STANDARDY ROZPOZNAWANIA I LECZENIE STANU ASTMATYCZNEGO

Dr n. med. Krzysztof Karwat
Prof. dr hab. n. med Ryszarda Chazan
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Pneumonologii i Alergologii AM w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan

Stan astmatyczny jest z jednym ze stanów zagrożenia życia spotykanych w chorobach wewnętrznych. Z definicji jest to ciężkie nasilenie astmy oskrzelowej, które bardzo trudno poddaje się leczeniu. Brak odpowiedniego intensywnego leczenia głównie szpitalnego, najlepiej na Oddziale Intensywnej Terapii (OIT), może doprowadzić do szybko pogłębiającej się niewydolności oddechowej i zgonu chorego [1].
Stan astmatyczny może wystąpić u każdego chorego na astmę, ale nie musi. Może być pierwszym objawem astmy albo nie wystąpić w ogóle pomimo ciężkiego przebiegu choroby. Czynnikiem wyzwalającym może być każdy czynnik doprowadzający do nasilenia astmy: kontakt z alergenem, infekcja układu oddechowego, zmiana temperatury i wilgotności powietrza, drażniące zapachy, zanieczyszczenia powietrza, emocje [2].
Wystąpienie tego stanu może mieć trojaki przebieg. Po pierwsze może się pojawić w sposób nagły, nieprzewidywany, bez objawów prodromalnych - "jak grom z jasnego niebaÓ - po zadziałaniu nawet niewielkiego bodźca. Tak objawiający się stan astmatyczny jest bardzo często przyczyną nagłego zgonu chorego przed uzyskaniem pomocy kwalifikowanej i szacuje się, że jest odpowiedzialny za ponad 70% zgonów pozaszpitalnych. Drugi przebieg rozwoju stanu astmatycznego to postępujące, pogłębiające się objawy nasilenia astmy oskrzelowej nie ustępujące pomimo zwiększania dawek leków zmniejszających napięcie mięśniówki oskrzeli. Trzecia "droga dochodzenia " do wystąpienia stanu astmatycznego to nagłe pogorszenie na skutek zadziałania czynnika dodatkowego (np. infekcja) w okresie nasilenia astmy [1,3].
Mechanizmy doprowadzające do zgonu w przebiegu stanu astmatycznego to: uogólniony, rozległy skurcz mięśniówki oskrzeli, który doprowadza do gwałtownej asfiksji, zatkanie drzewa oskrzelowego przez gęstą, lepką wydzielinę, która uniemożliwia wymianę powietrza w płucach, mechanizm kardiogenny - martwica węzłów skurczowych mięśnia serca (typ martwicy skrzepowej) oraz powikłania głównie z zakresu OUN (niedotlenieniowe uszkodzenie mózgu, udar mózgu) jak i zaburzenia rytmu serca, odma opłucnowa, śródpiersiowa czy ostry krwotok z wrzodu stresowego żołądka.
Raz przebyty stan astmatyczny zwiększa szansę na ponowne jego wystąpienie, a to jest związane ze wzrostem prawdopodobieństwa zgonu w przebiegu kolejnego ciężkiego nasilenia astmy.

ROZPOZNANIE STANU ASTMATYCZNEGO

Za rozpoznaniem stanu astmatycznego przemawiają następujące dane z wywiadu i badania przedmiotowego, gdy brak poprawy po podaniu teofiliny i hydrokortizonu lub innego steroidu dożylnie (standardowe postępowanie zespołów pogotowia w przypadku duszności bronchospastycznej):

1. Badanie podmiotowe

• astma oskrzelowa w wywiadzie

• nasilenie duszności nie reagujące na zwiększoną dawkę leków rozszerzających oskrzela (beta-mimetyki krótkodziałające)

• utrata przytomności w przebiegu nasilenia astmy w wywiadzie

• leczenie nasilenia astmy na OIT i potrzeba stosowania mechanicznej wentylacji z tego powodu

• duże dobowe wahania wartości PEF (szczytowego przepływu wydechowego)

Badanie przedmiotowe

• niemożność mówienia pełnymi zdaniami na jednym wydechu

• ortopnoé

• pobudzenie psycho-motoryczne

• widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych

• przyśpieszenie częstości oddechowej >25/min.

• świsty i furczenia nad płucami

• przyśpieszenie częstości serca >120/min.

• podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi

• obecność tętna paradoksalnego >10 mmHg

• Badania dodatkowe

• PEF mniejszy od 50% najlepszego wyniku lub mniejszy od 120 L/min.

• FEV1 mniejsze od 25% wartości należnej lub mniejsze od 1 L/s

• zmiany w badaniu gazometrycznym - hipoksemia

• rozdęcie płuc w badaniu rtg klatki piersiowej [1, 2, 4].

