Ostra niewydolność oddechowa

Wspomaganie układu oddechowego - rola pielęgniarki

Niewydolność oddechowa

Sytuacja, kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatnej wymiany O₂ i CO₂ między otoczeniem

a tkankami

Oddychanie płucne

• Wentylacja

• Wymiana gazowa

Zaburzenia oddychania płucnego

• Zaburzenia wentylacji

• Zaburzenia dyfuzji

• Zaburzenia ukrwienia kapilar płucnych

Hypoksja

Zaleganie CO₂

Postać zaporowa

Zaburzenia wentylacji

• 1.niedotlenienie

• 2.retencja CO2

pO₂ ↓ pCO₂ ↑

Postać zaporowa

Postępowanie:

• Przywrócenie drożności dróg oddechowych

• Toaleta drzewa oskrzelowego

• ↓ martwej przestrzeni

• Wentylacja zastępcza, wspomagana

Postać restrykcyjna

• Odma opłucnowa:

• Zawsze odbarczenie drenażem przed wykonaniem intubacji

Postać restrykcyjna

• Mnogie złamanie żeber:

• Tzw.stabilizacja wewnętrzna- oddech zastępczy z zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego tzw.PEEP

Odma opłucnowa

• Zamknięta - otwór, przez który przedostało się powietrze zamyka się (może nie wymagać interwencji)

• otwarta - po urazie klatki piersiowej (ciśnienie w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu, płuco nie może się rozprężyć)

• wentylowa - powietrze dostaje się do opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w czasie wydechu, spadnięcie płuca, przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową, ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie rzutu, zatrzymanie krążenia

Odma opłucnowa - objawy

• Nagła i szybko narastająca duszność

• nadmierne wypełnienie żył szyjnych

• odgłos opukowy, brak szmeru pęcherzykowego po stronie odmy

• tachykardia

• rtg brak rysunku płucnego, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową

Odma opłucnowa - postępowanie

• Odmę wentylową należy jak najszybciej zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II lyb III międzyżebrzu).

• Nie wolno podłączyć chorego z podejrzeniem odmy do respiratora przed jej odbarczeniem

• wprowadzić dren do jamy opłucnej

i połączyć z układem ssącym (drenaż czynny lub bierny)

Odma opłucnowa - postępowanie

• Drenaż bierny - dren do słoja z wodą, ustawionego co najmniej 50 cm poniżej klatki piersiowej

• drenaż czynny - powietrze jest usuwane czynnie,

jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy zacisnąć dren, wykonać rtg klatki piersiowej. Jeśli płuco jest prawidłowo rozprężone, dren można usunąć 12-24h po zaciśnięciu drenu

Odma opłucnowa - drenaż czynny

Postać restrykcyjna

• Mnogie złamanie żeber:

• Tzw.stabilizacja wewnętrzna- oddech zastępczy z zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego tzw.PEEP

Ostra niewydolność oddechowa - leczenie

• Tlenoterapia

• czynna

• bierna

DO₂=CI x (1,3 x Hb x SaO₂)+0,0031 x PaO₂

Niewydolność oddechowa

Częściowa:

• niedotlenienie + prawidłowa wartość CO₂

pO₂ =↓ pCO₂ =N

Całkowita:

• niedotlenienie + zaleganie CO₂

pO₂ =↓ pCO₂ ↑

Hyperwentylacja pęcherzykowa

• Nadmierna wentylacja- ↓ pCO₂

• ↑ wentylacji

• ↑ ilości oddechów

• ↑ wentylacji minutowej

• Zasadowica zasadowa

• Ukrwienia mózgu → deficyt tlenowy

↑ Pracy mięśni → deficyt tlenowy

Hyperwentylacja pęcherzykowa

• Ból

• Strach

• Histeria

• Postępowanie przyczynowe/sedacja.leki p/bólowe

• ↑ pCO₂

• Wentylacja zastępcza

Rozpoznanie ONO :

• Stan kliniczny pacjenta:

