ETYCZNE I PRAWNE UWARUNKOWANIA PRZESZCZEPÓW NARZADÓW U LUDZI

1. Historyczne aspekty rozwoju transplantologii

2. Transplantacje -ogólne informacje

3. Definicja śmierci

4. Zagadnienia etyczne-

Kodeks etyki zawodowej lekarza

5. Aspekty prawne

Transfuzjologia

• Mitologia

• 1482 - papieżowi Innocentemu VIII „przetoczono krew 3 młodzieńców

• 1667 -Jean Denis przetoczył chłopcu krew jagnięcia

• Papież Klemens IX zakazał przetaczania krwi

• James Blundell (1790-1878) - skuteczna transfuzja u połoznicy

• 1901- Karl Landstainer (1868-1943) - odkrywa grupy krwi

• 1936-1938 -rozwój transfuzjologii podczas wojny hiszpańskiej

Transplantologia

• Legenda o Kosmie i Damianie (280 r.)
  patroni lekarzy i chirurgów i transplantologów

• Św. Antoni Padewski

• Renesans - marzenia o przeszczepach

• 1902 - próby przeszczepiania nerek na zwierzętach

• Udane autoprzeszczepy i nieudane próby homoprzeszczepów

Transplantacja nerek

• 1902 nieudane próby przeszczepiania nerek na zwierzetach

• 1947 - czasowe przeszczepianie nerek ze zwłok w okolicę łokciowa kobiety zRF (Boston)

• 1954 - Joseph E. Murray - pierwszy udany, trwały przeszczep nerki ze zwłok i udany przeszczep nerki u bliźniąt jednojajowych od żywego dawcy (Brigham & Women's Hospital, Boston)

Transplantologia pierwsze przeszczepy

• 1958 - szpik od żywego dawcy

• 1959 - płuca pobrane ze zwłok

• 1963 - wątroba

• 1966 - trzustka

• 1967 - serce Christian Barnard - Kapsztad
  Adrian Kantorowitz - Detroit

Narządy przeszczepiane

• Nerki

• Watroba

• Trzustka

• Jelito

• Serce

• Płuco

Tkanki Przeszczepiane

• Szpik

• Rogówka

• Kość

• Ścięgna

• Skóra

• Zastawki serca

Przeszczep od dawcy martwego - ze zwłok

Przeszczep od dawcy żywego

Nerka

Fragment wątroby

Fragment trzustki

Płat płuca

Odcinek jelita

Tkanki

Bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepiania od dawców zmarłych

Uogólnione zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, o nieznanej etiologii lub nie poddające się leczeniu

HIV

HBV

HCV

Nowotwory złośliwe z wyjątkiem:

Niektóre guzy mózgu

Rak podstawno komórkowy skóry

Rak szyjki macicy in situ

Uogólnione choroby naczyń

Miażdżyca, cukrzyca, kolagenozy, amyloidoza

Względne przeciwwskazania do przeszczepiania od dawców zmarłych

>70 lat

HA wieloletnie ze zmianami narządowymi

Długotrwałe stosowanie środków farmakologicznych toksycznych

dla niektórych narządów (zwłaszcza tych, które mają być przeszczepiane)

DM

Alkoholizm, uzależnienie od środków farmakologicznych

Żywy dawca narządów

• Narządy przeszczepiane: nerka, fragment wątroby lub trzustki, płat płuca, fragment jelita

• Dawcami może być:

1. rodzinny dawca: bliźniak monozygotyczny, rodzeństwo, rodzice, dalsi krewni

2. niespokrewniony dawca: współmałżonek, konkubent, przybrani rodzice, czasami osoba obca (po uzyskaniu zgody rejonowego sadu rodzinnego)

Klasyczna definicja śmierci

(kultura hellenistyczna i judeochrześcijańska)

• Rozpoznanie śmierci

1. ustanie oddechu i pracy serca

2. próba lakowa

3. plamy opadowe i stężenie pośmiertne

• XVIII odkrycie elektryczności

1. stymulacja nerwów i mięśni

• Śmierć jako proces rozciągnięty w czasie

1. różne tkanki w różnym czasie umierają

Ad hoc Committee of the Harvard Medical School

Deklaracja z Sydney 1968

• śmierć mózgu = śmierć człowieka jako całości

- nieodwracalne ustanie czynności komórek mózgowych=

całkowita neurologiczna niewydolność

- funkcja neuroendokrynna

- podstawowy metabolizm neuronów oraz metabolizm glejocytów

(zużycie tlenu i glikemii)