Objawy znacznego zagrożenia życia pacjenta w stanie astmatycznym będące wskazaniem do leczenia lub skierowania chorego do ośrodka intensywnej opieki medycznej to:

• zaburzenia świadomości

• zwolnienie częstości oddechów i częstości tętna

• ściszenie zmian osłuchowych przy współistnieniu ciężkiego stanu ogólnego

• paradoksalne ruchy klatki piersiowej i brzucha

• pogłębianie się niewydolności oddechowej pomimo leczenia

• wystąpienie powikłań kardiologicznych (zaburzenia rytmu serca, zawał serca)

Stan astmatyczny różnicujemy z:

• ciężkim nasileniem astmy ale nie spełniającym powyższych kryteriów

• ostrym zawałem serca

• ostrą niewydolnością krążenia

• zatorem tętnicy płucnej

• odmą opłucnową

• ostrą kwasicą metaboliczną

W tym celu u każdego chorego z podejrzeniem stanu astmatycznego należy wykonać badanie:

• rtg klatki piersiowej

• ekg

• badanie gazometryczne krwi tętniczej [1,2, 5].

LECZENIE STANU ASTMATYCZNEGO

Leczenie stanu astmatycznego powinno rozpocząć się jak najwcześniej od podania tlenu choremu aby ograniczyć hipoksję i możliwość wystąpienia powikłań metabolicznych.
Podstawowe leczenie jest takie same niezależnie od miejsca w którym jest prowadzone (izba przyjęć szpitala, oddział wewnętrzny czy OIT). Według standardów "zachodnichÓ leczenie rozpoczyna się na oddziale izby przyjęć i gdy brak poprawy po tym leczeniu po 1-2 godzinach decyduje się o przeniesieniu chorego na oddział internistyczny lub OIT. Gdy objawy ustępują to chory jest wypisywany do domu pod dalszą opiekę lekarza rodzinnego.

Podstawowe leczenie obejmuje:

1. Tlenoterapię przy użyciu wąsów tlenowych lub masek tlenowych (rzadziej stosuje się maski z powodu złej tolerancji takiego leczenia przez chorych)

2. Beta-mimetyki w nebulizacji - salbutamol 2,5-5 mg co 20 min. przez 1 godzinę leczenia, później nie częściej niż co 2 godziny (mniejsze ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych związanych z dużymi dawkami leku)

• alternatywne metody i drogi podania beta-mimetyków (salbutamolu)

• MDI + spacer 4 x 4 wziewy co 20 min., a następnie 2 x 4 dawki co 15-20 min. lub

• MDI + spacer 4 x 4 wziewy co 20 min., a następnie 1 wziew co 1 minutę

• salbutamol 0,5-1mg lub adrenalina (1:1000) 0,5-1mg podskórnie

• salbutamol 0,5-1mg powoli dożylnie lub wlew kroplowy 2,5-5 mg w 500 ml lub dożylny wlew ciągły przy użyciu pompy infuzyjnej z prędkością 0,75-1 mg/godz.

• Glikokortykoidy

• metylprednizolon 60-125 mg dożylnie co 6-8 godzin
  lub

• prednizolon 25-50 mg dożylnie co 6-8 godzin
  lub

• hydrocortizon 2-4mg/kg co 3-4 godziny (nie należy stosować u chorych z nietolerancją NLPZ ponieważ może dojść do paradoksalnego nasilenia duszności)

• alternatywnie preparat doustny w dawce 60 mg w przeliczeniu na Encorton
  W przypadku, gdy powyższe leczenie nie przynosi zamierzonych efektów, albo należy zwiększyć częstotliwość nebulizacji z salbutamolu aby uzyskać zmniejszenie duszności, a gdy pojawiają się objawy niepożądane związane z tą grupą leków to wtedy dołączamy leczenie lekami wspomagającymi to jest:

• Metyloksantyny - aminofilina, teofilina dożylnie 5-7 mg/kg w ciągu 30 min. gdy chory nie stosował lub nie dostał tego leku wcześniej, a następnie lub od razu gdy metyloksantyny były stosowane wlew podtrzymujący z prędkością 0,5-0,7 mg/kg/godzinę

• Cholinolityki - bromek ipratropium w nebulizacji 0,25-0,5 mg co 6 godzin

• alternatywnie MDI + spacer 4-10 wziewów co 20 min. przez godzinę (w formie wziewnej lek ten pozbawiony jest objawów niepożądanych atropinopodobnych).
  Dodatkowo chory wymaga: odpowiedniego nawodnienia, podania leków mukolitycznych, antybiotyku jeżeli są wskazania do jego zastosowania, inhibitorów receptora H2 (profilaktyka krwotoków z przewodu pokarmowego) oraz suplementację potasu.
  W przypadku współistnienia znacznego przyśpieszenia częstości serca można stosować atenolol maksymalnie do 25 mg na dawkę 2-3 x na dobę [2, 4, 6, 7].

W trakcie leczenia monitoruje się:

• stan ogólny

• intensywność zmian osłuchowych

• częstość oddechów i serca

• ciśnienie krwi tętniczej

• saturację przezskórną lub gazometrię krwi tętniczej

• tętno paradoksalne

• PEF lub FEV1

• stężenia potasu w surowicy

W sytuacji gdy przedstawione powyżej leczenie okazuje się nieskuteczne i pojawiają się:

• wyczerpanie

• bezdechy

• zaburzenia świadomości

• utrzymuje się częstość oddechów powyżej 40/min.

