Powikłania I-go trymestru ciąży.
Beata Pietraszewska
Szpital Kliniczny im Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie
Krwawienia we wczesnej ciąży.
Poronienie
Ciąża poza maciczna
Ciążowa choroba trofoblastyczna
Definicja.
Poronieniem nazywamy ukończenie ciąży przed 22 tyg czasu jej trwania.
Poronienie - ukończenie ciąży przed 22 tyg.
częstość występowania poronień samoistnych dostępnych ocenie lekarskiej wynosi około 10% do 15%
75 % poronień następuje przed 16 tyg. ciąży
Przyczyny poronień
zmiany patologiczne jaja płodowego 40%-60%
wady różnicującego się zarodka
wady pępowiny
nieprawidłowości kosmówki
zmiany doczesnej
Przyczyny poronień - czynniki matczyne15%-20%
przyczyny anatomiczne
niedorozwój macicy
wady rozwojowe (macica podwójna; łukowata ; jedno lub dwurożna)
mięśniaki macicy , guzy jajników
uszkodzenia macicy ( poporodowe ; pooperacyjne ; pozapalne)
nieprawidłowe położenie macicy
Przyczyny poronień - czynniki matczyne
przyczyny czynnościowe
zaburzenia hormonalne
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
zaburzenia psychosomatyczne
przyczyny zapalne lub zakaźne
miejscowe stany zapalne
schorzenia wirusowe
schorzenia infekcyjne ogólnoustrojowe
zakażenia swoiste ( toksoplazmoza ; kiła ; gruźlica ; listerioza )
Przyczyny poronień - czynniki matczyne
choroby ogólne kobiety ciężarnej
choroby nerek
cukrzyca
zaburzenia czynności tarczycy
wady serca
niedokrwistość
zaburzenia krzepnięcia krwi
Przyczyny poronień - czynniki matczyne
nieprawidłowe odżywianie
używki
zatrucia
urazy
czynniki jatrogenne ( prom.jonizujęce ; fale ultrakrótkie ; leki : antymetabolity , antybiotyki,sulfonamidy , prep.jodu , wit.duże dawki , antykoagulanty , cytostatyki )
Przyczyny poronień - czynniki ojcowskie
nieprawidłowości nasienia
oligozoospermia
zwiększony odsetek plemników o nieprawidłowej budowie , niedojrzałych
niedobór enzymów w płynie nasiennym
Podział kliniczny poronień samoistych
Por. zagrażające ( abortus imminens )
Por. zaczynające się (abortus incipiens)
Por. w toku ( abortus in tractu )
Por. niezupełne ( abortus incompletus )
Por. zupełne ( abortus completus )
Resztki po poronieniu ( residua post abortum )
Por. zatrzymane ( missed abortion )
Por. szyjkowe ( abortus cervicalis )
Por. septyczne ( abortus septicus )
Por. nawykowe ( abortus habitualis )
Podział kliniczny poronień samoistych
Por. szyjkowe ( abortus cervicalis )
Por. septyczne ( abortus septicus )
Por. nawykowe ( abortus habitualis )
Rozpoznanie
Ciąża i jej powikłania są najczęstszą przyczyną nieprawidłowych krwawień z macicy i mogą stanowić poważne zagrożenie dla życia pacjentki. Krwawienia mają różny przebieg i nasilenie w zależności od czasu trwania ciąży
Poronienie zagrażające
Krwawienie początkowo zazwyczaj w formie plamienia
Bóle w podbrzuszu wynikające z podwyższonego napięcia macicy
ww. szyjka sformowana,kanał zamknięty,ślad plamienia z kanału.
Badanie ginekologiczne macica wielości zgodnej z zatrzymaniem miesiączki,rozpulchniona
Poronienie rozpoczynające się
Krwawienie wyrażnie nasilające się(oddzielanie jaja płodowego)
Ból o charakterze skurczowym z promieniowaniem do pachwin i ok.. krzyżowej
ww skracanie się i rozwieranie szyjki macicy.Krwawienie z k.szyjki.
Macica o podwyższonym napięciu,wielkością zgodna z OM.
Poronienie w toku
Krwawienie o dużym nasileniu do krwotoku włącznie.
Silne dolegliwości bólowe,będące odzwierciedleniem skurczów macicy
ww szyjka skrócona kanał rozwarty widoczne tkanki jaja płodowego.
