Rola pielęgniarki w profilaktyce odleżyn
Przewlekle chorym o znacznie ograniczonej zdolności do poruszania się i zmuszonym do długotrwałego pobytu w łóżku zawsze zagraża niebezpieczeństwo powstania odleżyn, które są wyrazem zmian zwyrodnieniowych martwicy tkanek podskórnych i skóry, a czasem też i głębiej położonych, a nawet powięzi mięśni, w ślad za którymi powstaje mniej lub bardziej rozległe owrzodzenie. Martwica powstaje na skutek zaburzeń ukrwienia wywołanego uciskiem, pod wpływem którego dochodzi do zamknięcia światła naczynia i upośledzenia tym samym krążenia krwi, co prowadzi do miejscowego zwolnienia przemiany materii a w ostateczności do obumierania komórek.
Odleżyny powstają najczęściej na skórze w miejscach sąsiadujących z podłożem kostnym przy długotrwałym ułożeniu chorego w jednej pozycji (okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek, pięt, łokci i kolan). Zmiany odleżynowe mogą również dotyczyć obszarów skóry jak uszy, łopatki, grzbiet, potylica ale także mogą występować np. na błonie śluzowej dróg oddechowych przy założonej rurce dotchawiczej ze zbyt wysokim ciśnieniem w mankiecie uszczelniającym rurkę czy też w świetle tkanek przełyk podczas długo utrzymywanego (w jednej pozycji) zgłębnika żołądkowego. Odleżyny mogą powstawać także w świetle cewki moczowej przy długo utrzymywanym cewniku odprowadzającym mocz oraz w obrębie skóry pod opatrunkami gipsowymi.
Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn:
zakażenie,
cukrzyca,
ciężki ogólny stan pacjenta,
zaburzona częściowo lub całkowicie czynność zwieraczy,
podeszły wiek,
unieruchomienie (pourazowe, zwłaszcza po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego),
ogólne wyniszczenie ustroju,
maceracja i otarcia naskórka,
zniesienie częściowe lub całkowite czucia bólu,
zmiany pH skóry - zwiększenie zasadowości skóry powodujące zmniejszenie jej odporności.
Wśród czynników powodujących powstawanie odleżyn należy wymienić również niektóre z działań podejmowanych przez personel pielęgniarski i rodzinę pacjenta, mogą to być:
stosowanie podkładów nieprzepuszczających wilgoci,
częste nacieranie skóry z użyciem alkoholu lub mycie ciała z użyciem mydła,
nieostrożne odrywanie przylepców z okolic zagrożonej odleżyną oraz w czasie golenia mechanicznego,
tarcie powierzchnią ciała chorego o bieliznę pościelową podczas stosowania nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji,
zranienia skóry chorego paznokciami osoby pielęgnującej.
Odleżyny są poważnym problemem w pielęgniarstwie ponieważ wikłają proces odzyskiwania zdrowia (zakażenia ropne), wywołują dodatkowe dyskomforty u pacjenta (ból), podnoszą koszty leczenia i wydłużają pobyt w szpitalu (leczenie chirurgiczne ran odleżynowych, stosowanie drogich opatrunków). Z tych względów wielkie znaczenie personel pielęgniarski powinien przywiązywać się do zapobiegania powstawaniu odleżyn u chorych.
