Chirurgia [W7]
Nowotwory przewodu pokarmowego
Choroba nowotworowa
Rozwój nowotworu jest rozrostem klonalnym co oznacza, że pierwsza mutacja dotyczy jednej komórki, która w następnych mutacjach tworzy dominującą populację eliminującą inne zdrowe komórki
Nowotworzenie (karcynogeneza) - jest procesem wieloetapowym. W procesie karcynogenezy uczestniczą 3 rodzaje genów ulegających mutacjom
onkogeny (efekt mutacji protoonkogenów) - regulacja funkcji komórki
geny supresorowe (antyonkogeny)
geny odpowiedzialne za apoptozę
Do powstania nowotworu dochodzi w wyniku aktywacji kilku onkogenów i utraty funkcji więcej niż jednego genu supresorowego
Proces nowotworowy składa się z etapów
inicjacja - wrodzone lub nabyte zmiany w materiale genetycznym
promocja - zdolność migracji
progresja - przerzutowanie
podstawowe etapy rozwoju komórkowego i tkankowego nowotworu
etap przekształcania nowotworowego
etap rozrostu komórek nowotworowych (heterogenność komórkowa oraz neoangiogeneza)
etap miejscowego naciekania tkanek przez komórki nowotworowe (zmiany w zdrowych komórkach oraz w podścielisku)
etap powstawania przerzutów odległych
Większość komórek nowotworowych, które przedostały się do naczyń krwionośnych ulega zniszczeniu w wyniku działania mechanizmów odpornościowych - komórki NK
Komórki nowotworowe nieniszczone w naczyniach łączą się w skupiska, przyklejają do komórek śródbłonka a następnie czynnie pokonują ścianę naczynia i rozpoczynają migrację w zrębie pozakomórkowym
Diagnostyka
cytopatologia
złuszczeniowa (np. plwocina, płyn z jam ciała, wymaz z szyjki macicy z błony śluzowej przewodu pokarmowego lub z oskrzeli)
aspiracyjna BAC - biopsja cienkoigłowa (pod kontrolą USG a nawet czasem TK - wejście do narządów do których normalnie nie mamy dostępu,nie powoduje krwawień, dużych uszkodzeń; biopsja gruboigłowa - duży otwór, może dojść do drobnego podciekania, zapalenia
histopatologia
badania genetyczne
badania obrazowe
USG
Rtg
TK i MR (układ nerwowy - tego nie daje TK tylko RM)
Scyntygrafia (przerzutów w kościach np. tarczycy)
Endoskopia
Pozytronowa tomografia emisyjna - PET; pomiar aktywności metabolicznej tkanek; nowotwory cechuje większa aktywność metaboliczna
Bad labolatoryjne: mowotworowe markery biochemiczne:
Swoisty antygen gruczołu krokowego PSA
Antygen karcynoembrionalny CEA
Kasyfikacja stopnia zaawansowania TNM
Oparta jest na ocenie wielkości guza pierwotnego i zasięgu jego miejscowego rozprzestrzeniania (ocena T), ocenie zajęcia regionalnego węzłów chłonnych (ocena N) i ocenie występowania lub braku przerzutów (ocena M)
Cecha TO - oznacza niemożność identyfikacji guza pierwotnego
Cecha T1-T4 - zwiększa się wraz z zwiększeniem rozmiarów guza pierwotnego
Cecha NO - oznacza brak zajęcia węzłów chłonnych
Cecha N1-N3 - różny stopień zajęcia węzłów chłonnych
Cecha MO - oznacza brak przerzutów
Cecha M1 - stwierdza się przerzuty odległe
Ocenę TNM uzupełnia się określeniem stopnia możliwości histopatologicznej - G
Gx - niemożność oceny
G1 - dobrze zróżnicowany
G2 - średnio zróżnicowany
G3 - nisko zróżnicowany
G4 - niezróżnicowany
Leczenie chirurgiczne
Operacyjne leczenie pierwotnych nowotworów
wycięcie miejscowe z marginesem tkanek prawidłowych
wycięcie blokowe z okolicznymi węzłami chłonnymi
chirurgia paliatywna - gdy nie ma możliwości wycięcia np. rak trzustki lub gdy np. rak żołądka usunięcie masy guza co wydłuża życie poprawia jakość życia
radioterapia
napromieniowanie radykalne jako wyłączna forma terapii
napromieniowanie uzupełniające leczenia operacyjnego (np. rak sutka)
napromieniowanie jako postępowanie wielodyscyplinarne (mięsaki)
tlenoterapia: brachyterapia
brachyterapia - umieszczanie środka emitującego promieniowanie bezpośrednio w zmianę nowotworową lub obok; pierwiastki lub urządzenie emitujące promieniowanie
tlenoterapia - celowane dawki z zewnątrz na zmianę nowotworową
radioterapia
przedoperacyjna
śródoperacyjna
pooperacyjna
radioterapia
radykalna - gdy nie można wykonać ani operacji ani chemioterapii
jako postępowanie wielodyscyplinarne - gdy stosowane są różne formy leczenia np. radioterapia + chemioterapia)
chemioterapia stosowana także w pewnych typach nowotworów - stosowana przedoperacyjnie
radioterapia - także stosowana przedoperacyjnie aby np. zmniejszyć masę guzową
Nowotwory przełyku
Guzy łagodne przełyku