• Przyśpieszenie oddechu > 35 /min

• Zmniejszenie ilości oddechu

• Zatrzymanie oddechu /bezdech/

• Oddech płytki

• Trudności w mówieniu

• Sinica

• Duszność

• Niepokój,apatia,dezorientacja

• Często tendencja do przyjmowania pozycji siedzącej

• Tachykardia/zaburzenia rytmu serca/

• Bradykardia/skrajne niedotlenienie/

Ostra niewydolność oddechowa - leczenie

• Tlenoterapia

• czynna

• bierna

DO₂=CI x (1,3 x Hb x SaO₂)+0,0031 x PaO₂

Leczenie ONO

Tlenoterapia bierna

Pacjent sam oddycha mieszaniną wzbogaconą w tlen

Tlenoterapia czynna

Pacjent jest wentylowany

Systemy podawania tlenu

• Cewniki donosowe 1-5 0,21-0,4

• maski twarzowe 8-15 0,4-0,6

• maski Venturiego 4-12 0,3-0,5

• maski bez oddechu

zwrotnego 4-10 0,4-1,0

• respirator 20-100 0,21-1,0

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej

Po co?

Bo:

• wysychają błony śluzowe

• czynność rzęsek jest zahamowana

• zalega wydzielina

• powstają ogniska niedodmy

• powstają owrzodzenia błony śluzowej

• dochodzi do skurczu oskrzeli

• dochodzi do infekcji

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej

• 32^oC, wilgotność względna 80%

• nawilżacze

• filtry

• kondensatory wilgotności - „sztuczne nosy”

Fizykoterapia

• Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u pacjentów po operacjach, u chorych wentylowanych respiratorem z patologią jednego płuca - ułożenie na boku - gorsze płuco ma być wyżej)

• oklepywanie

• masaż wibracyjny

Fizykoterapia

• Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie

w butelkę z wodą

• nauka oddychania przeponą

• zachęcanie do kaszlu

• nebulizacja

• odsysanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki

• obniżanie temperatury ciała

Wentylacja mechaniczna - wskazania

• Jeżeli oddech własny pacjenta nie wystarcza do utrzymania adekwatnej wentylacji pęcherzykowej (PaCO₂>55 -60mm Hg,

• jeżeli PaO2<60 mm Hg podczas oddechu przez maskę twarzową , gdzie FiO₂>0,5

Wskazania do wentylacji

• Brak oddechu

• Częstość oddechów > 35/min

• Przy stosowaniu wentylacji zastępczej, wspomaganej - konieczna intubacja,

po kilku dniach - korzystniejsze wykonanie tracheostomii

Podział respiratorów:

• Ciśnieniowozmienne

• Objętościowozmienne

• Sterowane przepływem

Wentylacja mechaniczna jest wentylacją ciśnieniem dodatnim

Wentylacja mechaniczna

Wentylacja objętościowo-zmienna, czyli wentylacja o programowanej objętości

Tryby oddechowe:

• Wentylacja zastępcza

• Wentylacja wspomagana

• Oddech własny z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym

• Wspomaganie ciśnieniowe

• Wspomaganie przepływem

• Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej

• Rodzaj wentylacji (kontrolowana, wspomagana)

• częstość oddechów (12-14/min, ale pod kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)

• objętość oddechowa (ok.10 ml/kg)

Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej

• FiO₂ ≥ 0,3

• przepływ wdechowy 30-40l/min

• I : E - 1:2

• PEEP (positive end expiratory pressure)

PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)

PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)

PEEP powoduje

• otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie utrzymuje je w stanie otwarcia

• zwiększa czynnościową pojemność zalegająca (FRC)

• upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc (rekrutacja pęcherzyków)

• zmniejszenie przecieku płucnego

• zapobiega zapadaniu się pęcherzyków

w końcowej fazie wydechu

• poprawia V/Q

• zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

CPAP (continuous positive airway pressure)

