odleżyny

STANDARD PROFILAKTYKI I LECZENIA ODLEŻYN
(program IDOL)

Oświadczenie standardowe: Wyeliminowanie lub zmniejszenie do minimum występowanie odleżyn.
                                           Wdrożenie ciągłej zindywidualizowanej pielęgnacji  p/odleżynowej.
 

KRYTERIA STRUKTURY:
Szpital zapewnia  warunki materialne, personalne i organizacyjne stosowne do liczby i stanu pacjentów    zagrożonych  powstaniem   odleżyn  umożliwiające     realizację  standardu    w szczególności:
1. Sprzęt i środki do profilaktyki i pielęgnacji  odleżyn .

• materace p/odleżynowe statyczne

• materace p/odleżynowe dynamiczne

• poduszki p/odleżynowe

• podkładki p/ odleżynowe , wałki i kliny ustalające pozycję ciała (ułatwiające prawidłowe ułożenie chroniące części ciała przed wzajemnym uciskiem)

• pieluchomajtki jednorazowego użytku

• wózki inwalidzkie

• wózki do przewożenia w pozycji leżącej

• sprzęt pielęgnacyjny do higieny osobistej

• materiał opatrunkowy

• preparaty  farmaceutyczne   do miejscowego stosowania

• plastikowe baseny i kaczki

2. Odpowiednią liczbę pielęgniarek umożliwiającą realizację standardu (co najmniej dwie pielęgniarki  na dyżurze).
3. Systematyczne aktualizowanie wiedzy pielęgniarek z zakresu oceny stopnia ryzyka rozwoju  odleżyn profilaktyki p/odleżynowej.

• stosowania sprzętu i materiałów p/odleżynowych

• prowadzenie dokumentacji pielęgnacji pacjentów zagrożonych powstaniem odleżyn

4. Dokumentację przebiegu pielęgnowania pacjenta zagrożonego powstaniem odleżynami.
5. Komisja ds. profilaktyki odleżyn koordynuje wdrożenie standardu.
6. Za realizację standardu w oddziale odpowiada pielęgniarka oddziałowa, która koordynuje proces pielęgnowania i dokumentowania działań p/odleżynowych.
7. Ocena realizacji standardu i wyników opieki dokonywane jest na bieżąco w oddziale oraz 1x w miesiącu podczas posiedzenia komisji.

KRYTERIA PROCESU / POSTĘPOWANIA

1. Pielęgniarka ocenia ryzyko wystąpienia odleżyn wg skali NORTON w czasie pierwszych godzin pobytu pacjenta w oddziale.

2. Stopień ryzyka wystąpienia odleżyn  odnotowany jest w indywidualnej karcie profilaktyki i pielęgnacji odleżyn, a na karcie gorączkowej pacjenta w prawym górnym rogu zaznacza   czerwony   trójkąt.

3. Pielęgniarka ocenia stopień ryzyka wystąpienia odleżyn 1x dziennie u wszystkich pacjentów w oddziale.

4. Pacjent zagrożony powstaniem odleżyn ma założoną kartę profilaktyki i pielęgnacji odleżyn.

5. Pacjent zagrożony ryzykiem powstania odleżyn ma ustalony indywidualny plan opieki w oparciu o procedurę pielęgnacji pacjenta zagrożonego powstaniem   odleżyny (zał. nr 1) .

6. Pacjent z odleżyną ma ustalony indywidualny plan opieki w oparciu o procedurę pielęgnacji pacjenta    z odleżyną (zał. nr 2).

7. Pielęgniarka prowadzi bieżącą ocenę stanu skóry/ odleżyn pacjentów z grupy ryzyka.

8. Wszelkie działania z zakresu profilaktyki i pielęgnacji odleżyn dokumentowane są  w indywidualnej karcie profilaktyki i  pielęgnacji pacjenta (Zał nr 3).

9. Pielęgniarka edukuje pacjenta (i jego rodzinę) w zakresie profilaktyki i pielęgnacji odleżyn w warunkach domowych .

10. Przed wypisem z oddziału każdy chory z grupy ryzyka powstania odleżyn otrzymuje istotne wskazówki do dalszej pielęgnacji.(zał.nr 4).

KRYTERIA WYNIKU

1. Pacjent zagrożony powstaniem odleżyn miał zapewnioną ciągłą i zindywidualizowaną opiekę pielęgniarską  w zakresie profilaktyki i pielęgnacji odleżyn.

2. U pacjentów z grupy  ryzyka odleżyny nie powstały.

3. U pacjentów z odleżynami osiągnięto częściowe lub całkowite wyleczenie.

4. Pacjenci wypisani z oddziału  otrzymali wskazówki istotne dla zapewnienia ciągłości opieki w zakresie profilaktyki i pielęgnacji odleżyn.

