Imię i Nazwisko

____________________

____________________

Adres zamieszkana

Sąd Okręgowy

w Krakowie

Wydział VII Ubezpieczeń Społecznych Wydział VII Ubezpieczeń Społecznych

Za pośrednictwem:

_____________________________

_____________________________

Podać dokładną nazwę organu rentowego

Odwołanie

Od decyzji ………………………………………………………………………

Z dnia ………………………. Nr decyzji……………………………………….

Zarzucam zaskarżonej decyzji ………………………………………………….

Uzasadnienie

……………………….

Własnoręczny podpis