LEUKEMIA/BIAŁACZKI

PODZIAŁ: 1. Ostre i przewlekle. 2. Różnicowanie białek limfatycznych (rozrostowi ulegającą limfocyty) i szpikowych (rozrost innych rodzajów białek krwi).

TYPY BIAŁACZEK: ostra limfatyczna (ALL, wyst. głównie u dzieci), ostra szpikowa (AML, wyst. głównie u dorosłych), przewlekła szpikowa (CML) i przewlekla limfatyczna (CLL).

OSTRE BIAŁACZKI:

Objawy ostrej białaczki wynikają między innymi z wyparcia przez komórki białaczkowe (blasty) prawidłowych komórek szpiku.

OBJAWY/ROZPOZNANIE: 1) niedokrwistość (z bladością, dusznością i osłabieniem), krwawienia związane z małą ilością płytek krwi, podatność na zakażenia w wyniku małej ilości prawidłowych białych krwinek chroniących nas przed drobnoustrojami. 2) objawy ogólne - osłabienie, gorączka, nocne poty 3) W wyniku naciekania przez komórki białaczkowe innych niż szpik narządów pojawia się obrzmienie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, objawy neurologiczne (przy naciekaniu układu nerwowego), bóle kostne czy zmiany na skórze.

BADANIA LABOLATORYJNE: W badaniu krwi często występuje niedokrwistość, małopłytkowość i granulocytopenia. Wbrew obiegowym opiniom liczba krwinek białych nie zawsze jest podwyższona, może być wręcz zmniejszona. Najważniejsze w rozpoznaniu jest wykrycie niedojrzałych, nieprawidłowych krwinek we krwi i w szpiku. W celu zbadania szpiku wykonuje się w tym wypadku jego punkcję. Kiedy już wykryje się nieprawidłowe komórki, przeprowadza się dalsze badania cytochemiczne i immunologiczne, które pozwalają na dokładne określenie typu białaczki.

LECZENIE OSTRYCH BIAŁACZEK:

• polega głównie na chemioterapii, której pierwotnym celem jest osiągniecie remisji - czyli doprowadzenie obrazu krwi i szpiku do normy i przynajmniej tysiąckrotne zmniejszenie liczby komórek nowotworowych; później stosuje się leczenie podtrzymujące uzyskaną remisję. Leczenie jest długie i trudne. Trwa czasem latami.

• Wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych (nudności, działanie toksyczne na serce, płuca, nerki i inne narządy, zahamowanie pracy szpiku, wypadanie włosów, toksyczne działanie na rozrodczość).

• U dorosłych te wyniki są gorsze, ponieważ dominuje tutaj ostra białaczka szpikowa. Pięć lat przeżywa około 25% chorych. Dlatego tak dużą wagę przywiązuje się do innych niż chemioterapia metod leczenia.
  

PRZESZCZEP SZPIKU:

TYPY: przeszczep od innej osoby (allogeniczny), przeszczep wlasnego szpiku (autologiczny).

PRZESZCZEP ALOGENICZNY:

• stosuje się u chorych poniżej 45 r.ż. i pozostających w okresie remisji. Dawca szpiku musi być zgodny antygenowo z biorcą (rodzeństwo). Przeszczep szpiku, tak jak każdy inny przeszczep, może bowiem zostać odrzucony, jeśli organizm wykryje jego "obcość". Im bardziej tkanka (w tym przypadku szpik) jest "podobna" do organizmu biorcy, tym większe szanse na przyjęcie przeszczepu. O "obcości" czy "swojskości" decydują małe cząsteczki, znaczniki zwane antygenami.

• Zasadą tej metody jest agresywne zniszczenie komórek białaczkowych przez leczenie chemioterapią i intensywne naświetlania całego ciała, a później przeszczep szpiku. Transplantację kojarzy się zwykle z operacją, tymczasem tutaj jest to po prostu dożylny wlew szpiku dawcy; komórki tego szpiku same znajdują swoje właściwe miejsce w nowym "gospodarzu". Wyniki tych przeszczepów są coraz lepsze, najlepiej dokonać takiej transplantacji w pierwszej remisji, w przypadku AML 3 lata przeżywa wtedy ponad 50% chorych.
  
