Dzieci z opóźnionym rozwojem mowy

Pracując w klasach integracyjnych lub w szkołach specjalnych wielu nauczycieli spotyka dzieci z zaburzeniami komunikacji językowej. Nie zawsze wiemy jak efektywnie z nimi pracować. W naszej szkole jest kilkoro takich dzieci z myślą o nich, przestawiam zagadnienia dotyczące zaburzeń komunikacji językowej i pracy z takimi dziećmi w klasie.
Opanowywanie języka przez dziecko jest jednym z najbardziej godnych uwagi i zachwycających osiągnięć w ludzkim rozwoju. Dziecko nie rodzi się z żadną uprzednio zmagazynowaną w jego mózgu możliwą wypowiedzią, którą mogłoby zastosować. Każdy z nas musi nauczyć się mówić. Język jest przyswajany raczej łatwo, i to przez bardzo małe dzieci. Niestety proces nabywania umiejętności językowych u niektórych dzieci przebiega nieprawidłowo.
Jeżeli kształtowanie się mowy we wszystkich bądź w niektórych jej aspektach będzie przebiegało niezgodnie z normą przewidzianą dla danej grupy wiekowej, będziemy mówić o opóźnionym rozwoju mowy. Opóźniony rozwój mowy jest rezultatem indywidualnego tempa i rytmu rozwoju, lecz może być także konsekwencją poważnych zaburzeń rozwoju. Zjawiska tego nie można analizować jedynie z punktu widzenia jego przyczyn lub objawów. Należy analizować je w kontekście społecznym, w jakim dzieci z opóźnionym rozwojem mowy funkcjonują.

Podstawowe sfery rozwoju, które mogą ulegać zaburzeniom i zakłóceniom według R. Vasty, M. M. Haitha, S.A. Millera (1995) to:
- Rozwój motoryczny
- Rozwój sensoryczny i percepcyjny
- Rozwój poznawczy
- Rozwój językowy
- Rozwój społeczny
- Rozwój emocjonalny
- Rozwój moralny.

Zaburzeniami mowy i języka, jak podaje G. Jastrzębowska (1999, s. 309) nazywamy zaburzenia komunikacji językowej u dzieci związane z brakiem lub niedostatecznym wykształceniem się kompetencji lub/i sprawności realizacyjnych, występujące w okresie najbardziej intensywnego rozwoju mowy i języka. Zaburzenia rozwoju mowy i języka przejawiają się zarówno w rozwoju mowy ekspresyjnej jak i w rozumieniu komunikatów werbalnych. Objawami zaburzeń rozwoju mowy według G. Jastrzębowskiej mogą być:

- Brak rozwoju mowy
- Utrata wcześniej nabytych zdolności językowych
- Zahamowanie, zatrzymanie rozwoju
- Regres do wcześniejszych stadiów rozwoju.
Zaburzenia rozwoju mowy mogą zaburzać rozwój innych funkcji psychomotorycznych, jak również zaburzenia rozwoju psychomotorycznego mogą bezpośrednio doprowadzić do zaburzeń rozwoju mowy.

Według DSM-IV przyczyny zaburzeń komunikacji są najczęściej nieznane. G. Jastrzębowska podaje, że nie są one następstwem:
- Upośledzenia umysłowego
- Zaburzeń w sferze motoryki mowy
- Zaburzeń sensorycznych
- Zaburzeń peryferyjnych mechanizmów mowy (np. rozszczep podniebienia)
- Schorzeń neurologicznych (np. MPD)
- Nieprawidłowego środowiska.

Do grupy zaburzeń komunikacji zalicza się :
1. Zaburzenia fonologiczne (rozwojowe zaburzenia artykulacyjne). Podstawową cechą tych zaburzeń jest niezdolność do używania rozwojowo oczekiwanych dźwięków mowy, odpowiednich dla danego wieku.
2. Zaburzenia ekspresji językowej. Zaburzenia te przejawiają się : ograniczonym słownictwem, agramatyzmami, trudnościami w przypominaniu sobie słów.
3. Połączone recepcyjno- ekspresyjne zaburzenia mowy i języka. Istotą tych zaburzeń są zarówno zaburzenia ekspresji mowy jak i trudności w zrozumieniu słów lub zdań.
4. Niespecyficzne zaburzenia komunikacji. Ta grupa zaburzeń obejmuje te nieprawidłowości, które różnią się od specyficznych zaburzeń komunikacji (do tej grupy zalicza się np. zaburzenia barwy mowy).
5. Jąkanie. W DSM-IV jest rozumiane jako zaburzenie normalnej płynności i czasowego rozkładu mowy.

