obecność już wcześniej rozwijającego się zaawansowanego włóknienia, zakażenie podtypem HBV/C, przebieg przewlekłego zapalenia wątroby z licznymi zaostrzeniami, które nie hamują replikacji oraz współzakażenia wirusami HCV, HDV lub HIV [4, 14 29]. Również czynniki toksyczne oddziałują na postęp włóknienia. Istotną rolę odgrywa tu etanol, który u kobiet znacznie bardziej wpływa na włóknienie niż u mężczyzn. Wynika to z mniejszej objętości dystrybucji oraz mniejszej aktywności dehydrogenazy alkoholowej w żołądku. Jeśli chodzi o płeć, to procesy włóknienia przebiegają wolniej u kobiet, co tłumaczy się antyfibrotyczną aktywnością estrogenów.

Rozwinięcie się marskości wątroby pociąga za sobą szereg następstw. Dezorganizacja tkanki wątrobowej i utrudniony przepływ krwi przez narząd powoduje zwiększenie ciśnienia w żyle wrotnej. Konsekwencjami są żylaki przełyku i żołądka (zlokalizowane podwpustowo),stwierdzane w badaniach endoskopowych [16]. Jeżeli wystąpią, to są to pierwsze objawy marskości. Najczęściej jednak marskość wątroby przebiega z objawami niespecyficznymi, jak ogólne osłabienie, uczucie znużenia, barak apetytu, chudnięcie, rozpieranie i pobolewanie w prawym podżebrzu. Innymi objawami które mogą wystąpić są: wodobrzusze, obrzęk podudzi, encefalopatia wrotna, tzw. głowa Meduzy, czyli rozszerzenie się naczyń żylnych w obrębie powłok skórnych klatki piersiowej i brzucha. Żylaki przełyku, żołądka, jak i głowa Meduzy świadczą o wykształceniu się krążenia obocznego w wyniku nadciśnienia wrotnego.

Rak wątrobokomórkowy

Rak wątrobokomórkowy, inaczej hepatoma, wątrobiak, hepatocellular carcinoma (HCC)jest pierwotnym nabłonkowym rakiem wątroby. Jest jednym z pięciu najczęściej spotykanych nowotworów na świecie [8, i7]. Rozwija się głownie u osób z marskością wątroby. Znaleziono w dużych guzkach regeneracyjnych marskiej wątroby komórki dysplastyczne, które są komórkami przedrakowymi [8]. Trzema najważniejszymi czynnikami powodującymi rozwój nowotworu jest marskość wątroby, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (WZW B, WZW C) oraz alkoholizm. Alkoholizm sam zwiększa ryzyko względne rozwinięcia się HCC jedynie dwukrotnie. Można uznać, że sam alkoholizm bez powikłań nie stanowi zagrożenia nowotworem, jednak gdy towarzyszy mu marskość, względne ryzyko wzrasta 22 razy [i7]. Podobne relacje obserwuje się w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, choć pWZW jest już dużym czynnikiem wpływającym na nowotworowy rozrost. Obecność marskości wątroby towarzyszącej przewlekłemu zakażeniu HBV zwiększa ryzyko rozwinięcia się HCC z 34 do 118 razy [i7]. Szacuje się, że u około 20% osób HBsAg(+) z marskością wątroby rozwinie się HCC [14]. W przypadku przewlekłego zakażenia czynnikami zwiększającymi ryzyko progresji nowotworowej jest replikacja wirusa, serokonwersja w układzie HBe, zakażenie wczesnodziecięce [4, 8, 14]. Podwyższona replikacja zwiększa częstość wystąpienia HCC. Powyżej 10 tys. kopii/ml zależność ta jest bliska liniowej i niezależna od statusu w układzie HBe [4]. Serokonwersja HBeAg do anty-HBe przy niezahamowanej replikacji, według innych danych, zwiększa ryzyko rozwinięcia nowotworu [14]. Zakażenie okołoporodowe lub okresu wczesnego dzieciństwa zwiększa szanse progresji nowotworowej w starszym wieku nawet przy braku obecności marskości wątroby [14]. Czynnikami ryzyka rozwinięcia HCC niezwiązanymi bezpośrednio z zakażeniem są wiek i płeć (zwiększone ryzyko u mężczyzn po 50 roku życia ), rasa (pochodzenie azjatyckie i afrykańskie) alkoholizm, pierwotna marskość żółciowa, stosowanie hormonów steroidowych, niedobory żywieniowe, niedobory alfa-1 antytrypsyny, a także niektóre choroby: hemochromatoza, tyrozynemia, porfiria (późna skórna, ostra przerywana), choroba Wilsona, zespół Bud-Chiari [4, 8].

Mechanizmy progresji nowotworowej HCC z jednej strony związane są z pobudzeniem onkogenów, z drugiej - z mutacją genów supresorowych np. p53. Rola wirusa HBV w progresji HCC nie jest do końca poznana. Wiadomo, że w przewlekłym zakażeniu dochodzi do integracji genomu wirusa z materiałem genetycznym hepatocytów, co jest obserwowane również u pacjentów z rakiem wątrobokomórkowym, jako powikłania zakażenia [2, 8]. Integracja genomu nie hamuje ekspresji HBsAg, który ma zdolność do transaktywacji [2].

Początek choroby jest skąpo objawowy, a objawy są mało charakterystyczne: brak łaknienia, nudności, wymioty, osłabienie, uczucie ciężaru w jamie brzusznej, utrata masy ciała. U 1,8% chorych HCC rozwija się bezobjawowo[8]. Dalszy rozwój nowotworu prowadzi do wodobrzusza, żółtaczki, niewyjaśniona hipoglikemia, powiększona śledziona, przeżuty nowotworowe do płuc, węzłów chłonnych podobojczykowych po prawej stronie, do mózgu, kości. Wątroba jest powiększona, guzkowata i twarda [8].

Diagnostyka Wirusowego Zapalenia Wątroby typu B

Diagnostyka chorób wątroby ma na celu stwierdzenia etiologii zaburzeń funkcji wątroby, by móc później dobrać odpowiednią terapię. Przyczynami uszkodzeń wątroby są różnorodne czynniki: infekcje wirusowe (HAV, HBV, HCV), bakteryjne, posocznica, choroby autoimmunologiczne, metaboliczne (hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobór α₁-antytrypsyny), choroby układowe (celiaka, kolagenozy, niedoczynność, nadczynność tarczycy), nowotwory, zaburzenia krążenia (niewydolność krążenia, wstrząs). Innymi czynnikami mogą być uszkodzenia toksyczne spowodowane alkoholem, lekami hepatotoksycznymi lub innymi związkami chemicznymi [28].