Macica twarda mniejsza niż wg. OM
Resztki po poronieniu..
W jamie macicy pozostały fragmenty jaja płodowego i doczesna.
Krwawienie o rożnym nasileniu powoli ustępujące, w przypadku dużych ciąż może być obfite.
Pobolewania w podbrzuszu.
ww szyjka sformowana k.zamknięty.
Macica n. Wielkości lub nieco większa.
Poronienie niezupełne.
Sytuacja pośrednia miedzy poronieniem w toku a resztkami po poronieniu.
Krwawienie o różnym nasileniu.
Różnego stopnia drożność kanału szyjki.
Poronienie chybione(missed abortion)
Jajo płodowe uległo odklejeniu ale nie zostało wydalone na zewnątrz
Macica mniejsza niż wg OM.
Rozpoczynające się plamienie z dróg rodnych.
Rozstrzygający jest wynik bad. USG.
Poronienie szyjkowe
Rzadka sytuacja w której doszło do wydalenie jaja płodowego z jamy do szyjki macicy.
Warunek -niepodatne ujście zewnętrzne szyjki macicy(pierwiastki,stany po zabiegach na szyjce macicy)
Konieczność różnicowania z ciążą szyjkową.
Rozpoznanie poronienia
Wywiad
Badanie ginekologiczne
USG :ocena obecności zarodka, FHR,uwidocznienie cech odklejania kosmówki.
Badania dodatkowe:obecność HCG w moczu,ocena profilu HCG we krwi,ocena cytohormonalna.
Różnicowanie poronienia
Ciąża ektopowa
Zaśniad groniasty.
Krwawienie z ektopii szyjki macicy
Krwawienia owulacyjne.
Kolka nerkowa.
Zakażenia układu moczowego.
Postępowanie w poronieniu zagrażajacym
Leczenie zachowawcze: leki rozkurczowe, leki hormonalne(kaprogest turinal,duphaston) betamimetyki.
Oszczędzający tryb życia.
Wyłyżeczkowanie jamy macicy
Poronienie w toku,resztki po poronieniu,poronienie niekompletne,poronienie hybione,nasilające się krwawienie w poronieniu rozpoczynającym się,stwierdzenie pustego jaj płodowego.
Poronienie gorączkowe, zakażone
Do objawow poronienia dołączają się objawy zakażenia(gorączka,wzrost leukocytozy,CRP)
Poronienie septyczne nie powikłane.
Poronienie septyczne powikłane -proces obejmuje macicę ,przydatki,otrzewną miednicy.
Poronienie gorączkowe postępowanie
Posiew z kanału szyjki.
Antybiotyk o szerokim spektrum.
Kontrola stanu og.:RR,HR,diurezy,temp
Bdania morf.,uład krzepnięcia,
Rtg klatki piersiowej.
Rtg j. brzusznej.
Zabieg po ustapieniu wysokiej gorączki,lub natychmiast w razie krwotoku.
Ciąża ektopowa
(graviditas extrauterina)
Zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej poza obrębem jamy macicy.
Umiejscowienie ciąży ektopowej
90% jajowód w tym:
ciążabańkowa42%
ciąża cieśniowa28%
ciążą śródścienna 23%,
ciąża strzępkowa7%
Inne umiejscowienia to jajnik , jama brzuszna ,szyjka macicy.
Czynniki ryzyka ciązy ektopowej
Zmiany pozapalne w obrębie jajowodów
Endometrioza
Wady rozwojowe jajowodów.
Guzy w obrębie miednicy mniejszej.
Przebyte operacje j.brzusznej.
Leczenie niepłodności w wywiadzie.
IUD i przebyta ciąża pozamaciczna.
Postępowanie
Każda pacjentka u której istnieje podejrzenie ciąży pozamacicznej powinna być hospitalizowana aż do wykluczenia bądź potwierdzenia rozpoznania.Możliwość tego powikłania,należy mieć zawsze na uwadze badając kobietę w wieku rozrodczym z bólami brzucha i plamieniem
Ciąża pozamaciczna objawy
Klasyczna triada objawów to
zatrzymanie miesiączki
nieprawidłowe krwawienie z pochwy
bóle brzucha
Rozpoznanie ciąży pozamacicznej
Wywiad
Badanie ginekologiczne i badanie przedmiotowe
badanie USG
Badania laboratoryjne:beta HCG we krwi ocena ilościowa,tępo narastania.