Poza tym należy pamiętać, że zaburzenia komunikacji mogą towarzyszyć innym, całościowym zaburzeniom rozwojowym, takim jak: zaburzenia sprawności ruchowej, połączone postępujące zaburzenia rozwojowe (np. autyzm) i inne zaburzenia wieku dziecięcego (np. mutyzm, reaktywne zaburzenie więzi).

Zagadnienie opóźnienia rozwoju mowy nie zostało dotychczas dokładnie opisane. Pojęcie to jest wieloznaczne. Jest ono tak samo mało sprecyzowane jak określenie prawidłowego rozwoju mowy. Opóźnienie rozwoju mowy może dotyczyć poszczególnych aspektów mowy, może również obejmować całokształt jej rozwoju. Jak podaje I. Spionek. ORM może mieć charakter izolowany lub może wiązać się z innymi zaburzeniami rozwojowymi.
W literaturze możemy odnaleźć różne sposoby ujmowania tego zagadnienia:
1. Badacze analizujący objawy opóźnionego rozwoju zwracają uwagę na:
- Moment pojawiania się kolejnych stadiów rozwoju mowy.
- Czas między poszczególnymi etapami kształtowania się mowy.
- Stopień opanowania języka na wszystkich jego poziomach.
- Poziomy i aspekty mowy, które rozwijają się z opóźnieniem.
- Poziom sprawności komunikacyjnej.
2. G. Jastrzębowska (1999) analizując przyczyny opóźnionego rozwoju mowy wyróżnia różne postacie opóźnionego rozwoju mowy:
- Zewnątrzpochodne i wewnątrzpochodne
- Będące przejawem indywidualnego tempa dojrzewania OUN lub zaburzeń rozwojowych.
- Mające podłoże somatyczne lub psychiczne
- Będące następstwem czynników patogennych działających na rozwijający się organizm.
3. G. Jastrzębowska (1999) analizując patomechanizm opóźnionego rozwoju mowy zwraca uwagę na:
- Jakie jest pochodzenie opóźnienia i jakie są jego konsekwencje dla dalszego rozwoju.
- Czy upośledzenie rozwoju mowy jest pierwotne czy wtórne.
- Czy ORM jest następstwem zaburzenia czy zakłócenia rozwoju mowy.
- Jaki jest wpływ ORM na funkcjonowanie poznawcze i społeczno-emocjonalne dziecka.

Według G. Jastrzębowskiej (1999, s. 311) opóźniony rozwój mowy to zjawisko występujące u dzieci, polegające na wolniejszym niż u rówieśników wykształcaniu się zdolności ekspresyjnych lub/i percepcyjnych co powoduje, że dynamika ich rozwoju jest odchylona od normy. Zjawisko to może być wywołane różnymi przyczynami. Zazwyczaj jest obserwowane od pierwszych etapów rozwoju mowy.

Według H. Spionek istnieje 6 wskaźników ORM, są to:
- Późniejsze pojawienie się gaworzenia
- Późniejsze pojawienie się pierwszych słów
- Ubóstwo słownika czynnego i biernego, brak niektórych części mowy
- Późniejsze pojawienie się zdań prostych i złożonych
- Zbyt długo utrzymujące się struktury gramatyczne
- Zbyt długo utrzymująca się wadliwa wymowa różnych dźwięków mowy, czyli przedłużający się okres swoistej wymowy dziecięcej.

W literaturze możemy odnaleźć wiele klasyfikacji. Najczęściej odnajdujemy podział na dwa podstawowe typy ORM: specyficzne opóźnienie rozwoju mowy i niespecyficzne opóźnienie rozwoju. W obu typach opóźnień występują podobne objawy, ale zaburzenia te różnią się pod względem etiologii i znaczenia dla postępowania terapeutycznego.

Do specyficznego opóźnienia rozwoju mowy zalicza się:
1. Wycinkowe opóźnienie rozwoju mowy
2. Zespół opóźnienia mowy czynnej
3. Opóźnienie rozwoju artykulacji (dyslalia rozwojowa)
4. Rozwojowa (fizjologiczna) niepłynność mowy (jąkanie rozwojowe).
5. Opóźnienie rozwoju mowy wynikające z zaniedbań środowiskowych.