Diagnostykę choroby możemy podzielić na badania przedmiotowe i podmiotowe, badani laboratoryjne, obrazowe (USG, TK), serologiczne i morfologiczne. Badania przedmiotowe i podmiotowe wykonuje najczęściej lekarz pierwszego kontaktu, gdy przychodzi pacjent z dolegliwościami. Objawy mogą być różne w zależności od fazy choroby i jej przebiegu. Najczęściej występuje zmęczenie, nudności, wymioty, ból brzucha, mięśni, stawów. W przebiegu z żółtaczką występuje charakterystyczne zżółknięcie skóry, odbarwienie stolca i ściemnienie moczu. Badania laboratoryjne wskazują na zaburzenia ze strony wątroby: podwyższone aktywności ALT, AST. W postaci cholestatycznej obserwowany jest świąd i podwyższenie aktywności ALP i GGTP. Wydłużenie czasu protrombinowego (PT) o 5 sekund sugeruje rozwijającą się ostrą niewydolność wątroby [18]. Badania serologiczne mają na celu zdiagnozowanie choroby jako wirusowego zapalenia wątroby typu B. Badania te polegają na wykryciu antygenów HBsAg i HBeAg w surowicy, bądź przeciwciał: anty-HBs, anty-HBc, anty-HBe, a także materiału genetycznego wirusa (HBV DNA) metodą hybrydyzacji lub PCR. Oznaczenia te są wykorzystywane nie tylko do diagnostyki, ale mają również znaczenie prognostyczne oraz jako markery skuteczności terapii. Badania morfologiczne wykonywane jest w materiałów pozyskanych za pomocą biopsji różnego rodzaju. Dzięki nim określa się stopień i rodzaj zmian zapalnych i włóknienia. Można także określić etiologię choroby, a w przypadku chorób o złożonej etiologii można określić, który czynnik jest dominujący. Ma to duże znaczenie w ustaleniu najskuteczniejszej terapii. Jednak sam proces pobrania materiału do badań histologicznych jest obarczony dużym ryzykiem powikłań, dlatego szuka się innych nieinwazyjnych metod określania stopnia zmian zapalnych i włóknienia.

Przebieg diagnozowania choroby jest zależny od etapu zakażenia w którym aktualnie znajduje się pacjent, a zatem pośrednio również od wieku w którym doszło do infekcji. Chory na ostre wirusowe zapalenie zgłasza się najczęściej z objawami nietypowymi. Pobolewanie lub bóle w podżebrzu sugerują chorobę wątroby. Badaniami pierwszego rzutu są morfologia krwi i badania biochemiczne.

W przypadku zakażeń dzieci wiek w którym doszło do zakażenia ma istotne znaczenie w przebiegu choroby. Najczęściej zakażenie przebiega bezobjawowo a rozpoznanie jest ustalane przypadkowo [26].

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne pozwalają stwierdzić uszkodzenie lub dysfunkcję wątroby. W skład parametrów biochemicznych oznaczanych w chorobach wątroby wchodzi: bilirubina, aminotransferazy alaninowa (ALT) i asparaginowa (AST), fosfataza alkaliczna (ALP), Gamma-glutamylotransferaza (GGTP), Cholinoesteraza (ChE), dehydrogenaza mleczanowa (LDH), białko całkowite i albuminy, protrombina.

Parametr	Wartości prawidłowe
AST	≤ 40 U/l
ALT	≤ 40 U/l
ALP	♂ < 270 U/l
		♀ < 240 U/l
	GGTP	♂ < 50 U/l
		♀ < 31 U/l
ChE	1900 - 3800^*

^* kobiety nie przyjmujące doustnych środków antykoncepcyjnych i nie będące w ciąży

Najważniejszymi markerami zapalenia wątroby są aktywności aminotransferaz w surowicy. Są enzymami wskaźnikowymi, czyli enzymami wewnątrzkomórkowymi, które w warunkach fizjologicznych są nieobecne w surowicy lub występują w niewielkich ilościach. Wzrost ich aktywności świadczy o uszkodzeniu komórek i uwolnieniu zawartości komórek na zewnątrz. Zapalenie wątroby zawsze przebiega ze wzrostem aktywności aminotransferaz. Nie można stwierdzić ostrego zapalenia bez wzrostu aktywności ALT i AST [16]. Wzrost jednak nie jest specyficzny tylko dla chorób wątroby, jak również nie można na tej podstawie stwierdzić etiologii choroby. Jednak u każdego pacjenta z podwyższoną aktywnością AST i ALT należy oznaczyć przeciwciała anty-HCV i antygen HBs w celu diagnostyki zakażenia wirusami HCV i/lub HBV. Wysokość wzrostu aktywności nie koreluje ze stopniem uszkodzenia tkanki wątrobowej [16]. Wzrost aminotransferaz może być spowodowany chorobami mięśni. Wówczas obok wzrostu aktywności AST obserwowany jest wzrost aktywności kinazy fosfokeratynowej. Izolowany wzrost AST może wynikać z zespołu „makro-AST”, gdzie związane z immunoglobulinami cząsteczki enzymu, nie mogą być ulec rozpadu i wydaleniu [28]. Materiałem do badań aktywności ALT i AST jest surowica. Nie może zawierać śladów hemolizy, gdyż w erytrocytach są obecne oznaczane enzymy i hemoliza będzie powodować wzrost aktywności enzymów. AST w erytrocytach ma 10 razy wyższą aktywność niż w surowicy, natomiast ALT około dwukrotnie wyższą. Próbki surowicy można przechowywać w temp. +4°C (chłodziarka, lodówka) do jednego tygodnia [40].

Aminotransferaza alaninowa znajduje się głównie w cytoplazmie hepatocytów. W mniejszych stężeniach obecna jest również w komórkach nabłonkowych cewek nerkowych i w komórkach mięśni poprzecznie prążkowanych [40]. U osób zdrowych aktywność nie przekracza 40 U/l Wzrost obserwowany jest w wątroby i mięśni, zawale mięśnia sercowego. Oznaczanie aktywności jest w praktyce używane jako test skriningowy w diagnostyce nierozpoznanych zapaleń wątroby [16, 40] związane przede wszystkim z zakażeniami wirusami hepatotropowymi, alkoholizmem, toksycznym działaniem leków. Nieznaczny wzrost (2-3 krotność normy) obserwowane jest w hemolizie (przyczyną może być błąd przedanalityczny), przewlekłych wirusowych zapaleniach wątroby, marskości wątroby [40], autoimmunologicznych zapaleniach wątroby, po spożyciu alkoholu, przewlekłej terapii lekami (np. fibratami, statynami, sulfonamidami) [26, 40]. Wzrost 3-10 krotny spotyka się w przewlekłym agresywnym zapaleniu wątroby (aktywność AST jest wtedy wyższa niż ALT) [40], ostrej cholestazie i zawale mięśnia sercowego [26]. Wzrost aktywności około 10 razy (i więcej) przekraczający normę może być spowodowany ostrym zapaleniem wątroby, toksycznym uszkodzeniu wątroby (np. czterochlorkiem węgla, muchomorem sromotnikowym, pestycydami), hipoksją, masywnym uszkodzeniem mięśni (np. zespół zmiażdżenia), krańcową niewydolnością krążenia. W okresie zdrowienia z ostrego zapalenia wątroby, aktywność aminotransferaz spada, przy czym aktywność ALT jest wyższa niż AST. W czasie zaostrzenia aktywność z powrotem wzrasta.