• objawy zmęczenia mięśni oddechowych

• zaburzenia hemodynamiczne i kardiologiczne

• utrzymują się bardzo niskie wartości PEF lub FEV1 poniżej 25% wartości przewidywanej

• w badaniu gazometrycznym utrzymuje się PaO2 < 50 mmHg i obserwuje się narastanie wartości PaCO2 to chory taki wymaga intubacji i rozpoczęcia mechanicznej wentylacji po wcześniejszej sedacji benzodwuazepiną, ketaminą czy propafolem [5, 8, 9]. Wprowadzana rurka intubacyjna powinna być maksymalnie duża z tego względu, że im większa średnica tym mniejsze opory, łatwiej prowadzić toaletę dróg oddechowych i rozmiar rurki musi być co najmniej 8 aby bezpiecznie można było wykonać bronchoaspirację zalegającej wydzieliny przy użyciu fiberoskopu. Takie działanie może być niezbędne w przypadku, gdy utrzymują się duże opory w drogach oddechowych lub prowadzona wentylacja nie wyrównuje zaburzeń oddechowych. Oczywiście w trakcie prowadzenia mechanicznej wentylacji prowadzimy nadal leczenie lekami w nebulizacjach. Gdy brak takiej funkcji w respiratorze przechodzi się na leczenia parenteralne.

Wstępne parametry wentylacji w stanie astmatycznym to:

• niewielkie objętości oddechowe - TV = 8-10ml/kg,

• niska częstość oddechów 12-15 cykli/min.,

• "kwadratowa" fala wdechu

• nie stosowanie dodatnich ciśnień w drogach oddechowych (np. PEEP)

• utrzymywanie niskich ciśnień w drogach oddechowych ciśnienia szczytowego (PAP) poniżej 50-55 cm H2O, a ciśnienia plateau (Pplat) poniżej 30 cm H2O.

Takie parametry pracy respiratora mają za zadanie nie dopuścić do nadmiernej hiperinflacji i w dalszej konsekwencji barotraumy [1, 8].
Jeżeli dotychczas opisane postępowanie terapeutyczne stanu astmatycznego okazuje się nieskuteczne, utrzymują się wysokie ciśnienia w drogach oddechowych, zaburzenia gazometryczne to ostatnim krokiem w leczeniu stanu astmatycznego jest podanie leków zwiotczających. Leki te znosząc napięcie spoczynkowe mięśni zmniejszają zużycie O2 i zmniejszają produkcję CO2, co ułatwia wyrównanie zaburzeń gazometrycznych, a dodatkowo zmniejsza opory sprężyste i niesprężyste w obrębie klatki piersiowej co wpływa na zmniejszenie oporów w drogach oddechowych. Leczenie tą grupą leków w stanie astmatycznym powinno być jak najkrótsze ponieważ u chorych tych z głębokimi zaburzeniami utlenienia organizmu i na dużych dawkach sterydów bardzo szybko dochodzi do groźnych powikłań jakimi są miopatie i zaniki mięśniowe. W trakcie stosowania leków zwiotczających zaleca się zmniejszyć dawkę glikokortykoidów [10].
W przypadkach kazuistycznych w piśmiennictwie opisano leczenie stanu astmatycznego przy użyciu krążenia pozaustrojowego. W piśmiennictwie można również odnaleźć doniesienia o korzystnym wpływie mieszanek helowo-tlenowych na przebieg i leczenie stanu astmatycznego, ale z racji małej dostępności do tej metody leczenia została ona pominięta w niniejszym opracowaniu tak jak i stosowanie soli magnezu podawanych dożylnie z powodu braku w piśmiennictwie jednoznacznej oceny efektywności tego leku [4].
Odłączenie od respiratora odbywa się na ogólnie przyjętych zasadach [11].

Bardzo ważnym aspektem leczenia jest dalsze postępowanie po opanowaniu stanu astmatycznego.

Chory, który przebył leczenie stanu astmatycznego:

• musi być na przewlekłej sterydoterapii (adekwatnej do nasilenia astmy)

• powinien mieć opracowany plan postępowania w przypadku nasilenia astmy

• powinien uczestniczyć w programie edukacyjnym dla chorych na astmę

• powinien być pod stałą kontrolą specjalistyczną

• powinien posiadać aparat do pomiaru PEF i wykonywać go 2 x na dobę

• powinien posiadać nebulizator dyszowy + salbutamol do inhalacji lub spacer

• w apteczce domowej powinien mieć glikokortykoidy w tabletkach [1, 3].

Powyższe uwagi są bardzo istotne ponieważ pewna liczba chorych umiera w przeciągu trzech miesięcy od wyjścia ze szpitala i najczęściej jest to związane z zaprzestaniem leczenia w tym głównie preparatami glikokortykoidów. A jest to jedyny lek o działaniu profilaktycznym, nie dopuszczającym do wystąpienia ponownego stanu astmatycznego, który obarczony jest większym prawdopodobieństwem niepomyślnego zejścia choroby.

---