Do niespecyficznych zaburzeń rozwoju mowy zalicza się:
1. Zaburzenia rozwojowe - uszkodzenie lub opóźnienie rozwoju struktur odpowiedzialnych za czynności mowy istnieje od początku procesu rozwojowego (mowa od początku kształtuje się na patologicznej podstawie). Do zaburzeń rozwojowych mowy zalicza się:

Zaburzenia specyficzne - ich przyczyny są trudne do określenia, najczęściej są to czynniki genetyczne lub nieprawidłowości konstytucjonalne. Zaburzenia nie są wynikiem innych zaburzeń. Zaburzenia języka są pierwszoplanowymi i często jedynymi objawami zaburzeń rozwoju. Mogą im towarzyszyć trudności w czytaniu, pisaniu, zaburzenia kontaktów interpersonalnych, zaburzenia emocjonalne. Do zaburzeń specyficznych zalicza się:
- Specyficzne zaburzenia artykulacji (rozwojowe zaburzenia artykulacji, rozwojowe zaburzenia fonologiczne, funkcjonalne zaburzenia artykulacji, dyslalia)
- Zaburzenia ekspresji mowy (dysfazja rozwojowa ekspresyjna, afazja rozwojowa ekspresyjna)
- Zaburzenia percpcyjno - ekspresyjne (afazja rozwojowa percepcyjna, dysfazja rozwojowa percepcyjna, afazja Wernickiego, wrodzone zaburzenia percepcji słuchowej, głuchota słów)
- Zespół Landau - Klefnera (nabyta afazja z padaczką)
- Jąkanie wczesnodziecięce
- Giełkot
- Mutyzm wybiórczy
- Zaburzenia rozwoju mowy i języka nieokreślone
- Zaburzenia rozwoju mowy i języka związane ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju funkcji motorycznych, a także z mieszanymi specyficznymi zaburzeniami rozwojowymi.

Zaburzenia związane z parcjalnymi zaburzeniami rozwoju - ich przyczyną są uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za przebieg procesów poznawczych, intelektualnych i wykonawczych. W tym przypadku zaburzenia rozwoju mowy i języka są zaburzeniami wtórnymi, wynikają z innych zaburzeń rozwojowych (np. upośledzenie umysłowe, upośledzenie motoryki, upośledzenie sensoryczne) do grupy zaburzeń mowy związanych z zaburzeniami parcjalnymi zalicza się zaburzenia wynikające z:
- Niedosłuchu
- Upośledzenia rozwoju umysłowego
- Zaburzeń neurologicznych (np. MPD)
- Defektów strukturalnych obwodowych mechanizmów mowy (np. rozszczepy podniebienia).

Zaburzenia będące składową rozległych zaburzeń rozwojowych - zaburzenia te charakteryzują się jakościowymi nieprawidłowościami na poziomie: interakcji społecznych, komunikacji, ograniczonego repertuaru zachowań. Do całościowych zaburzeń rozwojowych, którym towarzyszą zaburzenia komunikacji zalicza się:
- Autyzm dziecięcy
- Autyzm atypowy
- Zespół Retta
- Inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne
- Inne rozległe zaburzenia rozwojowe

2. Zaburzenia nabyte - początkowo prawidłowy rozwój mowy zostaje nagle zaburzony, w takich przypadkach czynnik patologiczny powoduje zatrzymanie rozwoju mowy, regres do wcześniejszych stadiów, utratę zdolności rozumienia. Nabyty w pewnym momencie deficyt towarzyszy dalszemu procesowi rozwojowemu. Do zaburzeń nabytych zalicza się:
Afazję i dysfazję nabytą
Głuchotę nabytą
Jąkanie traumatyczne
Mowę laryngektomowanych
Zaburzenia będące następstwem deprywacji środowiskowych.

Jeżeli chcemy efektywnie pracować z naszymi uczniami z opóźnieniem rozwoju mowy musimy ustalić przyczyn ich trudności. Tylko pełna diagnoza pozwala opracować odpowiedniego programu terapeutycznego. Pierwszym etapem postępowania diagnostycznego jest zakwalifikowanie danego przypadku do grupy samoistnych lub niesamoistnych opóźnień rozwoju mowy.
Podczas diagnozowania SORM należy przede wszystkim wykluczyć istnienie jakichkolwiek zaburzeń rozwoju. Jak podaje E. Dilling - Ostrowska należy zwrócić uwagę na następujące czynniki:
- SORM występuje dwu lub trzykrotnie częściej u chłopców niż u dziewczynek
- U większości tych dzieci stwierdza się leworęczność
- U 20 - 50 % przypadków SORM jest dziedziczne
- U dzieci tych często obserwuje się opóźniony rozwój ruchowy (dzieci zaczynają później chodzić, siadać itd.).