CPAP - wskazania

• Pourazowe stłuczenie płuc

• pooperacyjne zaburzenia wymiany gazowej(niedodma, zwłaszcza po zabiegach w nadbrzuszu)

• obrzęk płuc

• zapalenie płuc

• odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej

• IRDS

CPAP - powikłania

• Podobnie jak PEEP (związane ze

↑ ciśnienia w klatce piersiowej)

• gromadzenie powietrza w przewodzie pokarmowym

• zapalenie spojówek

• uszkodzenie skóry twarzy

• klaustrofobia i panika

Monitorowanie wentylacji mechanicznej

• Ciśnienie(alarm okluzji, alarm rozłączenia)

Nagły wzrost ciśnienia w drogach oddechowych:

• zagięcie rur

• zagięcie rurki intubacyjnej

• zatkanie światła rurki wydzieliną

• przepuklina mankietu uszczelniającego

Monitorowanie wentylacji mechanicznej

Nagły spadek ciśnienia w drogach oddechowych:

• rozłączenie

• przeciek

• opróżnienie mankietu uszczelniającego

• nieprawidłowe działanie respiratora

Alarm okluzji - 10 cm H₂O powyżej PIP

Alarm rozłączenia - 5 cm H₂O powyżej PEEP

Monitorowanie wentylacji mechanicznej

• Objętość, częstość oddechów

i wentylacja minutowa

• alarm bezdechu i włączanie wentylacji rezerwowej (>15s)

• stężenie O₂ w gazach wdechowych

• temperatura gazów wdechowych

• Alarmy (braku zasilania, niskiego ciśnienia gazu na wlocie)

• alarmy o niezdolności respiratora do pracy (uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub mechanicznej)

Wentylacja wspomagana - SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)

Powikłania wentylacji mechanicznej

• Zmniejszenie rzutu serca (↓powrotu żylnego, bo ↑ciśnienia w klatce piersiowej)

• ↓ RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi

• ↑ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

• ↑ ADH

• ↑ płucnego oporu naczyniowego

• barotrauma (należy unikać PIP>40 cm H₂0)

ZABIEGI W OBRĘBIE UKŁADU ODDECHOWEGO

1. TOALETA DRZEWA OSKRZELOWEGO

INHALACJE

• INHALACJE czyli podawanie leków drogą wziewną w postaci gazu, pary wodnej, aerozolu.

• Wywierają działanie ogólne - wchłanianie z pęcherzyków płucnych do krwi

• Działanie miejscowe na błonę śluzową układu oddechowego

CEL ZABIEGU

• Nawilżenie błon śluzowych układu oddechowego i rozrzedzenie wydzieliny,

• Rozluźnienie mięśni oskrzeli w napadzie astmy oskrzelowej

• Podanie leków przeciwzapalnych

• Wywołanie znieczulenia ogólnego

• Podanie tlenu

OBOWIĄZUJĄCE ZASADY

• Przygotowanie leku w zleconej dawce

• Stworzenie odpowiedniego mikroklimatu

• Posługiwanie się sterylnym systemem inhalacyjnym

• Czas wziewania 10-30 min

• Pacjent musi oddychać w trakcie inh. Przez usta i nos

• Odległość od aparatu ok.. 50 cm.

• Odpowiednie zachowanie się pacjenta po zabiegu ( zakaz picia zimnych płynów, głośnego mówienia i palenia tytoniu)

• Nie pozostawiać dzieci samych podczas inhalacji

• Natłuszczenie ust pacjenta przed inhalacjami

• Znajomość instrukcji działania różnych inhalatorów

• Odpowiednia dezynfekcja i sterylizacja sprzętu

PODAWANIE TLENU

• Podanie tlenu drogą wziewną w celu nasycenia hemoglobiny tlenem,zwiększenie podaży tlenu do tkanek

Zasady podawania tlenu

• podawanie tlenu uwarunkowane jest pisemnym zleceniem lekarza, które określa:

• - szybkość przepływu,

• - sposób podawania,

• - czas podania.