pochodzenia mezenchymalnego
rosną do światła przełyku lub rozrastają się śródściennie
najczęściej występuje mięsak gładkokomórkowy
objawy: dysfgia bądź uczucie ucisku w klatce piersiowej lub szyi
guzy śródścienne leczy się chirurgicznie - wyłuszczenie
guzy położone wświetle przełyku (polipy) - usuwa się endoskopowo
Rak przełyku
czynniki etiologiczne: alkohol, gorące posiłki, tytoń, przewlekły GERD (refluks żoł-przełykowy), blizny pooparzeniowe, tzw przełyk Barretta, wirus HPV
rak przełyku to w 90% rak płaskonabłonkowy
daje wcześnie przerzuty a także wcześnie nacieka otaczające przełyk narządy śródpiersia (tchawicę, oskrzela, aortę)
objawy zazwyczaj występują późno a typowymi są: dysfagia, bóle za mostkiem, zwracanie pokarmów, ślinotok
leczenie chirurgiczne - rozległe wycięcie
kojarzy się radioterapię oraz chemioterapię przed jak i pooperacyjną, ma zastosowanie także radioterapia śróoperacyjna
pięcioletnie przeżycia wahają się w granicach 5%
Nowotwory żołądka
Najczęściej w żołądku komórki macierzyste raka pochodzą z nabłonka gruczołowego.
Najczęściej nowotwory niezłośliwe żołądka to gruczolakoraki.
Rzadkim nowotworem nienabłonkowym żołądka jest guz wywodzący się z tkanki mezenchymalnej określany jako pościeliskowy.
Nowotwór przewodu pokarmowego (GIST)
Najczęstszym nowotworem złośliwym żołądka jest gruczolakorak - 95% przypadków.
Wśród złośliwych nowotworów nienabłonkowych dominują chłoniaki, nowotwory typu GIST.
Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śłuzowej żołądka z metaplazją jelitową to następstwo uszkodzeń błony śluzowej spowodowanych stałym działaniem czynnika wywołującego stan zapalny:
helicobacter pylori
podrażnienie chemiczne
następstwa reakcji autoimmunologicznej
Zmiany zapalne i zanikowe błony śluzowej żołądka mają charakter odwracalny
Metaplazja jelitowa - jest w większości przypadków nieodwracalna (do obserwacji stałej)
Dysplazja - zmiana morfologiczna poprzedzająca raka
Karcynogeneza raka żołądka
Zapalenie - metaplazja - dysplazja - rak (typu jelitowego)
Rak wczesny żołądka
Naciek nowotworowy ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej. Głębokość nacieku proporcjonalna do stopnia zajęcia węzłów.
Klasyfikacja wczesnego raka żołądka
I rak wypukły - polipowata zmiana błony śluzowej żołądka
IIa nieznacznie uwypuklony
Iib płaski
Iic nieznacznie zapadnięty
III rak wrzodziejący (komórki raka w brzegach owrzodzenie)
Zaawansowany rak żołądka - przekracza utkanie podśluzowe
Klasyfikacja zaawansowanego raka żołądka wg Bormana
I0 - egzofityczny polipowaty guz bez owrzodzenia
II0 - owrzodziały rak o uniesionych brzegach ostro odgraniczony od otoczenia
III0 - słabo odgraniczony od otoczenia rak z owrzodzeniem, brzegi jego ... w otaczającej błonie śluzowej
IV0 - rak rozlany - jednolicie nacieka ściany żołądka, brak perystaltyki, niepodatny na rozciąganie
Typy histologiczne raka żoładka wg Laurena
I typ jelitowy - wytwarzanie cew gruczołowych
II typ rozlany - rozlany typ wzrostu
Leczenie
Rak wczesny ograniczony tylko do błony śluzowej może być usówany endoskopowo
Rak zaawansowany - resekcja żołądka z usunięciem węzłów chłonnych N1 (3 cm od guza) : N2 (obejmują zlewisko zaopatrujące wątrobę) : N3 ( węzły okołoaortalne)
łagodna zmiana nisko położona - subtotalna resekcja (wyrzucenie odźwiernika i N1)
zmiana bardzo zaawansowana - N2 + resekcja totalna (usunięcie powyżej wpustu i zespolenie Bilirod II + zespolenie Browna); lub zespolenie przełykowo - jelitowe (wyrzucenie żołądka)
Nowotwory jelita cienkiego
Nowotwory jelita cienkiego rozwijają się z:
nabłonka jelitowego
utkania chłonnego
tkanki mezynchymalnej
Nowotwory złośliwe
polipy gruczolakowe
mięsaki gładkokomórkowe
tłuszczaki
naczyniaki
Leczenie
resekcja jelita ze zmianą nowotworową + kreska
resekcja jelita ze zmianą nowotworową + kreska + zlewisko węzłów chłonnych
Nowotwory złośliwe
gruczolakoraki
rakowiak
chłoniak
Rakowiak - charakter złośliwy wykazuje 3% rakowiaków wywodzi się z komórek srebrochłonnych
Miejsce występowania: jelito cienkie, wyrostek robaczkowy
U 30% chorych na rakowiaka jelita cienkiego współistnieją inne złośliwe nowotwory przewodu pokarmowego (najgorzej rokują nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego)
U 10% chorych rozwija się tzw zespół rakowiaka spowodowany wydzielaniem serotoniny przez guza lub jego przerzuty w wątrobie.