Aktywność ALT*	Przyczyna
2-3	Hemoliza, spożycie alkoholu, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, marskość wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, przewlekła terapia lekami
3-10	przewlekłe agresywne zapalenie wątroby, ostra cholestaza, zawał serca
≥ 10	ostre zapalnie wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby, hipoksja, masywne uszkodzenie mięśni, krańcowa niewydolność krążenia

Aminotransferaza asparaginowa jest enzymem zlokalizowanym przede wszystkim w cytoplazmie i mitochondriach hepatocytów, a także w komórkach mięśni, nabłonka kanalików nerkowych, w astrocytach, a w mniejszych ilościach również w erytrocytach [40]. W surowicy aktywność AST, podobnie jak ALT, nie przekracza 40 U/l. Największy wzrost AST w surowicy obserwowany jest przy toksycznym uszkodzeniu wątroby (np. po spożyciu muchomora sromotnikowego) [40]. Nieznaczny wzrost można obserwować przy hemolizie, spożyciu alkoholu, przewlekłej terapii lekami. Fizjologicznie może wynikać z dużego wysiłku fizycznego. Poważniejszymi chorobami z nieznacznym wzrostem aktywności są: przewlekłe zapalenie wątroby, zastój krążenia wrotnego, cholestaza, przewlekłe choroby mięśni, ostra niewydolność nerek [26, 40]. Umiarkowany wzrost aktywności, przekraczający 3-10 razy wartości prawidłowe, związany jest z zawałem mięśnia sercowego, przewlekłym zapaleniem wątroby, chorobami mięśni szkieletowych lub zbiegami chirurgicznymi[26]. Wysokie aktywności towarzyszą chorobom, dróg żółciowych, nowotworom, zawałowi lub zapaleniu mięśnia sercowego. Obserwuje się również przy zabiegach kardiochirurgicznych i reanimacyjnych [26]. Wirusowe zapalenie wątroby daje wysokie aktywności AST w surowicy, zwłaszcza w fazie ostrej choroby. Jednak prawidłowe wartości AST i ALT nie wykluczają zakażenia [26]. Fałszywie zawyżone wyniki mogą być spowodowane hemolizą, jako błędu przedanalitycznego. Niedobór witaminy B₆ jest przyczyną niższych wyników.

Aktywność AST*	Przyczyna
2-3	wysiłek fizyczny hemoliza spożycie alkoholu przewleka terapia lekami przewlekłe zapalenie wątroby przewlekłe choroby mięśni cholestaza zastój krążenia wrotnego ostra niewydolność nerek
3-10	zabiegi chirurgiczne przewlekłe zapalenie wątroby zawał mięśnia sercowego choroby mięśni szkieletowych
≥ 10	Choroby wątroby: wirusowe zapalenie toksyczne uszkodzenie Choroby dróg żółciowych zapalenie dróg żółciowych niedrożność kanalików żółciowych kamica żółciowa zwłóknienia przewodów żółciowych Choroby serca zawał mięśnia sercowego zapalenie mięśnia sercowego Zabiegi kariodiochirurgiczne Nowotwory Zabiegi reanimacyjne

W praktyce najczęściej oznacza się aktywności obu enzymów, co umożliwia obliczenie wskaźnika de Ritisa. Jest to stosunek aktywności AST do ALT. Wykorzystywany jest do oceny stopnia uszkodzenia wątroby po spożyciu toksycznych dawek alkoholu, zatruciu innymi środkami hepatotoksycznymi i w ocenie toksykozy polekowej. Największe znaczenie diagnostyczne ma przy umiarkowanie podwyższonych aktywnościach aminotransferaz (około pięciokrotnie). Nie powinno się natomiast wyliczać, gdy wartości przekraczają ponad 15 razy wartości prawidłowe oraz w przypadku prawidłowych wartości. Wskaźnik de Ritisa mniejszy od 1 (AST/ALT < 1) wskazuje na wirusowe lub autoimmunologiczne zapalenie wątroby, hemochromatozę, toksyczne, polekowe uszkodzenie wątroby. Wskaźnik wyższy niż 1 (AST/ALT > 1) sugeruje alkoholową chorobę wątroby, marskość, niezależnie od przyczyny jej wystąpienia lub inną pozawątorbową przyczynę [26].

Fosfataza alkaliczna (ALP) jest enzymem sekrecyjnym, czyli uwalnianym przez komórki ją produkujące do krążenia. W surowicy osób zdrowych jej aktywność nie przekracza 240 U/l dla kobiet i 270 U/l dla mężczyzn. W komórkach natomiast występuje związana z błonami komórkowymi od strony zewnętrznej lub jako składnik kompleksu z białkami i fosfolipidami błony. Odnajdujemy ją w osteoblastach, komórkach wątroby, kanalików nerkowych, nabłonku jelit i łożysku. Podczas ogniskowania izoelektrycznego na żelu agarozowym dzieli się na 12-14 frakcji. Do tej pory poznano niektóre izoformy, przy czym znaczenie diagnostyczne ma ALP wątrobowa, jelitowa, łożyskowa, kostna, frakcja żółciowa i makromolekularna ALP oraz izoenzym komórek zarodkowych. Frakcja wątrobowa produkowana jest przez hepatocyty znajdujące się sąsiedztwie żyły wątrobowej. Wzrost jej stężenia obecny jest w chorobach wątroby i cholestazie. Jelitowa ALP jest uwalniana do krążenia przez enterocyty a następnie usuwana w wątrobie. Tak więc wzrost aktywności tej frakcji w krążeniu ogólnym świadczy o zaburzeniach funkcji hepatocytów. Dzieje się tak w przewlekłych schorzeniach wątroby, w szczególności w przypadku marskości. Frakcja żółciowa i makromolekularna ALP stanowią kompleks enzymu z lipoprotein X lub jako wieloenzymatyczny kompleks błonowy. Pojawia się w cholestazie i przerzutach nowotworów wątroby. Izoforma łożyskowa ALP pojawia się w krążeniu około 12 tygodnia ciąży. Ekotopowo jest produkowana przez komórki nowotworowe płuc, macicy, jajnika, jąder, układu żołądkowo-jelitowego. ALP kostna produkowana jest przez osteoblasty w wyniku ich aktywacji. Fizjologicznie obecna jest w czasie wzrostu, w warunkach patologicznych, w chorobach kości (osteomalacja, krzywica, osteoporoza postmenopauzalna) [40]. Spadek aktywności może być związany z hipofosfatazemią prowadzącą do zaburzeń budowania i wzrostu kości [26].

Aktywność fosfatazy alkalicznej należy oznaczać wkrótce po pobraniu krwi, gdyż w miarę upływu czasu uwalniana jest z erytrocytów zawyżając wyniki. Izoforma jelitowa ALP wzrasta przy diecie bogatotłuszczowej o około 25%. Zaobserwowano to zwłaszcza u osób z grupą krwi A. Z tego powodu zaleca się do trzech dni przed badaniem unikania pokarmów zawierających tłuszcze [40]. Do oznaczeń aktywności ALP używa się jonów metali dwuwartościowych i nie wolno oznaczać osocza zawierającego antykoagulanty takie jak EDTA, szczawian, czy cytrynian [26].

ALP	Przyczyna
wzrost fizjologiczny	wcześniaki dzieci w okresie wzrostu okres menstruacji ciąża doustne środki antykoncepcyjne po wysiłku po posiłku (zwłaszcza grupa krwi 0 i B)
Wzrost	choroby wątroby cholestaza nowotwory wątroby nowotwory kości krzywica osteomalacja niedobór wit. D3, Ca choroby nerek choroba Pageta zespół Cushinga mononukleoza zakaźna infekcja wirusem cytomegalii u niemowląt
Spadek	hipofosfatazemia

Gamma-glutamylatransferaza (GGTP) syntetyzowana jest przez komórki nabłonkowe dróg żółciowych, przez wątrobę, nerki, trzustkę, jelita. Znajduje się w siateczce śródplazmatycznej, gdzie odpowiedzialna jest za przenoszenie reszty gaama-glutamylowej na aminokwasy i małe peptydy. Zmiany aktywności GGTP są silnie skorelowane ALP. Wzrost obserwuje się w ostrych i przewlekłych chorobach wątroby, trzustki i dróg żółciowych, zwłaszcza związanych z zastojem żółci z powodu utrudnionego odpływu. Aktywność GGTP oznaczana jest często w celu określenia abstynencji, ponieważ alkohol indukuje produkcję enzymu, który wraca do wartości prawidłowych po 2-5 tygodni. Innym wykorzystaniem tego badania jest diagnozowanie choroby Gilberta u osób z podwyższonym ALP i hiperbilirubinemią. Niewielki wzrost obserwuje się przy zawale mięśnia sercowego. Fałszywie zawyżone wyniki mogą być w przypadku obecności niektórych leków zawierających barbiturany, fenytoinę, estrogeny, czy alkohol. Oznaczenia aktywności wykonuje się w surowicy, ponieważ wiele antykoagulantów powoduje interferencję [40].