• stężenie tlenu w mieszaninie z powietrzem powinno wynosić 28-33%,

• Używanie butli o ciśnieniu powyżej 0,5 atm.

• tlenoterapia powinna być prowadzona pod kontrolą badań gazometrycznych (określaja stężenie O2, CO2; we krwi, pH krwi),

Sposób podawania tlenu

• wskazane jest posługiwanie się jednorazowym sprzętem — maska, cewnik donosowy, okulary tlenowe

• w przypadku użytkowania sprzętu wielokrotnego użycia należy poddać go dezynfekcji,

• Tlen nawilżony, ogrzany,przechodzący przez płuczkę z wodą destylowaną

• Ochrona oczu pacjenta przed bezpośrednim działaniem tlenu

Pamiętaj
zachowaniu bezpieczeństwa w trakcie tlenoterapii

TOALETA DRZEWA OSKRZELOWEGO

• Toaleta drzewa oskrzelowego.

• Toaleta drzewa oskrzelowgo ma na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz zapewnienie pacjentowi optymalnych warunków wymiany gazowej. Polega na odsysaniu wydzieliny z tchawicy i oskrzeli za pomocą ssaka.

Przygotowanie psychiczne

• Przygotowanie pacjenta psychiczne

• • Nawiązanie kontaktu i współpracy,

• • Uzyskanie akceptacji pacjenta na wykonywanie zabiegu.

• • Poinformowanie o celu zabiegu, przebiegu, zakresie

• oczekiwanej współpracy. Zapamiętaj:

• Przekazywane informacje mają na celu m.in.. uspokojenie pacjenta, zmniejszenie lęku przed zabiegiem.

• • Wyjaśnienie celowości przygotowania fizycznego.

Przygotowani fizyczne

• Przygotowanie pacjenta fizyczne

• • Zapewnienie warunków intymności.

• • Wykonanie inhalacji, drenażu ułożeniowego, oklepywania, toalety jamy ustnej

• • Podanie tlenu. - Hiperwentylacja 100% tlenem (ok. 2 min).

Obowiązujące zasady

• • Przestrzeganie zasad aseptyki, aby zapobiegać zakażeniom szpitalnym.

• • Zabieg wykonuje się zgodnie z procedurą.

• • Po odessaniu wydzieliny rozpręża się płuca.

• • Odsysa się 15-20 s, najdłużej 30 s. Zapobiega się nagłej desaturacji — spadkowi wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej.

• • Wprowadza się cewnik do tchawicy przy wyłączonym ssaniu, aby zapobiec niedodmie i urazowi.

• Obserwacja pracy serca, saturacji i tętna.

Zapamiętaj

• *Unikaj poruszania cewnikiem w dół i w górę.

• *Skompensuj odsysaną objętość powietrza:

• - polecając pacjentowi wykonanie głębokiego wdechu, rozprężając aparatem Ambu,

• - wykonując głęboki wdech ręcznie — Manuał Sigh (funkcja respiratora).

• *Wyrzuć zużyty sprzęt do odpowiedniego pojemnika.

• *Załóż nowy, jałowy cewnik.

• *Przepłucz cały układ przewodów.

• * Udokumentuj zabieg.

• *Zdezynfekuj i umyj ręce.

UWAGA

1. W przypadku wystąpienia bradykardii, desaturacji przerywa się zabieg.

• Niepożądane zjawiska odruchowe: w następstwie pod rażnienia nerwu błędnego w obrębie tchawicy i krtani mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca (w przypadkach ekstremalnych bradykardia lub asystolia s spadkiem ciśnienia tętniczego lub nawet nagłym zatrzymaniem krążenia).

2. Jeśli odsysana wydzielina jest gęsta, wykonuje się wlewkę dotchawiczą z soli fizjologicznej w celu upłynnienia wydzieliny.