5. Pielęgniarki posiadają wiadomości zgodne z aktualnym stanem wiedzy nt. "Profilaktyki i pielęgnacji odleżyn".

Odleżyna jest to uszkodzenie skóry i tkanek leżących głębiej, które powstało pod wpływem ucisku i/lub sił ścinających zamykających lub niszczących naczynia włosowate. Odleżyna jest efektem niedokrwienia, niedotlenienia i śmierci komórek.

Częstość występowania i czynniki wpływające na powstawanie

Według różnych danych z Europy i Stanów Zjednoczonych odleżyny występują u 12-24% chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. W badaniach prowadzonych w Polsce problem ten dotyczył 21% pacjentów.

Czynniki wpływające na powstawanie odleżyn:

• czynniki wewnętrzne:

• stan ogólny chorego - niedokrwistość, obniżony poziom białka w surowicy, zaburzenia elektrolitowe, niedobory witaminowe wyniszczenie lub otyłość

• ograniczenie poruszania się,

• nietrzymanie moczu i stolca,

• zaburzenia neurologiczne - zaburzenia czucia bólu, niedowłady, demencja,

• choroby uszkadzające naczynia krwionośne i zaburzające krążenie - cukrzyca, miażdżyca, niewydolność mięśnia serca,

• stany gorączkowe, infekcje

• czynniki zewnętrzne:

• nadmierny, długotrwały ucisk na tkanki spowodowany brakiem zmiany pozycji,

• tarcie, rozciąganie tkanek podczas niewłaściwego zmieniania ułożenia,

• urazy,

• stosowanie unieruchomienia chorego niespokojnego: barierki, pasy, opatrunki gipsowe lub uciskowe

• brak pielęgnacji wilgotnej skóry.

Miejsca najczęstszego występowania odleżyn:

• okolice guzów kulszowych,

• krętarze,

• kostki,

• pięty,

• rzadziej:

• uszy,

• łopatki,

• okolice kręgosłupa.

Skala Norton

Stan fizyczny	Stan psychiczny	Aktywność fizyczna	Zdolność poruszania się	Nietrzymanie stolca/moczu
dobry (4)	czujny (4)	chodzi sam (4)	pełna (4)	nie (4)
dość dobry (3)	apatyczny (3)	z pomocą (3)	lekko ograniczona (3)	sporadycznie (3)
zły (2)	splątany (2)	siedzi (2)	bardzo ograniczona (2)	nietrzymanie moczu (2)
bardzo zły (1)	zamroczony (1)	brak (1)	brak (1)	nietrzymanie stolca (1)

Liczba poniżej 14 punktów świadzczy o ryzyku odleżyn.

Klasyfikacja odleżyn

Najczęściej używany to podział odleżyn wg Torrance'a.

• Stopień I - zaczerwienienie blednące; ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, ponieważ mikrokrążenie nie jest jeszcze  uszkodzone. (zdjęcie odleżyna I stopień 1 i 2)

• Stopień II - zaczerwienienie nieblednące; dokonane uszkodzenie mikrokrążenia. Mogą pojawiać się powierzchniowe uszkodzenia naskórka, pęcherze i ból. (zdjęcie odleżyna II stopień 1 i 2)

• Stopień III -  uszkodzenie wszystkich warstw skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem, dno wypełnia czerwona ziarnina lub żółte masy rozpadających się tkanek. (zdjęcie odleżyna III stopień)

• Stopeń IV - uszkodzenie obejmuje skórę i tkankę podskórną. Brzeg rany zwykle dobrze odgraniczony, dno odleżyny może pokrywać czarna martwica. (zdjęcie odleżyna IV stopień 1 i 2)

• Stopień V -  martwica dotyczy także powięzi i mięśni, czasem stawów i kości. Powstają jamy i „kieszenie”, które są ze sobą połączone. Rana wypełniona jest czarnobrązowymi masami rozpadających się tkanek. (zdjęcie odleżyna V stopień)

Innym sposobem klasyfikacji odleżyn jest oparty na doświadczeniach brytyjskich tzw. system kolorowy. Jest on szczególnie przydatny do planowania leczenia odleżyn.

• Rany czarne - sucha lub miękka czarna lub brązowa martwica wypełniająca dno odleżyny IV lub V.

• Rany żółte - kolor odleżyny pochodzi od martwiczych mas  głównie z tkanki tłuszczowej ; często są to rany zainfekowane.

• Rany czerwone - oznaczają fazę ziarninowania; ziarnina jest bardzo delikatna, nawet przy mikrourazach krwawi.

• Rany różowe - oznaczają  fazę naskórkowania.

Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.

