Temat: nowotwory odbytnicy
Rak odbytnicy - epidemiologia:
Zachorowalność na ten nowotwór w naszym kraju ciągle wzrasta.
Pod względem częstości występowania zajmuje on u mężczyzn 6 miejsce zaś u kobiet 9.
Jako przyczyna umieralności odpowiednio: u mężczyzn (4miejsce) u kobiet (7 miejsce).
Czynniki ryzyka dl rozwoju tego nowotworu są takie same jak w raku okrężnicy.
Czynniki epidemiologiczne:
- wiek (szczyt zapadalności >75 r.ż.)
- masa ciała i aktywność fizyczna (nadwaga i niska aktywność)
- rasa (biała)
- czynniki geograficzne (najwięcej zachorowań w Europie Północnej)
- uwarunkowania rodzinne
Czynniki jelitowe:
- RJG u krewnych pierwszego stopnia (przy braku genetycznie uwarunkowanego zespołu)
- dziedziczne zespoły chorobowe (rodzinna polipowatość gruczolakowi, dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości, zespoły: Gardnera, Turcota, Torrego i Muira)
- występowanie w wywiadzie RJG lub polipów gruczolakowych stany zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna)
Czynniki dietetyczne:
- zwiększona zawartość tłuszczów (nienasycone kwasy tłuszczowe)
- zmniejszona ilość błonnika
- wpływ witamin (działanie ochronne witaminy D, nadmiar witaminy E zwiększa ryzyko)
- wapń (działanie protekcyjne)
- alkohol (szczególnie piwo wzrost ryzyka RJG)
Czynniki mieszane:
- obecność ureterosigmoidostomii (500 x większe ryzyko RJG)
- kobiety z rozpoznanym rakiem piersi, macicy, jajników
- przebycie cholecystektomii
- przebycie radioterapii
Potwierdzono ochronne działanie przewlekłego stosowania NLPZ chroniące przed rozwojem RJG oraz polipów jelita grubego
Rak odbytnicy - objawy kliniczne:
- krwawienie utajone lub jawne
- stolce śluzowe
- wyczuwalne w badaniu per rectum guz
- bóle w dole brzucha
- chudnięcie
- wzdęcie brzucha
- gorączka
- brak łaknienia
- niedrożność
- zmiana rytmu wypróżnień
- powiększenie wątroby (przerzuty)
- powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze, wysięk nowotworowy)
Diagnostyka:
- RTG płuc
- badanie per rectum (w każdym przypadku) (około 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje sięw zasięgu palca)
- anoskopia, rectoskopia
- sigmoidoskopia/kolonoskopia
- pobranie wycinków do badania histopatologicznego
- wlew doodbytniczy
- USG jamy brzusznej
- USG przezodbytnicze
- Badanie per rectum w znieczuleniu ogólnym (ocena ruchomości guza)
- tomografia komputerowa
- NMR
Uwaga: Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzje o sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw radioterapia/radiochemioterapai)
Klasyfikacja histopatologiczna:
Określenie „rak odbytnicy” stosuje się do następujących typów histologicznych nowotworów:
- rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in situ)
- rak gruczołowy śluzowaty (adenocarcinoma mucinosum) (więcej niż 50% komórek)
- rak galaretowaty (sluzowokomórkowy, galaretowato-komórkowy) (więcej niż 50% komórek)
- rak płaskonabłonkowy
- rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
- rak drobnokomórkowy
- rak niezróżnicowany
- raki niedające się sklasyfikować
Klasyfikacja TNM:
Cecha T (wielkość guza)
Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - carcinoma in situ (guz leżący śródnabłonkowo lub naciekający blaszkę właściwą bł. Śluzowej)
T1 - guz nacieka błonę podśluzową
T2 - guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
T3 - guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę okołoodbytniczą
T4 - guz nacieka bezpośrednio okoliczne narządy lub struktury, bądź przechodzi poza otrzewną ścienną. Naciekanie innego odcinka jelita (np. rak górnej części odbytnicy nacieka jelito kręte)
Cecha N (węzły chłonne)
Do regionalnych węzłów chłonnych jelita grubego, grubego tym odbytnicy, zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze, okrężnice prawe, środkowe i lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych
Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1- przerzuty obecne w 1-3 regionach węzłów chłonnych
N2 - przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłów chłonnych
Cecha M (przerzuty odległe)
Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych
Klasyfikacja kliniczna - Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Aster-Collera i Turnbulla:
Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej
Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis propris)
Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołoodbytnicze lub błony surowiczej jelita)
Stopień C - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne
Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne
Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego lub obecności przerzutó odległych
Leczenie:
- Leczenie chirurgiczne:
Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:
- amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu (1-2cm poniżej guza na nie napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu są nacieczone przez nowotwór
- niska przednia resekcja sposobem Dixona (zespolenie ręczne lub staplery) - w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej i górnej odbytnicy oraz części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów
- operacja sposobem Harlmanna - w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)
- wycięcie miejscowe - zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań: gruczolaki o różnym stopniu dysplazji, raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3mm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej, zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego, świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka
- wycięcie mezorectum - w każdym przypadku należy dążyć do jak najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko wznowy i zwiększa szanse na wyleczenie.