TRACHEOSTOMIA

• Tracheostomię — przetokę tchawiczą umożliwiającą utrzymanie drożności dróg oddechowych wykonuje się u pacjentów :

• wymagajacych przedłużonej wentylacji mechanicznej,

• w celu utrzymania drożności dróg oddechowych po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy ustnej, nosa, gardła, krtani,

• gdy wyżej położone drogi oddechowe są zatkane ciałem obcym, są uszkodzone albo występują zmiany patologiczne w tkankach układu oddechowego uniemożliwiające oddychanie.

• Tracheostomią gwarantuje optymalne warunki uspraw­niania układu oddechowego oraz profilaktyki powikłań oddechowych.

PIELĘGNACJA TRACHEOSTOMII

• Codzienna toaleta rurki tracheostomijnej:

• Wymiana opatrunku

• Pielęgnacja skory wokół rurki, jałowe obmywanie riwanolem.

• Przestrzeganie zasad aseptyki

• Zapobieganie odleżynom w tchawicy i jej zwżęniom ( zmiana co dwie godziny mankietu uszczelniajacego)

• Tasiemki stabilizujące rurkę muszą być zawiązane tak aby można było włożyć pod nie dwa palce

ZAPAMIĘTAJ

• Zawiązane tasiemki nie mogą uciskać żył szyjnych

• Mankiet napełnia się tylko na tyle ,aby nie było słychać szmeru nieszczelności podczas wdechu

DRENAŻ UŁOŻENIOWY

• DRENAŻ ULOŻENIOWY BIERNY to specjalne ułożenie pacjenta stosowane w celu ułatwienia odpływu wydzieliny zalegającej głęboko w oskrzelikach i pęcherzykach płucnych.

Różne pozycje

Sposoby zastosowania drenażu

• Łóżko pionizacyjne,

umożliwia uniesienie dolnej jego części pod dowolnym kątem.

• • Poduszka.

Podkłada się pod kolana.

• • Sztywny wałek lub koc zrolowany.

Podkłada się pod biodra.

• • Klocki o wysokości 20-30 cm,

Podstawia się pod dolne nogi łóżka, aby zastosować pozycję Trendelenburga w sytuacji, kiedy brak łóżka pionizacyjnego

Drenaż ułożeniowy segmentu podstawowego bocznego płuca lewego

• Zastosuj ułożenie pacjenta na boku prawym,

• - połóż pod głowę pacjenta poduszkę,

• - połóż wałek między biodro i dolne żebro,

• - wyprostuj plecy pacjenta,

• - podłóż poduszkę pod lewa kończynę górna zgiętą w stawie łokciowym,

• - oprzyj lewą rękę na brzegu łóżka,

• - podłóż prawą rękę pacjenta pod głowę,

zegnij lekko nogi pacjenta w kolanach,

• - zastosuj pozycję Trendelenburga z pochyleniem łóżka pod kątem 15-20°,

• - pozostaw pacjenta w takim ułożeniu przez 10-30 min,

• - obserwuj pacjenta pod katem tolerancji pozycji i objawów ze strony układu oddechowego i krążenia.

• Wykonaj oklepywanie lub masaż wibracyjny klatki piersiowej (p. procedura 8.6.1, 8.6.3).

• Zachęć pacjenta do:

• - wykonania kilku głębokich oddechów,

• - odkrztuszenia wydzieliny i odplucia jej do

ligniny,

• - przepłukania jamy ustnej.

• Uporządkuj sprzęt, zużyty wyrzuć do odpowiedniego pojemnika (zgodnie z zaleceniami Państwowego Za kładu Higieny).

• Zdezynfekuj i umyj ręce.

• Udokumentuj zabieg.

• .Poinformuj lekarza i rehabilitanta o wykonaniu zabiegu oraz jego skuteczności.

UWAGA

• 1. Nie stosuje się pozycji Trendelenburga u pacjentów po urazie czaszki i w niektórych chorobach ser­ca.

• 2. W sytuacji, kiedy pacjent nie może sam odkrztusić wydzieliny, należy odessać ją za pomocą ssaka.

1

---