Cholinoesteraza (ChE) produkowana jest w hepatocytach i odpowiedzialna za hydrolizę estrów choliny. jest swoista dla wątroby. Przy zaburzeniach jej funkcji aktywność ChE obniża się. Obserwowane jest to we wszystkich przewlekłych chorobach, w których dochodzi do upośledzenia funkcji wątroby [26]. Niskie stężenie ChE w surowicy może być uwarunkowane genetycznie. Wówczas produkowana jest izoforma wykazująca 20% aktywności niezmutowanej cholinoesterazy. Oznaczanie aktywności wykonuje się w surowicy bez śladów hemolizy, gdyż erytrocyty zawierają znaczne ilości tego enzymu.

Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) jest cytoplazmatycznym enzymem obecnym we wszystkich komórkach. W większych ilościach występuje w tkankach o wysokim metabolizmie: wątroba, nerki, płuca, mózg, mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, komórki krwi. W elektroforezie LDH dzieli się na pięć frakcji (LDH₁ - LDH₅). W poszczególnych tkankach można zaobserwować dominację niektórych izoenzymów, co daje charakterystyczny obraz rozdziału na frakcje. W wątrobie dominuje najwolniej przemieszczająca się frakcja LDH₅, podczas gdy w osoczu w większych ilościach obecne są izoenzymy LDH₂ i LDH₃. Dla mięśnia sercowego charakterystyczną frakcją jest LDH₁, której wzrost obserwujemy w trzeciej dobie po zawale serca. Kiedyś był to podstawowy test do diagnostyki zawału, jednak z powodu późnej reakcji na chorobę i znalezieniu lepszych testów, zrezygnowano z tego badania jako diagnostycznego w chorobach serca. W praktyce najczęściej wykonuje się oznaczanie całkowitego LDH w surowicy, a do precyzyjnej diagnostyki różnicowej używane są testy aktywności innych enzymów [26]. Oznaczanie aktywności LDH wykonywane jest w surowicy. Krew powinna być szybko odwirowana z powodu przechodzenia enzymu z krwinek do osocza.

Innym sposobem stwierdzenia zaburzeń czynności wątroby jest oznaczenie białek produkowanych przez wątrobę. W tym celu najlepiej się nadają albumina i protrombina. Stężenie albuminy we krwi wynosi 40,0-52,0 g/l, co stanowi 55-70% białka całkowitego. Tak więc zmiany stężenia albuminy pociągają za sobą zmiany ilości białka całkowitego w osoczu. Wadą metody oznaczania albuminy jest długi okres półtrwania, wynoszący 3 tygodnie. Sprawia to, że nie ma ona wartości diagnostycznej przy ostrych zapaleniach, natomiast w przewlekłych schorzeniach potwierdza niewydolność narządu [26]. Protrombina jest prekursorem trombiny, biorącej udział w procesie krzepnięcia. Zaburzenie funkcji wątroby powoduje wydłużenie czasu protrombinowego. W tym przypadku należy wyeliminować podejrzenie niedoboru witaminy K i innych czynników krzepnięcia (czynnik V, VII, IX, X). Badanie wykorzystuje się przy monitorowaniu stanu wątroby w przewlekłych zapaleniach wątroby i marskości.

Badania serologiczne

Badania serologiczne polegają na wykryciu antygenów wirusa lub skierowanych do nich przeciwciał, a także na ilościowym oznaczeniu genomów wirusa podanych w liczbie kopii na ml surowicy. Antygeny i przeciwciała oznaczane są w surowicy metodami immunologicznymi, najczęściej ELISA, a także RIA (radioimmunofluorescencja), natomiast HBV DNA metodami biologii molekularnej: hybrydyzacji i PCR. Są to metody charakteryzującymi się wysoką czułością. Najnowsze testy PCR wykazują czułość 10²-10³ kopii/ml. Technika hybrydyzacji DNA jest metodą mniej czułą: 10⁵-10⁵ kopii/ml [30].

Jako pierwszy antygen HBV w surowicy pojawia się HBsAg już po upływie 3-6 tygodni, czyli około 1-6 tygodni przed pojawieniem się pierwszych objawów związanych z uszkodzeniem wątroby w wyniku infekcji [1, 12]. W przebiegu kończącym się wyzdrowieniem obecne są przez 2-4 miesiące od pojawienia się objawów i zanikają w ciągu 1-6 tygodni po wyeliminowaniu wirusa [17]. Przeciwciała do HBsAg pojawiają się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od zaniku antygenów [12]. Obecność immunoglobulin anty-HBs świadczy o efektywnej kontroli replikacji wirusa lub odporności w wyniku szczepienia. Za właściwości ochronne uznaje się miano 10 j.m./ml [113, 7, 14, 15, 002]. Bezpośrednio po wystąpieniu antygenemii HBs pojawia się antygen HBe, który jest obecny przez 3-9 tygodni. Jest wskaźnikiem replikacji wirusa i świadczy o wysokiej zakaźności. Przeciwciała anty-HBe obecne są 1-2 lata i pojawiają się wkrótce po zaniku antygenów [17, 26]. Antygen HBc występuje tylko w tkance wątrobowej i w surowicy jest nieobecny. Natomiast w krążeniu występują przeciwciała anty-HBc. Pojawiają się one jako pierwsze immunoglobuliny przeciw antygenom HBV; według niektórych źródeł są obecne jeszcze przed wystąpieniem antygenemii HBsAg [17]. Początkowo występują w klasie IgM, których stężenie stopniowo się zmniejsza i zostają wypierane przez przeciwciała klasy IgG [4, 7, 12 14,18]. Kolejnym markerem zakażenia jest HBV DNA. Jest to najczulszy wskaźnik replikacji wirusa i zakaźności, najczęściej wykorzystywany przy monitorowaniu leczenia i potwierdzenia infekcji w sytuacjach wątpliwych. Za wyniki istotne statystycznie uznaje się 10⁵ kopii/ml dla chorych HBeAg(+) i 10⁴ kopii/ml dla HBeAg(-) [002, 7].