- obarczająca colostomia - zalecana w przypadku wykonania niskiego zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze)
- przetaczanie krwi - uważa się , ze jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w trakcie zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego wystąpienia wznowy miejscowej oraz pogarsza się rokowanie.
W przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór zaleca się usunięcie sieci większej.
Leczenie skojarzone:
Radioterapia przedoperacyjna:
- stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie masy guza lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej co ma wpływ zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (miejscowych około 50%) jak i poprawę przeżyć odległych (o około 10%)
- ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania, napromienianie neoadjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne.
Radioterapia pooperacyjna:
Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą:
- naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
- przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych, zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła
- naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
- obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych
- wysoki stopień złośliwości nowotworu
- perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie zabiegu operacyjnego
Zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B2, C1, C2 pozwala uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów miejscowych o około 50%.
Chemioterapia pooperacyjna:
- jest standardowym sposobem postępowania w przypadku zaawansowania B2, C1, C2 a także naciekania okolicznych struktur i narządów (stopień zaawansowania D)
- polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20mg/m2/dobę) i 5-fluorouracylu (325mg/m2/dobę w bolusie iv) przez kolejnych 5 dni oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4-6 razy
- korzystne terapeutycznie jest kojarzenie chemioterapii z radioterapią pooperacyjną
- duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem Irinotecanu, na który obserwuje się więcej odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU.
- jest on coraz częściej i chętniej stosowany jako leczenie pierwszego rzutu
Leczenie paliatywne:
- radioterapia
- resekcja paliatywna (zabieg sposobem Hartmanna)
- wycięcie miejscowe
- kałowa przetoka obarczająca
- laseroskopia
- krioterapia
Rokowanie:
5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego:
Iº - 70%
IIº - 63%
IIIº - 46%
IVº + 12%
5-letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania wg Dukes'a:
B1 - 70%
B2 - 48%
C1 - 38%
C2 - 24%
D1 (T4) - 13%
Nowotworu odbytu:
Do łagodnych zmian nowotworowych w okolicy odbytu zalicza się następujące zmiany patologiczne:
- brodawczak płaskonabłonkowy
- gruczolak potowy brodawkowaty
- keratokanthoma
- polipy
- zapalny polip kolakogenny (na podłożu zmian zapalnych)
- oleogranuloma - ziarniniak rozwijający się na podłożu podanych oleistych substancji obliterujących żylaki
Najczęstszym nowotworem złośliwym odbytu jest rak płaskonabłonkowy
Rak płaskonabłonkowy odbytu dzielimy na:
- raki kanału odbytniczego
- raki brzegu odbytu
Zmiany przednowotworowe w raku odbytu:
- zmiany płaskie: występują najczęściej w strefie prezjsciowej kanału odbytniczego. Podstawową cechą tych zmian jest dysplazja, której nasilenie uwarunkowuje zaszeregowanie zmiany jako ACIN1 (dysplazja małego stopnia). ACIN2 (dysplazja średniego stopnia), ACIN3 (dysplazja dużego stopnia, carcinoma in situ)
- choroba Bowena - złośliwa transformacja nabłonka płaskiego, charakteryzująca się występowaniem pól nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami atopii obok obszarów leukoplakii z dysplazją.