Zapobieganie powstawaniu odleżyn rozpoczyna się w czasie pierwszych godzin pobytu pacjenta oddziale, gdzie pielęgniarka zbiera wywiad i oceniając ryzyko rozwoju odleżyn. Wykorzystać do tego może różne skale punktowe ułatwiające zaklasyfikowanie podmiotu opieki do grupy ryzyka i zaplanowanie właściwego postępowania pielęgniarskiego (np. skala Norton, skala Douglas, skala DUTH CONSENSUS PREVENTION BEDSORES CBO, skala Torrence)
Opracowując plan postępowania przeciwodleżynowego pielęgniarka powinna przestrzegać podstawowych zasad, takich jak:
właściwe przygotowanie łóżka i staranne utrzymanie go w czystości,
zapewnienie odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej - materiały naturalne pozbawione zgrubień, szwów, guzików, nie nakrochmaloną,
zapewnienie dostępu powietrza - wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych,
stosowanie pieluch typu „pampers”,
stosowanie materacy lub poduszek przeciwodleżynowych,
dbanie o właściwe ułożenie chorego w łóżku, tak aby ciężar ciała był możliwie równomiernie rozłożony na jak największej powierzchni i tym samym zmniejszał się skoncentrowany nacisk na najbardziej narażone okolice,
stabilizowanie pozycji ciała za pomocą odpowiedniego sprzętu,
zmiana pozycji w zależności od potrzeb, stanu pacjenta i rodzaju podłoża na którym spoczywa - co najmniej co 2 godziny,
stosowanie właściwej techniki zmiany pozycji - wyeliminowanie bezpośredniego wywierania siły nacisku na ciało chorego, stosowanie podkładów ochronnych w czasie przenoszenia i obracania chorego, talkowanie części ciała, za którą chwyta pielęgniarka w momencie obracania pacjenta,
unikanie urazów ciała,
obserwacja zachowania pacjenta pod kątem jego stanu psycho-fizycznego i aktywności we współdziałaniu w postępowaniu przeciwodleżynowym,
obserwacja, przynamniej raz dzienna, stanu skóry,
dbałość o paznokcie - krótkie i opiłowane,
unikanie stosowania mydeł perfumowanych, które mogą uczulać chorego i nadmierni wysuszać skórę,
natłuszczanie ciała pozwalające utrzymanie odpowiedniej wilgotności,
masaż skóry,
stosowanie odpowiedniej diety - wysokobiałkowej bogatej w witaminy i sole mineralne,
monitorowanie stopnia nawodnienia (bilans płynów), poziomu białka, hematokrytu, elektrolitów, morfologii,
monitorowanie temperatury ciała,
nauka pacjenta lub rodziny opiekuna czynności niezbędnych do realizacji planu opieki - prawidłowej samoobserwacji, motywowanie do aktywnego uczestnictwa w leczeniu,
prowadzenie dokumentacji przeprowadzonych czynności profilaktycznych i okresowa ocena skuteczności podjętych działań.
Podsumowując działania pielęgniarskie w zapobieganiu odleżynom należy stwierdzić, że mają one na celu zachowanie skór w stanie nieuszkodzonym, troskę o prawidłowy przepływ krwi rozpoznawanie i unikane czynników ryzyka, uchwycenie we właściwym czasie powstania uszkodzenia skóry.
Skala ryzyka powstania odleżyn - Skala Norton
Stan ogólny chorego - pkt.
Dobry - 4
Średni - 3
Ciężki - 2
Bardzo ciężki - 1
Stan psychiczny - pkt.
Zorientowany-świadomy - 4
Apatyczny - 3
Zmieszany-splątany - 2
Stupor-śpiączka - 1
Aktywność - pkt.
Chodzący - 4
Chodzący-wymagający opieki - 3
Siedzący; na wózku inwalidzkim - 2
Leżący - 1
Zdolność poruszania - pkt.
Pełna - 4
Ograniczona - 3
Bardzo ograniczona - 2
Całkowita niesprawność - 1
Czynność zwieraczy - pkt.
Zachowana, zwieracze sprawne - 4
Rzadko zaburzona; sporadyczne moczenie się - 3
Nietrzymanie moczu; częste moczenie się - 2
Nietrzymanie moczu i stolca - 1
Suma 20 punktów
Ryzyko powstania odleżyn stwierdza się przy sumie równej lub niższej od 14 punktów.
Klasyfikacja odleżyn według Torrance`a
Stopień 1.
Blednące zaczerwienienie - reaktywne zaczerwienienie i zaczerwienienie jako reakcja na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone.
Stopień 2.
Nieblednące zaczerwienie - rumień utrzymuje się pomimo ucisku palcem. Uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie i obrzęki tkanek. Może się pojawić powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Zwykle występuje ból.
Stopień 3.
Owrzodzenie. Uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.
Stopień 4.
Owrzodzenie. Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.
Stopień 5.
Zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości.
Powstają jamy mogące łączyć się między sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.
Kapała W. (2005) Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane problemy z praktyki pielęgniarskiej oddziałów chirurgii ogólnej. Wronki, Agencja Wydawniczo-Reklamowa Bugaj, s. 49.
porównaj: Dopierała L., ślusarz R. (2002) Zapobieganie odleżynom. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, nr 6; Kapała W. (2005) Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane problemy z praktyki pielęgniarskiej oddziałów chirurgii ogólnej. Wronki, Agencja Wydawniczo-Reklamowa Bugaj; Blicharski J., Kubasiewicz B. (1976) Opieka pielęgniarska nad przewlekle chorym w domu. Warszawa, PZWL; praca zbiorowa (1996) Odleżyny. Zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. NRPiP.