Podczas diagnozowania NORM zwracamy uwagę na zaburzenia rozwoju psychoruchowego, które są pierwotne, a którym towarzyszą zaburzenia w sferze komunikacji. Według G. Jastrzębowskiej poza tym niepokojące mogą okazać się następujące czynniki:
- Przedłużenie poza granicę 5 lat opóźnienie rozwoju mowy
- Zaburzenia zarówno w sferze rozumienia jak i mówienia
W przypadku rozpoznania NORM należy najpierw rozpocząć terapię zaburzenia pierwotnego, ale terapię logopedyczną włączyć jak najwcześniej.

Postępowanie diagnostyczne w przypadku ORM będzie przebiegało według wyodrębnionych przez G. Jastrzębowską etapów:
1. Badania wstępne
A. Wywiad - pozwala uzyskać podstawowe informacje na temat dziecka, takie jak: stan zdrowia, rozwój psychoruchowy, rozwój mowy, ciąży matki, przebytych przez dziecko chorób, wpływu czynników zewnętrznych.
B. Obserwacja - pozwala zebrać informacje na temat zachowań dziecka (także zachowań werbalnych), ogólnej sprawności ruchowej i manualnej, mimiki twarzy, ruchów mimowolnych, sposobu komunikowania się z rodzicem, logopedą.
C. Orientacyjne badanie mowy - ma na celu wstępne rozpoznanie w charakterze trudności dziecka. W związku z tym bada się następujące umiejętności: rozumienie mowy, stopień zrozumiałości wypowiedzi dziecka, poziom rozwoju mowy (etap rozwoju mowy), reagowanie na polecenia, odpowiadanie na pytania, logika wypowiedzi, płynność i tempo mowy.
D. Badania uzupełniające - mają na celu wstępne rozpoznanie przyczyn ORM. Zalicza się do nich: badanie praksji (sprawności artykulatorów), badanie stanu anatomicznego artykulatorów, badanie percepcji słuchowej, badanie słuchu fonematycznego, orientacyjne badanie słuchu. W przeprowadzeniu badań uzupełniających może pomóc nam szkolny logopeda.

2. Badania specjalistyczne
Celem badań specjalistycznych jest wykluczenie (w przypadku SORM) lub stwierdzenie (w przypadku NORM) zaburzeń rozwoju, takich jak zmiany w CUN (afazja), upośledzenie umysłowe (oligofazja), MPD (dysartria), niedosłuch, rozszczepy podniebienia i warg (palatolalia), autyzm, zaburzenia psychiczne (schizofazja), zaburzenia emocjonalne (mutyzm). Badaniami specjalistycznymi są:
A. Badania neurologiczne
B. Badania psychologiczne
C. Badania neuropsychologiczne
D. Badania pedagogiczne
E. Badania audiologiczne
F. Badania foniatryczne
G. Badania audiologiczne
H. Badania chirurgiczne
I. Badania ortodontyczne
J. Badania psychiatryczne.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku ORM będzie ściśle wiązało się z typem zaburzenia, będzie przebiegało inaczej w przypadku SORM, inaczej w przypadku NORM. Poniżej omówię krótko terapię obu typów zaburzeń.
W przypadku gdy mamy do czynienia z dzieckiem, które ma SORM lub NORM, ale trudno ustalić jego etiologię zaleca się przede wszystkim stymulowanie rozwoju mowy dziecka - stymulowanie oznacza w tym przypadku odpowiednie wzorce językowe, postawy, styl i atmosferę wychowawczą. Wszystkie te czynniki mają pomóc w wytworzeniu optymalnych warunków dla rozwoju mowy dziecka. Według U. Parol terapia mowy dziecka powinna przebiegać zarówno w domu jak i w szkole. Powinna obejmować:
1. Rozumienie mowy
2. Rozwijanie i wzbogacania słownictwa
3. Stosowanie adekwatnych form gramatycznych
4. Sprawność językowa (w obszarach: ja, rodzina, dom, podwórko, ulica, sklep)
5. Słuch muzyczny i fonematyczny.

Według G. Jastrzębowskiej szczególnie istotne w pracy z dziećmi z ORM jest przestrzeganie następujących zasad: pracę rozpoczynamy od tego co dla dziecka najłatwiejsze, konieczne jest stosownie wzmocnień pozytywnych, do programu należy włączać ćwiczenia ogólnorozwojowe.

Zupełnie inaczej będzie przebiegała terapia NORM. Postępowanie terapeutyczne będzie obejmowało zarówno stymulację funkcji związanych z mową jak i pracę nad specyficznymi trudnościami danego dziecka. W odniesieniu do tej grupy dzieci terapia logopedyczna będzie częścią terapii kompleksowej prowadzonej przez wielu specjalistów.