Jak wcześniej wspomniano markery zakażenia wirusem HBV mają nie tylko znaczenie przy diagnostyce, ale również są czynnikami kwalifikującymi do leczenia, wykorzystywane przy monitorowaniu i określaniu stadium choroby. Faza ostra zpalenia wirusowego wątroby przebiega z obecnością HBV DNA, przeciwciał anty-HBc klasy IgM, oraz antygenów HBsAg i HBeAg. W czasie zdrowienia nadal obecne są przeciwciała anty-HBc IgM, lecz antygeny już nie występują i wkrótce pojawiają się immunoglobuliny: najpierw ant-HBe, później anty-HBs, natomiast anty-HBc klasy IgM wymieniane są na immunoglobuliny klasy IgG, które obecne są do końca zycia [4, 7, 14, 18]. Przeciwciała anty-HBc IgG są najlepszym markerem przebytej infekcji i osoby o serotypie anty-HBc(+) nie muszą być szczepione. Wyniki testów HVB DNA znajdują się poniżej wartości istotnych statystycznie. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby diagnozuje się, gdy antygen HBsAg występuje dłużej niż 6 miesięcy. Przeciwciała występujące w tym czasie to anty-HBc klasy IgG. Natomiast jeśli chodzi o antygen HBeAg to populacja chorych na pWZW jest zróżnicowana, gdyż leczenie prowadzi do serokonwersji w układzie HBe, jednak niekiedy po zakończeniu terapii obserwuje się reserokonwersję. Ponadto nawet nie leczone pWZW w 20% przypadków dochodzi do samoistnej serokonwersji [4]. Serotyp w układzie HBe ma natomiast istotne znaczenie prognostyczne i przy określaniu wiremii. U kobiet w ciąży z HBeAg (+) znacznie rośnie ryzyko zakażenia dziecka o kresie okołoporodowym. Obecność HBeAg w surowicy dłużej niż 3-9 rokuje przetrwanie zakażenia, natomiast serokonwersja zapowiada stopniowe wycofywanie się procesu chorobowego [17, 12]. Antygen jako ściśle korelujący marker z wiremią wykorzystywany jest w monitorowaniu leczenia, którego celem jest zahamowanie, względnie zredukowanie replikacji wirusa, gdyż jak wcześniej wspomniano, aktywność procesu chorobowego zwiększa ryzyko powikłań w postaci marskości i nowotworów wątroby.

Badania uszkodzenia wątroby

podstawowymi badaniami stwierdzającymi uszkodzenie tkanki wątrobowej są oznaczenia biochemiczne aktywności aminotransferaz, bilirubiny całkowitej oraz poszczególnych frakcji.

Badania te jednak nie są w stanie określić jakiego rodzaju jest uszkodzenie, ani na jakim stopniu zaawansowania się znajduje. W tym celu wykonuje się biopsję wątroby. Jednak pociąga ona za sobą ryzyko wystąpienia powikłań związanych z inwazyjnością, jak i samym zabiegiem.

Biopsja wątroby

Biopsję wątroby wykonuje się w celu pozyskania materiału do badań morfologicznych tkanki wątrobowej. Badania te pozwalają określić czynnik etiologiczny niszczący komórki narządu, stopień zaawansowania procesu zapalnego, jak i włóknienia. Biopsja, jako metoda inwazyjna ma wiele wad i zalet. Do niedawna uznawana za „złoty standard” w badaniach przewlekłych chorób wątroby, jednak rozwój biologii molekularnej w ostatnich latach przyczynił się do coraz częstszego wykorzystywania tej dziedziny w diagnostyce, jak i określania skuteczności podjętej terapii. Okazuje się, że zmiany wiremii w wyniku terapii przeciwwirusowej poprzedzają zmiany w obrazie mikroskopowym oraz wyników testów serologicznych i biochemicznych [30]. Z drugiej strony, jeśli uszkodzenie wątroby ma charakter złożony ( jednoczesne zakażenie wirusem HBV i HCV) lub nakładają się na siebie różne zespoły chorobowe (choroba autoimmunologiczna z jednoczesną infekcją wirusami hepatotropowymi), można wykazać, który z czynników ma dominujący charakter, co ma znaczenie przy podejmowaniu decyzji o terapii [29]. Na wynik badania trzeba jednak czekać nawet dwa tygodnie, gdy ilościowe oznaczenie wiremii trwa do tygodnia. Tu jednak w grę wchodzą koszty, gdyż wykonanie badania szacuje się na 400-700 zł.

Biopsję wątroby wykonuje się w celu:

• rozpoznania, oceny aktywności i zaawansowania przewlekłych chorób wątroby

• monitorowania efektów leczenia, lub hepatotoksyczności

• rozpoznania etiologii biochemicznych cech uszkodzenia wątroby, których przyczyny nie udało się ustalić za pomocą badań serologicznych

• diagnostyki powiększenia wątroby o nieznanej przyczynie

• diagnostyki gorączki o nieznanej etiologii (badanie histologiczne i posiew bakteriologiczny materiału biopsyjnego)

• określenia przyczyny zmian ogniskowych w wątrobie (zalecana biopsja cienkoigłowa)

• oceny stanu przeszczepionej wątroby lub stanu wątroby dawcy przed planowanym przeszczepem

Biopsje wątroby można podzielić na cienkoigłowe i gruboigłowe. Cienkoigłowe wykonywane są za pomocą igieł o średnicy do 1,1 mm metodą aspiracyjną (biopsja ssąca). Materiał pobiera się „na ślepo” lub częściej, pod kontrolą USG lub TK. Materiał taki nie nadaje się do oceny histologicznej, gdyż jest zbyt mały i wykonywane są na nim badania cytoligiczne. Biopsja cienkoigłowa wykonywana jest w celu rozpoznania zmian ogniskowych i nie jest zalecana w diagnostyce rozległych zmian chorobowych, gdyż pobrany niewielki wycinek miąższu wątroby nie może być miarodajny dla oceny rozległości procesu zapalnego w całym narządzie [18, 27]. Badanie cytologiczne posiada wysoką dodatnią wartość predykcyjną, jednak ujemna wartość predykcyjna jest niska, czyli wynik ujemny nie może być podstawą wykluczenia choroby. Biopsję gruboigłową wykonuje się igłami o średnicy 1,6 mm i większymi, zaś u dzieci 1,2-1,6 mm, a celem jest badanie histologiczne. Mamy do dyspozycji dwa rodzaje igieł: ssące (np. Menghiniego lub Jamshidiego) i tnące (Tru-cut, Silvermana). Igły tnące dają bioptaty o lepszej jakości, zwłaszcza w przypadkach włóknienialub marskości wątroby, gdzie bioptat uzyskany igłą ssącą często jest rozkawałkowany. Pobranie materiału za pomocą igłą tnącą wymaga dłuższego czasu obecności igły w narządzie, co pociąga za sobą większe, bo nawet 3,5 razy ryzyko powikłań związanych z zabiegiem. Modyfikacją tej metody jest biopsja z mikrotamponadą . Pobranie materiału igłą Tru-cut jest wykonane jak przy tradycyjnej biopsji, lecz po wyjęciu mandrynu z materiałem, koszulka zostaje dalej w narządzie. Wprowadza się przez nią plastykową kaniulę i podczas wyciągania koszulki, wstrzykuje się żelatynę lub piankę żelową. Zarówno wprowadzanie igły, jak i wyciąganie igły i koszulki wykonuje się, gdy pacjent zatrzyma oddech na maksymalnych wydechu [18].