Manifestacja możliwa wówczas gdy serotonina przedostanie się do krążenia układowego (zwykle jest unieczynniana w wątrobie)
Zespół rakowiaka: zaczerwienienie twarzy, wzmożona perystaltyka z biegunką, kurcz oskrzeli
Diagnostyka: oznaczenie ilościowe w moczu kwasu 5-hydroksyinolooctowego
Nowotwory jelita grubego
Czynniki wpływające na ryzyko zachorowania na raka jelita grubego
epidemiologiczne (wiek, masa ciała, rodzinne, rasa biała)
jelitowe (dziedziczne, polipy gruczolakowe, stany zapalne jelita grubego)
dietetyczne (tłuszcze, błonnik, wit D i E, wapń, piwo)
mieszane (ureterosigmoidostomia, radioterapia, cholecystektomia)
Większość raków jelita grubego rozwija się na podłożu gruczolaka (99%) lub na podłożu niezmienionej błony śluzowej.
Polipy jelita grubego gruczolakowe są zmianami niezłośliwymi jednak wykazują zdolność przemiany złośliwej.
Histologiczne polipy gruczolakowe dzielimy:
gruczolaki cewkowe (5% to zmiany złośliwe)
gruczolaki kosmkowe (w 40% tych zmian ognisko ...)
gruczolaki cewkowo - kosmkowe (20% to polipy złośliwe)
Polip złośliwy - atopowe komórki błony śluzowej przenikają przez blaszkę mięśniową błony śluzowej. Odpowiada to wczesnemu rakowi jelita grubego (to rak inwazyjny), nie szerzy się poza warstwę podśluzową, możliwość przerzutów drogą krwionośną bądź chłonną.
Wielkość polipa a przemiana złośliwa
Polip < 1cm 1%, polip > 2cm 50%
Rodzinna polipowatość gruczolakowa
Odpowiedzialny gen supresorowy APC.
Liczne (>100) małe polipy zwykłe w lewewj okrężnicy i odbytnicy.
Typowe zmiany pozaokrężnicze (zazwyczaj wtórne);
niezłośliwe (guzy włókniste, torbiele, kostniaki)
złośliwe (np. trzustki, wątroby, żołądka, jelita cienkiego)
Rozpoznanie:
wykrycie licznych polipów jelita grubego
identyfikacja genu APC
Jedynym skutecznym sposobem leczenia tych chorych pozostaje całkowita kolektomia (+ wytworzenie z jelita cienkiego pauczu - zbiornika na stolec)
Dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości (zespół Lyncha)
To choroba predysponująca dp RJG u osób młodych - 45 lat) dziedziczona autosomalnie dominująco.
zespół Lyncha I - występowanie RJG (raka jelita grubego) bez polipowatości w kątnicy, wstępnicy i poprzecznicy
zespół Lyncha II - występowanie raka okrężnicy (także zmian synchronicznych i metachronicznych) oraz innych nowotworów pozaokrężniczych
rak metachroniczny - ponowny rak stwierdzony kilka lat po całkowitym wcześniejszym wyleczeniu.
Stopnie zaawansowania RJG wg Dukasa, modyfikacja Astler Coller
Stopień wskaźnik przeżycia 5 lat
A - zmiana ograniczona do błony śluzowej 85 - 90%
B1 - nacieka blaszkę mięśniową ale jej nie przekracza, 70 - 75%
Węzły chłonne bez przerzutów
B2 - nacieka pełną grubość błony mięśniowej, 60 - 65%
Węzły chłonne bez przerzutów
C1 - jak B1, przerzuty w węzłach chłonnych 30 - 35%
C2 - jak B2, przerzuty w węzłach chłonnych 25%
D - obecne przerzuty odległe < 5%
Leczenie
chirurgiczne - resekcja + usunięcie zlewiska chłonnego, naczyniowego (chemikolektomia prawostronna, chemikolektomia prawostronna poszerzona, usunięcie esicy itp.)
Leczenie chirurgiczne uzupełniane jest chemioterapią - zniszczenie komórek nowotworowych które pozostały, bo mogą przechodzić drogą krwionośną
Radioterapia nie ma dużego znaczenia, bo trudno ustawić dawki aby nie uszkodzić zdrowych odcinków jelita grubego.
6