Leczenie

Do leczenia odleżyn można wykorzystywać różnorodne, dostępne na rynku opatrunki specjalistyczne. W tabeli podano schemat postępowania w poszczególnych etapach gojenia się odleżyny.

etap gojenia	problem	wysięk	cel	postępowanie
martwica(czarna)	rozpuścić tkankę martwiczą i oczyścić	mały lub brak	utrzymanie wilgotnego środowiska rany	oczyszczenie chirurgiczne oczyszczenie enzymatyczne pasta hydrokoloid
martwica rozpływna (żółta)	oczyszczenie	obfity średni lub mały	pochłanianie wysięku utrzymanie wilgotnego środowiska	alginiany żel hydrokoloidowy, hydrokoloid płytka, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta dekstranomery,
ziarninowanie (czerwona)	pobudzenie i utrzymanie ziarninowania	obfity średni lub mały	pochłanianie wysięku utrzymanie wilgotnego środowiska	alginiany hydrokoloid: żel, pasta, płytka, obramowany, opatrunki poliuretanowe, hydrożel
naskórkowanie (różowa)	pobudzenie i utrzymanie naskórkowania	mały	stymulacja wzrostu naskórka	błony półprzepuszczalne hydrożele, hydrokoloid super cienki, żel hydrokoloidowy

W poszczególnych grupach opatrunków na rynku dostępne są następujące preparaty:

• błony półprzepuszczalne - OpSite, Tegaderm, Bioclusive

• dekstranomery - Debrisan, Acudex, Iodosorb

• hydrożele - Aquagel, IntraSite Gel, Nu-gel, Purilon

• hydrokoloidy - Granuflex, Comfeel, Tegasorb

• alginiany - Kaltostat, Kaltogel, Sorbsan, Sea Sorb, Algisite M

• opatrunki poliuretanowe - Lyofoam, Allevyn, Tielle, Biatain

Owrzodzenia nowotworowe

Owrzodzenie nowotworowe jest to guzowaty naciek powstający na skutek rozpadu tkanek nowotworu. Najczęściej dotyczy skóry i błon śluzowych szyi, głowy i klatki piersiowej.

Owrzodzenie nowotworowe pojawia się najczęściej w zaawansowanej fazie choroby, może też być powikłaniem po zastosowanym leczeniu (np. radioterapii). W przypadku pierwotnych nowotworów skóry może być jedyną manifestacją choroby.

Postępowanie w nieprzyjemnym zapachu:

• próba oczyszczenia z tkanek martwiczych ( enzymatycznie, chirurgicznie),

• systematyczna zmiana opatrunków,

• stosowanie środków hamujących wzrost bakterii,

• antybiotykoterapia systemowa - celowana lub metronidazol dożylnie,

• antybiotykoterapia miejscowa - 1 % żel metronidazolowy,

• ograniczenie emisji zapachu poprzez stosowanie opatrunków z węglem aktywowanym, opatrunków okluzyjnych,

• modyfikacja zapachu - aromaterapia, nawiew świeżego powietrza.

Jeżeli nie można usunąć owrzodzenia nowotworowego chirurgicznie, należy wdrożyć postępowanie zmniejszające objawy towarzyszące, np. krwawienie, ilość zakażonej wydzieliny, nieprzyjemny zapach. Źródłem nieprzyjemnego zapachu w ranach i owrzodzeniach nowotworowych są tkanki martwicze powłok skórnych i rozpadającego się guza zakażone bakteriami tlenowymi i beztlenowymi.

Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.

Krwawienia z owrzodzenia

Przyczyną krwawienia z owrzodzenia czy odleżyny jest najczęściej nieumiejętne stosowanie opatrunków, proliferacja patologicznych naczyń krwionośnych czy systemowe stosowanie kwasu acetylosalicylowego i leków antykoagulacyjnych.

Postępowanie w krwawiących owrzodzeniach nowotworowych:

• paliatywna radioterapia zmniejszająca masę guza i krwawienie (tylko u niektórych chorych po konsultacji lekarza radioterapeuty),

• opatrunki z rozcieńczonym roztworem adrenaliny lub epinefryny,

• opatrunki z kwasem traneksamowym (gaza nasączona roztworem z ampułki),

• opatrunki z alginatem wapniowym,

• spongostan,

• pasta z sukralfatu (rozkruszone tabletki),

• stosowane miejscowo przyżeganie pojedynczych naczyń azotanem srebra.

Oprócz lekarzy specjalistów medycyny paliatywnej w konsultowaniu trudnych do zaopatrzenia odleżyn i owrzodzeń przeszkolone są pielęgniarki z zespołów opieki paliatywnej domowej i z poradni medycyny paliatywnej, i u nich także można szukać pomocy.

6

---