Innym podziałem biopsji to biopsje przezskórne, przezżylne i otwarte (podczas laparoskopii lub laparotomii). Przezskórne opisane zostały powyżej. Przy niektórych przeciwwskazaniach takich jak zaburzenia krzepnięcia, wodobrzusze, niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, znaczna otyłość można biopsję przezskórną zastąpić biopsją przezżylną. Polega na wprowadzeniu cewnika do prawej żyły szyjnej wewnętrznej i następnie przez żyłę główną górną, prawy przedsionek, żyłę główną dolną i prawą żyłę wątrobową dojść do wątroby. Cewnikowanie wykonuje się najczęściej metodą Seldingera, a prawidłowe ułożenie w żyle kontroluje się przez podanie wcześniej kontrastu do krążenia (kontrola fluoroskopowa). Wskazania do wykonania biopsji przez żylnej są takie same, a ponadto w przypadkach przeciwwskazań względnych do wykonania biopsji przezskórnej i po nieudanych biopsjach, gdy wątroba ma małe rozmiary, kiedy planuje się cewnikowanie naczyń z innego powodu. Przeciwwskazania są takie jak przy cewnikowaniu dużych naczyń i serca [18]. Biopsja laparoskopowa jest wykonywana podczas operacji, laparoskopii diagnostycznej bądź zabiegowej lub laparotomii. Nie zaleca się pobrania wycinka za pomocą skalpela, gdyż nie zapewnia on pełnej oceny histologicznej. Pobierany jest wtedy najczęściej wycinek spod torebki i podczas wycinanie uszkodzeniu ulegają dwa pozostałe boki. Stąd też zaleca się również tutaj wykorzystanie igły biopsyjnej.

Przeciwwskazaniami do biopsji są: brak współpracy z pacjentem, podejrzenie naczyniaka, niedrożność zewnątrzwątrbowych dróg żółciowych, niewyrównane zaburzenia krzepnięcia krwi (gdy płytki krwi są poniżej 60 tys./ml, a czas protrombinowy wydłużony o 6 sekund w porównaniu z kontrolą), brak możliwości zarezerwowania krwi dla pacjenta, zmiany torbielowate (podejrzenie torbieli bąblowcowych).

Sama biopsja wiąże się z 2-3 dniowym pobytem chorego w szpitalu. W dniu badania pacjent jest na czczo. W ciągu doby poprzedzającej badanie wykonywane są badania na krzepliwość krwi, USG, grupa krwi, morfologia, poziom bilirubiny, żelaza, transaminaz. Pacjent leży na plecach przy brzegu stołu zabiegowego, pod znieczuleniem miejscowym za pomocą skalpela robi się niewielkie nacięcie w linii pachowej środkowej na wysokości wątroby. Następnie, gdy chory pozostaje przy maksymalnym wydechu prowadza się igłę biopsyjną. Samo pobranie materiału za pomocą igły ssącej trwa 1-2 sekundy. Bioptat powinien mieć co najmniej 15 mm długości. Za wartościowy uznaje się wycinek, który posiada co najmniej 6 przestrzeni wrotnych [i1, 18]. Po biopsji pacjent leży przez kilka godzin na prawym boku. Podkładany jest wałeczek pod prawy łuk żebrowy lub specjalne pojemniki z zamrożoną cieczą owinięte w sterylny materiał. Sama biopsja jest bezbolesna z powodu znieczulenia. Najczęstszymi powikłaniami zabiegu są pobolewania w prawym podżebrzu lub prawego barku (około 30% przypadków), małe krwiaki sródwątrobowe lub podtorbkowe, nie wymagające interwencji (około 23%) lub niedociśnienie związane z reakcją wazowagalną (około 3%). Poważne następstwa zdarzają się rzadko. 1-3% chorych po biopsji trafia do szpitala z powodu powikłań, najczęściej z powodu bólu brzucha lub niedociśnienia. 60% powikłań pojawiają się w ciągu 2 godzin do zabiegu, a w ciągu doby - 96% wszystkich powikłań zanotowanych z powodu biopsji. Rzadkimi powikłaniami są: poważne krwawienia, duży krwiak wewnątrzwątrobowy (czynnikiem ryzyka jest marskość wątroby i nowotwór złośliwy), zgon ( 0,01-0,33% przypadków), hemofilia, sepsa i wstrząs septyczny, nakłucie sąsiednich narządów, zapalenie otrzewnej [18].

Aby wynik był jak najbardziej miarodajny i przedstawiał rzeczywiste zmiany w kance wątrobowej musi istnieć ścisła współpraca lekarza i patomorfologa, która zapewnia dostęp do podstawowych informacji o chorym:

• wyników badań serologicznych w kierunku zakażenia wirusami hepatotropowymi

• wyników badań biochemicznych, uwzględniających także lipidobram, zaburzenia tolerancji cukrzycy

• wskaźnikiem masy ciała (BMI)

• informacji o przyjmowanych lekach, nadużywaniu alkoholu

• wyników badań obrazowych wątroby

Pobrany materiał jest umieszczany miedzy płatkami gazika nawilżonego roztworem soli fizjologicznej i buforu fosforanowego (PBS) w szklanym naczyniu i przechowywany w temperaturze 8-12°C do chwili transportu. Do pracowni histologicznej powinien trafić w ciągu 3 godzin od momentu pobrania i tam dopiero jest utrwalany [18].

Podstawowym barwieniem jest barwienie hematoksyliną-eozyną (HE), barwienie włókien tkanki łącznej: chromotropem 2R, błękitem aniliny, srebrzenie włókien siateczki metodą Gomoriego. Badania dodatkowe: na obecność żelaza (barwienie metodą Perlsa), PAS, PAS p trawieniu diastazą. Czasami wykorzystuje się mikroskopię elektronową w celu wykrycia mniejszych zmian w obrębie komórki. Ocena preparatu polega obecnie na ocenie trzech parametrów: etiologii, aktywności martwiczo-zapalnej (G: „grading”) i stopnia zaawansowania włóknienia (S: „stasing”). Dwie ostatnie wartości podawane są w wyniku w systemie punktowym od 0 do 4. Od momentu wprowadzenia w 1981 roku skal punktowych ulegały one wiele razy modyfikacjom i ulepszeniom. Obecnie najbardziej popularnymi są klasyfikacje według Scheuera i METAVIR, a w opracowaniach naukowych często korzysta się z bardziej rozbudowanej skali według Ishaka.

[tabela]

Zmiany martwiczo-zapalne są wynikiem śmierci komórek na drodze apoptozy (jak w przypadku przewlekłego WZW, niealkoholowego stłuszczenia wątroby) lub martwicy rozpływanej z towarzyszącym obrzękiem i rozpadem komórki. Zmiany mogą być określane jako martwica rozproszona, kęsowa (obejmuje przestrzeń między zrazikami i postępuje ku żyle centralnej), mostkująca ( zmiana w obrębie zrazika obwodowo lub promieniście i postępuje w kierunku żyły centralnej), rozległa. W systemie punktowym klasyfikacja wygląda następująco:

0 pkt - brak zmian zapalnych w przestrzeniach wrotnych

1 pkt - aktywność niewielka: skąpe nacieki w przestrzeniach wrotnych, mała aktywność śródzrazikowa, blaszki graniczne zachowane

2 pkt - aktywność mierna: naciek zapalny miernego stopnia w przestrzeniach wrotnych, pojedyncze ogniska martwicy kęsowej, pojedyncze ogniska martwicy w zrazikach,

3 pkt - aktywność średnia: martwica kęsowa obejmuje mniejszą część blaszki granicznej we wszystkich przestrzeniach wrotnych

4 pkt - aktywność duża: martwica kęsowa obejmuje większą część obwodu blaszki granicznej, dużego stopnia aktywność zapalna śródzrazikowa z tworzeniem martwicy mostkującej

Zawsze powyżej 3 obecna jest inwazja blaszek granicznych [i1, 27, 29].