Wzrostem powolny, ale u 5% przechodzi w postać inwazyjną, zaś u 2% występują przerzuty odległe
- choroba Paleta
- Leukoplakia - występująca często m.in. w przebiegu metaplazji nabłonka przejściowego pokrywającego guzki krwawnicze III stopnia.
- zmiany wyniosłe:
- kłykciny kończyste (condylomata acuminata) - zakażenia wirusem z rodziny Papilloma (HPV) często jako skutek kontaktów płciowych
- rak brodawczakowaty (carcinoma verrucosum)
Rak odbytu - objawy:
- krwawienie (ponad 50% przypadków)
- świąd odbytu
- wydzielina śluzowa
- miejscowa bolesność
- bolesne parcia
- uczucie ciała obcego
- wyczuwalny guz
- nieotrzymanie gazów lub/i stolca
Bardzo często rak odbytu jest rozpoznawany i leczony przez długi czas jako zmiana łagodna (75-90% przypadków)
Diagnostyka:
- badanie przedmiotowe (rak odbytu może objawiać się jako guz, zmiana płaska, owrzodzenie, może imitować Obra szczeliny odbytu)
- biopsja
- USG przezodbytnicze
- TK lub/i NMR
- badanie immunohistochemiczne (antygen SCC - squamous cell carcinoma)
Klasyfikacja histopatologiczna:
Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu:
- rak wielkokomórkowy rogowaciejący
- rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (typ raka przejściowego)
- rak bazoloidalny
Klasyfikacja TNM:
Cecha T (wielkość guza)
Tx - brak możliwości oceny guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - carcinoma in situ - rak przedinwazyjny
T1 - guz o średnicy poniżej 2cm
T2 - guz o średnicy 2-5cm
T3 - guz o średnicy powyżej 5cm
T4 - guz każdego wymiaru naciekający okoliczne narządy (pochwa, cewka moczowa, pęcherz moczowy).
Naciekanie mięśni zwieraczy bez naciekania innych struktur nie zalicza guza do cechy T4
Cecha N (węzły chłonne)
Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1- przerzuty do węzłów okołoodbytniczych
N2 - przerzuty do węzłów biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych po stronie guza
N3 - obecne przerzuty w węzłach okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub obustronnie do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych
Cecha M (przerzuty odległe)
M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych
Leczenie:
W przypadku raka płaskonabłonkowego kanału odbytniczego leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona (radioterapia i chemioterapia)
W przypadku niepowodzenia leczenia skojarzonego lub wznowy miejscowej po uprzednim leczeniu skojarzonym zaleca się wykonanie amputacji brzuszno-kroczowej (Miles'a) lub wycięcia przezkrzyżowego (Kraske)
W przypadku raka brzegu odbytu często wystarcza miejscowe, szerokie wycięcie. Gdy nie ma możliwości wykonania wycięcia radykalnego należy rozważyć leczenie skojarzone (radio-chemioterapia) lub napromienianie śródtkankowe (brachyterapia).
Nie stosuje się elektywnego wycięcia węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.
Leczenie skojarzone:
Chemioterapia:
5-fluorouracyl 1000 mg/m2 (nie przekraczać dawki 1800 mg/dzień!) we wlewie ciągłym w dniu 2-5 i 29-32 Mitomycyna C 10mg/m2 (nie przekraczać dawki 18mg/dzień!) iv w 3-cim dniu radioterapii. Zazwyczaj podaje się dwa cykle leczenia chemicznego.
Radioterapia:
45Gy-50Gy we frakcjach po 2Gy/dzień
Rokowanie:
Rak brzegu odbytu:
Jeśli guz mniejszy niż 2cm średnicy i wycięcie z marginesem przynajmniej 1cm marginesu zdrowych tkanek to wyleczalność sięga 95%.
W przypadkach bardziej zaawansowanych wyleczalność wynosi do 65%
Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, występująca u około 20% chorych, powoduje spadek przeżyć 5-letnich do 30%.
Rak kanału odbytniczego:
5-letnie przeżycie po leczeniu skojarzonym wynosi 65-90% w zależności od zaawansowania. U około 15% dochodzi do wznowy miejscowej. Wielkość guza jest najważniejszą cechą rokowniczą.
Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych znacząco zmniejsza odsetek przeżyć 5-letnich.