Kuldocenteza
Różnicowanie ciąży pozamacicznej
Poronienie zagrażające
Ostre zapalenie przydatków
Skręcenie torbieli jajnika lub przydatków
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Pękniecie torbieli ciałka zółtego
Kolka nerkowa
Podział w zależności od przebiegu klinicznego
Postać ostra : uszkodzenie dużego naczynia,pęknięcie jajowodu.
Postać przewlekła: rozciąganie jajowodu, poronienie trąbkowe.
Leczenie ciąży pozamacicznej
Postępowanie jest uzależnione od stanu ogólnego pacjentki,w przypadku ostrej postaci z towarzyszącymi objawami ostrego brzucha i wstrząsu hipowolemicznego , leczeniem z wyboru jest laparotomia z usunięciem uszkodzonego jajowodu.
Leczenie ciąży pozamacicznej
Laparoskopia niesie ze sobą nowe możliwości diagnostyki i leczenia nie pękniętej ciąży pozamacicznej,Zaletą jest mniejsza inwazyjność zabiegu i krótszy okres rekonwalescencji
Leczenie ciąży pozamacicznej
W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o możliwości farmakologicznego leczenia ciąży pozam. Metotreksatem,jest to leczenie bardzo obiecujące w przypadku szczególnej postaci jaką jest ciąża szyjkowa.
Badania statystyczne wykazują że rokowanie pacjentek leczonych za pomocą laparoskopi jak laparotmi są zbliżone(Nager i Murphy) 56% zaszło w ciążę wewnątrzmaciczną a u 17%doszło do nieprawidłowego zagnieżdżenia.
Ciążowa choroba trofoblastyczna.
Mianem ciążowej choroby trofoblastycznej nazywamy grupę łagodnych i złośliwych rozrostów trofoblasu związanych z ciążą. Ich wspólną cechą jest wydzielanie HCG i chemioczułość.
Ciążowa choroba trofoblastyczna podział
Zaśnid groniasty kompletny(0,7-10 przyp na 1000 ciąż) i niekompletny.
Zaśniad inwazyjny.
Rak kosmówki.(3% zaśniadów)
Guz płyty podstawnej łożyskia.
GTD Klasyfikacja FIGO
ST I choroba ograniczona do trzonu macicy
ST Ii choroba przechodząca na przydatki ale ograniczona do n.rodnego.
ST III przerzuty do płuc
STIV wszystkie inne lokalizacje przerzutów
GTDczynniki rokownicze
Korzystne
wywiad poniżej 4mc
hcg <100000jm/d
choroba nie po porodzie
brak prrzerzutow
Niekorzystne
wywiad powyżej 5mc
hcg.100000jm/d
rozwój choroby po porodzie
przerzuty do wątroby i mózgu
GTD objawy
Krwawienie z macicy.
Macica z reguły większa niż by to wynikało z OM
Objawy wczesnego zatrucia ciążowego
Obecność torbieli tekaluteinowych.
Obraz zamieci śnieżnej w badaniu USG.
Wysokie poziomy HCG,przy niskich HPL.
Zaśniad groniasty
Leczeniem z wyboru jest opróżnienie j, macicy z następową kontrolą hcg we krwi co 2 tyg. Jeżeli w ciągu 4mc poziom spada do normy(<10u/ml)to dalej stosujemy obserwację ,co1mcx3mc,co2mc do roku.Zalecane jest stosowanie antykoncepcji doustnej Rtg klatki piersiowej.
Przetrwała choroba trofoblastyczna.
Jeżeli poziom hcg utrzymuje się powyżej normy lub obserwujemy plateau bądż wzrost wdrażamy chemioterapię jedolekową.,rozpoznajemy przetrwałą chorobę trofoblastyczną.
Rak kosmówki
5% przypadkówGTD.Może rozwinąć się po każdym rodzaju ciąży.Daje przerzuty drogą krwionośną do pochwy płuc mózgu,wątroby.Leczenie chemioterapia
Obserwacja po leczeniu bad.gin.i oznaczanie poziomu hcg co 2tyg przez3mc ,co1mc przez6mc,co2mc do roku,co 6mccdo 5lati1x w roku do końca życia.
RTG klatki 1 raz w roku
antykoncepcja 1rok po leczeniu monolekowym 2 lata po wielolekowym.