W wyniku zmian martwiczych wątroba uruchamia procesy naprawcze. Wraz z proliferacją hepatocytów, następuje proces włóknienia, który polega na uzupełnianiu ubytków przez tkankę łączną. Aktywność ta w mechanizmie błędnego koła nasila proces bliznowacenia. Dobrze rokują krótko trwająca aktywność włóknienia oraz bogatokomórkowa tkanka blizny. Ustabilizowana i uboga w komórki tkanka wraz z włóknami elastyny świadczy o dłużej trwającym procesie bliznowacenia i trudniej ulega regresji. Typy włóknienia dzieli się według jej lokalizacji względem zrazika i przestrzeni wrotno-żółciowej. W przewlekłym wirusowym zapaleniu torby najczęściej występuje włóknienie typu wrotno-wrotnego, czyli obejmuje przestrzenie wrotno-żółciowe i rozprzestrzenia się tworząc przęsła pomiędzy sąsiednimi przestrzeniami wrotnymi. Drugim typem często występującym w pWZW jest włóknienie wrotno-centralne, które zajmuje przestrzeń wrotno-żółciową i wchodzi do zrazika, kierując się ku żyle centralnej. W tkance łącznej mogą tworzyć się guzki regeneracyjne różnej wielkości, dzielone na mniejsze lub większe niż 1 mm (odpowiednio marskość drobno- lub wielkoguzkowa). Ocena punktowa zaawansowania włóknienia wygląda następująco:

0 pkt - norma: pojedyncze włókna kolagenowe w przestrzeniach wrotnych

1 pkt - włóknienie w obrębie przestrzeni wrotno-żółciowych

2 pkt - włóknienie okołowrotne i ewentualnie pojedyncze włóknienie przęsłowe z zachowaniem struktury zrazika

3 pkt - obecność licznych przęseł włóknistych z zaburzeniem architektoniki zrazików, bez odczynu regeneracyjnego

4 pkt - rozsiane włóknienie, marskość

Skale Scheuera, czy Stolarczyka w ocenie aktywności zapalnej i procesu włóknienia uwzględniają stany przejściowe np. 1/2, 2/3 [i1, 27, 29].

Fibrotesty

W związku z inwazyjnością biopsji, w ostatnich latach zaczęto szukać innych możliwości określenia w sposób pośredni stopnia uszkodzenia wątroby. Polegają one na oznaczaniu białek i enzymów macierzy pozakomórkowej (FibroTest, Acti-Test, FibroSure), określaniu sprężystości narządu przez pomiar rozchodzenia się drgań o niskiej częstotliwości (FibroScan), pomiarze prędkości i kierunku przepływu krwi w naczyniach układu wrotnego lub stopniu wychwytu gradisolu i tlenku żelaza za pomocą rezonansu magnetycznego [29, 42].

Leczenie i profilaktyka

Kwalifikacja do leczenia

Celem leczenia jest uzyskanie trwałej supresji replikacji wirusa i remisji choroby wątroby. Skuteczna terapia zmniejsza ryzyko wystąpienia marskości wątroby, raka wątrobokomórkowego, zwiększa przeżywalność, poprawia jakość życia, ogranicza zaraźliwość i tym samym szerzenie się infekcji [30].

W leczeniu przewlekłego WZW B stosuje się interferon α (IFN α), i analogi nukleozydowe: lamiwudyna, dipiwoksyl adefowiru, entekawir. Mimo intensywnych badań nad optymalnymi schematami i postępu wiedzy na temat przebiegu choroby i jej leczenia, skuteczność terapii jest niewystarczająca. Leczenie INF α wykazuje jest skuteczne w zaledwie 40% [7, 31, 21]. W przypadku leczenia lamiwudyną częściej dochodzi do serokonwersji w układzie HBe przy terapii 6 miesięcznej, lecz po odstawieniu leku w 30% przypadków pojawia się reserokonwersja [20]. Niestety nie każdy pacjent może być też poddany leczeniu z powodu wielu przeciwwskazań. Kwalifikacja do leczenia jest podana w poniższej tabeli.

Tabela 1 Kwalifikacja chorych do podjęcia leczenia na podstawie [5]

Serotyp	Wyniki badań	Czynności
Nosiciel HBsAg	ALT > 1-2 x N HBV DNA > 20 000 j.m./ml	wykluczenie innych przyczyn choroby leczenie
HBeAg(+)	HBV DNA > 20 000 j.m./ml ALT = N	oznaczanie ALT co 3-6 miesięcy podwyższony ALT, po 40 r.ż: rozważyć biopsję przy zmianach histologicznych: leczenie
		HBV DNA > 20 000 j.m./ml ALT > 2 x N przez 3-6 miesięcy	rozważyć biopsję i leczenie
	HBeAg(-)	HBV DNA < 2 000 j.m/ml ALT = N	monitorować ALT co 3-6 miesięcy
		HBV DNA 2 000-20 000 j.m/ml ALT > 1-2 x N	monitorować ALT co 3 miesiące rozważyć biopsję i leczenie
		HBV DNA > 20 000 j.m/ml ALT > 2 x N	leczenie

Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie nieobecności HBV DNA w surowicy, serokonwersji HBeAg do anty-HBe HBsAg do anty-HBs (trudniej osiągalne), normalizacja wskaźników biochemicznych procesu zapalnego oraz poprawa obrazu histologicznego wątroby (zahamowanie, spowolnienie lub regresja aktywności zapalno-martwiczej i włóknienia miąższu wątroby) [30].Markerem odpowiedzi na leczenie u osób HBeAg(+) jest serokonwersja w układzie HBe i redukcja wiremii poniżej 10⁵ kopii/ml, natomiast u osób HBe(-): redukcja HBV DNA poniżej 10⁴ kopii/ml [5, 7, 14]. Odpowiedź na leczenie może nastąpić bezpośrednio po zakończeniu terapii lub po upływie pewnego okresu czasu. Stąd podział na dwie grupy: ETR (end-of- treatment responce) oraz SR-6 i SR-12 (sustained responce), gdzie odpowiedź na leczenie pojawiła się odpowiednio w ciągu 6 i 12 miesięcy. W grupie SR w badaniu histopatologicznym bioptatu wątroby obserwuje się częściową regresję zmian martwiczo-zapalnych [001, 30].

Leczenie interferonem α

Interferon α jest najstarszym lekiem używanym w leczeniu przewlekłego i nadal jest tendencja do stosowania go jako leku pierwszego rzutu. W Polsce zarejestrowane są: rekombinowanym IFN α, pegylowany IFN α, consensus IFN (mieszanina IFN α, IFN β i IFN γ) oraz naturalny IFN α z ludzkich leukocytów [30]. Posiada on działanie immunomodulacyjne, przyspieszając dojrzewanie i różnicowanie komórek NK oraz zwiększoną ekspresję antygenów powierzchniowych MHC obu klas oraz działanie przeciwwirusowe, poprzez hamowanie replikacji wirusa, syntezy i elongacji białek wirionów, a także ich dojrzewania. Ponadto ma działanie przeciwnowotworowe.