• Kryteria

1. kliniczne badanie neurologiczne

2. EEG - brak aktywności bioelektrycznej

3. inne badania stwierdzające ustanie perfuzji mózgu

Śmierć pnia mózgu =

Śmierć mózgu jako całości

• Nieodwracalna zdolność do utrzymywania świadomości i zdolności do podtrzymywania oddechu

• Rozpoznanie stawia się na podstawie braku aktywności pnia mózgu co wykazuje się za pomocą klinicznego badania neurologicznego

• Niepotrzebne są badania dodatkowe

Śmierć mózgu i śmierć pnia mózgu

Nieodwracalne ustania funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu

(definicja tzw. nowa zmodyfikowana)

Różnice między definicjami

• Śmierć pnia jako całego mózgu
  - tylko kliniczne badanie neurologiczne

• Śmierć mózgu jako całości
  - badanie kliniczne neurologiczne i badania dodatkowe (instrumentalne) potwierdzające ustanie życiowych czynności komórek mózgu

Przyjęcie koncepcji rozpoznawania śmierci na podstawie rozpoznania śmierci pnia mózgu oznacza, że badanie kliniczne jest wystarczające do śmierci mózgu a badania instrumentalne nie są wymagane

Przyczyny śmierci mózgowej

Nieostry slide Pęknięty tętniak wylew podpajęczynówkowy 50 - 59 %

Rozpoznanie śmierci pnia mózgu

Komisja złożona z 3 lekarzy:

• Co najmniej jeden specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

• Co najmniej jeden specjalista w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii

Członek komisji nie może być zaangażowany w pobieranie/przeszczepianie narządów

Proces diagnozowania śmierci mózgu

1. Rozpoznanie przyczyn i rodzaju uszkodzenia mózgu

2. Wykluczenia odwracalności uszkodzenia:

• Zatrucie lekami (często pacjent leczony lekami zwiotczającymi i sedatywnymi

• Ciężkie zaburzenia metaboliczne

• Watpliwa przyczyna śpiączki

• Hypotomia

• Hipotermia

Akceptacja społeczna definicji śmierci mózgu

• W Japonii 70% populacji jest przeciwna definicji śmierci mózgu

• W Europie Zachodniej 30-50% osób nie rozumie definicji śmierci mózgu

• Akceptacja definicji śmierci mózgu w dużej mierze zależy od zaufania do instytucji medycznych

Akceptacja społeczna w Polsce

nowej zmodyfikowanej definicji śmierci

• 1995 r.- 37 % tak
  22% nie
  41% brak zdania

• 955 lekarzy (anestezjologów, neurologów, neurochirurgów) pytanych uznało za słuszne orzekanie śmierci człowieka jako całości na podstawie definicji śmierci mózgu jako śmierci jego pnia

W Polsce śmierć człowieka można rozpoznawać na podstawie śmierci pnia mózgu.

W sytuacjach wątpliwych powinno stosować się dodatkowe badania instrumentalne

Ustawa z dnia 26 października 1995 roku o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów

Czułe w odbiorze społecznym punkty ustawy

• Kryteria i tryb rozpoznawania śmierci człowieka

• Kwestia zgody na pobranie narządów w celu ich przeszczepienia po śmierci - domniemanie zgody (brak wyrażonego za życia sprzeciwu)

• Obawa przed komercjalizacją

Art. 4

• 1. Pobrania kk. i tk. i narządów ze zwłok można dokonać, jeśli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu.

• Domniemanie zgoda czy domniemanie sprzeciwu (braku zgody)

Art. 33

Lekarz może pobierać komórki, tkanki i narządy ze zwłok w celu ich przeszczepiania o ile zmarły nie wyraził za życia sprzeciwu

Art. 34

Lekarz, po stwierdzeniu śmierci mózgowej winien podtrzymywać funkcjonowanie komórek, tkanek i narządów, jeśli mają one zostać przeszczepione

Art. 35

Lekarz nie może otrzymywać korzyści majątkowej lub osobistej za pobierane lub przeszczepiane komórki, tkanki i narządy

Art. 36

Pobranie kom orek tkanek lub narządów od żyjącego dawcy dla celów transplantacji może być dokonane tylko od dorosłego za jego pisemną zgoda, w warunkach pełnej dobrowolności, po uprzednim poinformowaniu go o wszelkich możliwych następstwach związanych z tym zabiegiem. Pobranie od żyjącego dawcy narządu niezbędnego do życia jest niedopuszczalne

Art. 37

Pobranie szpiku od dziecka jest dozwolone za zgodą jego przedstawiciela ustawowego. W przypadku osoby niepełnoletniej, o ile jest ona zdolna do wyrażenia świadomej zgody, powinno się uzyskać również jej zgodę

---