Data : ……………. , ……………

Imię i nazwisko : ………………………………………………………………………………

Data urodzenia : ……………………………………………………………………………….

Wiek chorego : ………………………………………………………………………………...

Stan cywilny : …………………………………………………………………………………

Wykonywany zawód : ………………………………………………………………………..

Wykształcenie : ………………………………………………………………………………..

Zainteresowania : ………………………………………………………………………………

Miejsce zamieszkania :

1. Adres : …………………………………………………………………………………

2. Powiat : ………………………………………………………………………………..

3. Województwo : ……………………………………………………………………….

4. Budynek mieszkalny (dom , blok) : …………………………………………………..

5. Winda : ………………………………………………………………………………..

6. Współlokatorzy : ………………………………………………………………………

7. Źródło dochodów : …………………………………………………………………….

8. Warunki sprzyjają , czy utrudniają poruszanie się po domu (schody , progi, poręcze)? : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

Rozpoznanie :

1. Diagnoza : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Objawy choroby : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Postęp choroby ( poziom choroby , zaostrzenia , remisja) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Czy pacjent był hospitalizowany? : ……………………………………………………

5. Operacje (jakie i jaki miały skutek) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Zabiegi rehabilitacyjne ( jakie , efekty zabiegów) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Czy występuje ból w momencie rozmowy? : ………………………………………………………………………………………….

• W którym miejscu : ……………………………………………………………………

• Charakter bólu (ostry , tępy , rozlany , umiejscowiony , przemijający) : …………………………………………………………………………………………..

• Promieniujący (skąd dokąd promieniuje) : ……………………………………………..

• Co ma wpływ na ból?: ………………………………………………………………….

• Kiedy mija? : ……………………………………………………………………………

• Co przynosi ulgę w bólu? : ……………………………………………………………..

8. Obrzęki (miejsce występowania , obwód kończyny w cm) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Współistniejące schorzenia ze strony układu krążenia :

• Nadciśnienie : …………………………………………………………………………

• Niemiarowy rytm serca : ………………………………………………………………

• Żylaki : ………………………………………………………………………………..

• Zakrzepowe zapalenie żył : ……………………………………………………………

• Miażdżyca : …………………………………………………………………………….

10. Choroby układu oddechowego :

• Alergie : …………………………………………………………………………………

• Astma : ………………………………………………………………………………….

11. Czynności samoobsługowe :

• Samodzielne posiłki : …………………………………………………………………..

• Toaleta : ………………………………………………………………………………..

• Zmiana pozycji (czy pacjent potrafi samodzielnie usiąść, wstać, przełożyć się na bok): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Poruszanie się (samodzielne , laska , balkonik , wózek , kula , druga osoba) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Stan psychologiczny pacjenta :

• Pamięć : …………………………………………………………………………………

• Koncentracja : …………………………………………………………………………..

• Porozumiewanie się : …………………………………………………………………...

• Rozwiązywanie problemów : …………………………………………………………..

13. Nastawienie psychiczne pacjenta:

• Jak się czuje na oddziale : ………………………………………………………………

• Relacje z innymi pacjentami i z personelem : …………………………………………

• Nastawienie do usprawniania : …………………………………………………………

• Oczekiwania po zabiegu : ………………………………………………………………

14. Kogo poinformować o stanie zdrowia pacjenta? :

• Imię i nazwisko : ………………………………………………………………………..

• Adres : …………………………………………………………………………………..

• Telefon kontaktowy : …………………………………………………………………...

Cel wywiadu :

1. Zbieranie informacji odnośnie :
   - problemów pacjenta
   - osoby pacjenta
   - motywacji pacjenta (czego oczekuje)

2. Właściwe nawiązanie relacji z pacjentem.

3. Wyeliminowanie przeciwwskazań.

---