Skuteczność leczenia interferonem wzrosła po wprowadzeniu pegylowanego IFN α, jednak ta forma leku słabo hamuje replikację i nie może być stosowana w zaawansowanych postaciach choroby [7, 30]. Najlepiej na leczenie IFN α odpowiadają pacjenci z niską wiremią, wysokimi aktywnościami ALT, z nasiloną aktywnością martwiczo-zapalną w obrazie histopatologicznym, zakażeni szczepem dzikim i z krótkim czasem infekcji [5, 14, 30]. Terapia IFN α polega na podawaniu zastrzyków podskórnych i trwa około 12 miesięcy. Kryteriami do rozpoczęcia leczenia IFN α jest:

• obecność HBsAg dłużej niż 6 miesięcy i/lub obecny HBV DNA w surowicy lub wątrobie

• wiek poniżej 65-70 lat

• wysoki poziom aminotransferaz, przekraczający co najmniej dwa razy wartości prawidłowe w czasie ostatnich 3 miesięcy

• w badaniu histopatologicznym zmiany o cechach przewlekłego zapalenia wątroby lub kliniczne manifestacje pozawątrobowe zakażenia HBV

• pisemna zgoda na leczenie i systematyczne monitorowanie

Kryteriami dyskwalifikującymi są:

• brak możliwości współpracy z pacjentem

• niespełnienie kryteriów leczenia

• ciężkie choroby ogólnoustrojowe

• choroby autoimmunologiczne

• psychoza i depresja

• niepoddająca się leczeniu padaczka

• niewyrównana marskość wątroby

• ciąża, okres karmienia

• neutropenia poniżej 1500 komórek/µl lub trombocytopenia poniżej 50 tys./µl

kryteriami względnymi dyskwalifikującymi do podjęcia leczenia jest wiek powyżej 70 roku życia, niewyrównana cukrzyca, nefropatia cukrzycowa, łuszczyca, aktualnie prowadzone leczenie immunosupresyjne [30]. Skutkami ubocznymi jest gorączka, bóle kończyn, brak apetytu, trombocytopenia, supresji szpiku, rozdrażnienie, rozdrażnienie [001, 31].

Przez cały okres leczenia a także do 12 miesięcy po jej zakończeniu pacjent wymaga kontroli lekarskiej. Brak lub niemożliwość współpracy lekarza z pacjentem jest podstawą przerwania terapii [001]. Na badania kontrolne chory zgłasza się w 2, 4, 8, 12, 16, 20 i 24 tygodniu, które obejmują konsultację lekarską, morfologię krwi, oznaczenie podstawowych parametrów biochemicznych. W 36 i 72 tygodniu od rozpoczęcia leczenia zaleca się wykonanie markerów HBV i HBV DNA. Po upływie 12 miesięcy od zakończenia terapii należy rozważyć wykonanie biopsji wątroby, zwłaszcza u osób, u których nie udało się zahamować replikacji wirusa i jest rozważana reterapia [001].

Leczenie lamiwudyną

Lamiwudyna należy do analogów nukleozydowych i jako pierwszy z tej grupy był stosowany w terapii przewlekłego WZW B. metabolizowany w komórce do trifosforanu lamiwudyny jest inhibitorem odwrotnej transkryptazy (rewertazy). Początkowo był stosowany w leczeniu infekcji retrowirusami. Charakteryzuje się większym odsetkiem serokonwersji zarówno w układzie HBs, jak i HBe w porównaniu z terapią interferonem. Jednak częściej pojawia się zjawisko reserokonwersji HBe, czyli ponowne pojawienie się antygenu HBeAg po serokonwersji [20]. Jednym z największych problemów związanych z terapią lamiwudyną jest generowanie szczepów lekoopornych. Przyczyną lekooporności jest mutacja o motywie YMDD w sekwencji polimerazy wirusa. Pojawia się ona w 17-20% przypadkach rocznej terapii, a przy przedłużeniu leczenia do 4-5 lat odsetek ten wzrasta do nawet 70% [5, 7]. W przypadku nieskutecznej terapii powinno się wykonać testy stwierdzające, czy mamy do czynienia ze szczepem YMDD (RLFP PCR) [i1].

Wskazaniem do leczenia lamiwudyną jest aktywna replikacja HBV, w badaniu histopatologicznym wątroby obraz przewlekłego zapalenia lub marskość wątroby [30]. Rozwinięcie się nadostrego bądź podostrego zapalenia wątroby jest wskazaniem do natychmiastowego rozpoczęcia terapii lamiwudyną, chociaż w tych przypadkach jedyną skuteczną metodą jest przeszczep wątroby [14]. Terapia lamiwudzną polega na doustnym podawaniu leku i trwa co najmniej przez rok, a w praktyce przedłuża się ja aż do pojawienia się serokonwersji w układzie HBe. W przypadkach niewydolności nerek należy zmniejszyć dawkę odpowiednio w zależności od klirensu kreatyniny.

Podobnie jak przy leczeniu interferonem terapia lamiwudyną również wymaga kontrolowania i nadzorowania leczenia. Pierwsze badanie kontrolne odbywa się po upływie pierwszego miesiąca, a następne co 3 miesiące. W ramach badań oprócz konsultacji lekarskiej wykonuje się morfologię krwi, oznaczenie podstawowych parametrów biochemicznych oraz oznaczenie aktywności amylazy trzustkowej (z powodu możliwości skutków ubocznych leczenia w postaci zapalenia trzustki). Co 6 miesięcy wykonuje się testy na obecność antygenu HBeAg i przeciwciał anty-HBe, natomiast co 12 miesięcy określa się poziom HBV DNA [001]. Najczulszą metodą oznaczania ilości HBV DNA obecnie uważa się RealTime PCR, którą wykorzystuje się przy określaniu skuteczności terapii. U pacjentów HBeAg (+) celem leczenia jest obniżenie poziomu HBV DNA poniżej 10⁵ kopii/ml, natomiast u osób HBeAg(-) - poniżej 10⁴ kopii/ml [7, 14, 30].

Leczenie innymi analogami nukleozydowymi

Kolejnymi dwoma lekami z grupy analogów nukleozydowych są dipiwoksyl adefowiru i entekawir. Dipiwoksyl adefowiru jest analogiegiem nukleotydowym, którego postać czynna upośledza czynność rewertazy wirusa. Kumuluje się głównie w wątrobie, nerkach oraz w ścianie jelit. Wydalanie jest uzależnione od nerek. Skuteczność terapii szacuje się na 70-80% [5]. Mutacje powstałe w wyniku leczenia powstają rzadko, choć według niektórych źródeł sięgają one 30% przy rocznej terapii [5]. Do wad należy duży odsetek przypadku, gdzie po zahamowaniu replikacji i odstawieniu leku, nastąpił nawrot choroby [7].

Entekawir jest lekiem, który niedawno został zarejestrowany w Polsce. Jest analogiem nukleozydowym. Wykazuje najsilniejsze działanie przeciwwirusowe z leków stosowanych przy leczeniu przewlekłego WZW B. przekracza ponad 30 razy zdolność supresji replikacji HBV w porównaniu z lamiwudyną.

i1: Prometeusze

http://www.prometeusze.pl

i2: HISTORIA PATOMORFOLOGII (ANATOMII PATOLOGICZNEJ) POLSKIEJ

Komórki Browicza-Kupffera

http://www.khm.cm-uj.krakow.pl/anatom_pat.html

i3: Articles wiki... komórki wątroby

http://bioinfo.mol.uj.edu.pl/articles/Rysz06

i4: Powiatowa Stacja Epidemiologii w Świdnicy: Biuletyn informacji publicznej 20.04.2008

http://www.psseswidnica.pl/szczepienia/wzw.php

i5: The big picture book of virology - Hepadnaviridae

http://www.virology.net/Big_Virology/BVDNAhepadna.html

i6: ICTV

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB/30000000.htm

i7: MedicineNet.com

http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=18915

i8: BioMed Central.

http://www.biomedcentral.com/1471-230x/6/6

i9: BioMed Central

http://www.biomedcentral.com/1471-230X/7/40

i10: FibroSure

file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administrator/Pulpit/FibroTest/3.htm

IgG anty-HBc

---