1. Terapia NORM pochodzenia korowego powinna obejmować pracę nad ekspresją werbalną, kształceniem języka dziecka, likwidacją agramatyzmów, prawidłowym konstruowaniem zdań prostych i złożonych, prawidłową prozodią.
2. Terapia NORM dzieci upośledzonych umysłowo powinna zmierzać do nauczenia ich werbalizowania myśli, komunikowania potrzeb, emocji, umiejętności zadawania pytań i udzielania odpowiedzi. Cele te osiąga się poprzez ogólnorozwijające ćwiczenia logopedyczne, ćwiczenia ruchowe, ukierunkowaną zabawę i elementy muzyki.
3. Terapia NORM dzieci głuchych i niedosłyszących powinna obejmować trzy etapy: przygotowanie do nauki mowy, nauczanie mowy, kształcenie rozumienia mowy.
4. Terapia NORM dzieci z uszkodzeniami obwodowego narządu mowy powinna być poprzedzona przywróceniem prawidłowych warunków anatomicznych. Sama terapia logopedyczna będzie przede wszystkim polegała na wypracowaniu sprawności artykulacyjnych.
5. Terapia NORM dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym powinna obejmować: naukę gryzienia, połykania śliny, usprawnianie oddychania, fonacji, artykulacji i słuchu fonematycznego.
6. Terapia NORM dzieci z zaburzeniami procesów emocjonalno - motywacyjnych powinna być połączona z terapią psychologiczną i obejmować: ćwiczenia w mowie dialogowej, ćwiczenia w nazywaniu czynności, ćwiczenia w rozumieniu znaczenia słów i sytuacji, kształtowanie myślenia słowno - pojęciowego.


Ja w swojej pracy z dziećmi z ORM wykorzystuję program stymulacji rozwoju mowy wg U. Parol. Obejmuje on następujące elementy:

- Kształtowanie więzi emocjonalnych rodziców z dzieckiem
- Częste rozmowy z dzieckiem
- Rozbudzanie motywacji do mówienia
- Prawidłową mowa osób dorosłych ( poprawne tempo, akcent, staranna wymowa, odpowiednie: ton, barwa, natężenie głosu)
- Odpowiednią ilość produkcji słownej
- Budowanie komunikatów ze znanego dziecku słownictwa
- Używanie prostych konstrukcji gramatycznych
- Przekształcanie komunikatów dziecka w sensowny tekst
- Dostosowywanie się do możliwości dziecka
- Protodialogi (mówienie w obecności dziecka do samego siebie)
- Wysłuchanie wypowiedzi dziecka do końca
- W przypadku nieprawidłowej wypowiedzi dziecka podawanie poprawnej formy
- Kontakty z rówieśnikami
- Kontakt wzrokowy podczas rozmowy z dzieckiem.

U. Parol uważa, że oprócz wyżej wymienionych oddziaływań należy prowadzić z dzieckiem systematyczną terapię logopedyczną. Jej celem powinno być kształtowanie rozumienia mowy, rozwijanie umiejętności mówienia i używania języka w komunikacji. Wobec tego każdy program terapeutyczny, który stworzymy dla dziecka z zaburzeniami komunikacji językowej musi realizowany we współpracy z logopedą, podczas wszystkich zajęć dziecka: edukacyjnych, terapeutycznych, rewalidacyjnych i logopedycznych, we współpracy z rodziną dziecka.

Bibliografia:
1. Adamus B., Logopeda w szkole. Problemy Opiekuńczo - Wychowawcze 2000, nr 5.
2. Balejko A., Jak usuwać wady mowy. Białystok 1992.
3. Błachnio K., Kompleksowość logopedyczna podstawą skuteczności logopedycznej. Logopedia 1995, nr 22.
4. Dilling - Ostrowska E., Zaburzenia mowy. [w:] Czochańska J. (red.), Neurologia dziecięca. Warszaw 1985
5. Jastrzębowska G., Podstawowe problemy logopedii. [w:] Gałkowski T., Jastrzębowska G. (red.), Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Opole 1999.
6. Parol U., Dziecko z niedokształceniem mowy. Warszawa 1989.
7. Sawa B., Dzieci z zaburzeniami mowy. Warszawa 1990.
8. Styczek I., Logopedia. Warszawa 1980.
9. Tarkowski Z., Rozwijanie mowy dziecka. Program terapeutyczno - stymulacyjny. Lublin 1993
10. Vasta R., Haith M. M., Miller S.A., Psychologia dziecka. Warszawa 1995.
11. Zaleski T., Opóźniony rozwój mowy. [w:] Gałkowski T., Tarkowski Z. (red.), Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. Lublin1993.

---