  PRZESZCZEP AUTOLOGICZNY:

• to druga metoda, w której paradoksalnie na koniec intensywnej chemioterapii niszczącej komórki białaczkowe podaje się szpik pobrany od samego chorego przed rozpoczęciem tego leczenia. Znika tutaj problem z szukaniem dawcy, ale pojawia się inna trudność. Szpik jest przecież "zanieczyszczony" komórkami nowotworowymi, które przez przeszczepem trzeba jakoś usunąć. Takie "czyszczenie" jest trudnym zadaniem. Jeśli u chorego po przeszczepie autologicznym uzyskano remisję, to 5 lat przeżywa przeciętnie 40% chorych.
  Odmianą przeszczepu szpiku są też transplantacje komórek pnia z krwi obwodowej.
  

• Leczenie: Oprócz chemioterapii i przeszczepów szpiku stosuje się także naświetlania: całego ciała jak przy przygotowaniach do przeszczepu szpiku albo jednego obszaru, np. ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. Nie mniej ważna jest odpowiednia opieka nad chorym: staranna higiena i maksymalna jałowość pomieszczeń. Istotne jest odkażanie przewodu pokarmowego i jamy ustnej za pomocą leków oraz uzupełnianie brakujących krwinek czerwonych i płytek krwi.
  
  Objawy: 1)Bardzo często na początku choroba nie daje żadnych objawów. 2) W połowie przypadków występuje (na początku) niebolesne powiększenie węzłów chłonnych. Później ten objaw pojawia się już u prawie wszystkich chorych. 3) Obserwuje się też powiększenie śledziony i wątroby oraz świąd i różne zmiany skórne.

Badania laboratoryjne:

• We krwi spotyka się duże liczby krwinek białych, pośród których przeważają limfocyty. Obowiązkowe jest też badanie szpiku (punkcja), w których duży odsetek komórek (większy niż zwykle) również stanowią limfocyty.

• Później, podobnie jak w ostrych białaczkach, przeprowadza się dalsze badania pozwalające na dokładniejsze określenie typu nieprawidłowych komórek.

Przebieg przewlekłej białaczki limfatycznej dzieli się na okresy: Najbardziej zaawansowane stany przebiegają z niedokrwistością, w której stężenie hemoglobiny spada poniżej 11 g/dl i trombocytopenią (zmniejszeniem ilości płytek krwi).
Obrazuje to wypieranie prawidłowych komórek szpiku przez nadmiernie rozrastające się limfocyty. Prowadzi to do zakażeń, które występują także z powodu niedoboru przeciwciał.

W leczeniu obowiązuje zasada, że leczy się najpóźniej jak można, ze względu na to, że pełne wyleczenie nie jest obecnie możliwe, a terapia niesie za sobą niebezpieczeństwo objawów ubocznych. Wskazaniami do rozpoczęcia leczenia jest niedokrwistość, mała liczba płytek krwi i takie powiększenie węzłów chłonnych albo śledziony, które daje nasilone objawy. W terapii stosuje się chemioterapię i naświetlania. Czasami usuwa się również śledzionę, co pomaga w powikłaniu przewlekłej białaczki limfatycznej, jakim jest niedokrwistość hemolityczna. Stosuje się również próby z podawaniem interferonu.

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA

• należy do grupy chorób zwanych przewlekłymi chorobami mieloproliferacyjnymi, w której rozrostowi ulegają komórki szpiku będące prekursorami różnych linii komórkowych (krwinek czerwonych, białych, płytek krwi). Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej są nieznane; czasami do jej rozwoju przyczynia się narażenie na promienie jonizujące i benzen. W powstawaniu choroby niebagatelne znacznie ma również obecność nieprawidłowego chromosomu (części jądra komórkowego przenoszącego geny), zwanego chromosomem Philadelphia.
  

Przebieg choroby:

Przewlekła białaczka ma podstępny, wieloletni przebieg. Na początku chory może nie odczuwać objawów, a choroba jest odkrywana przypadkowo na podstawie badania krwi (zwiększenie liczby krwinek białych) czy badania brzucha przez lekarza, najczęściej z innych przyczyn, w którym ujawnia się powiększenie śledziony. To powiększenie śledziony jest bardzo charakterystyczne i sprawia czasami dolegliwości w postaci ucisku w nadbrzuszu.

Taki wstępny, przewlekły okres może trwać latami, przechodząc następnie w okres przyspieszenia (akceleracji). Wtedy pojawia się niedokrwistość, narasta zwiększona liczba krwinek białych, a spada liczba płytek, powiększa się śledziona i ewentualnie dołącza się gorączka

• W ostatnim okresie (przełomie blastycznym) obraz choroby przypomina ostra białaczkę, a ona sama kończy się zgonem.
  
  W badaniu krwi obserwujemy dużą liczba krwinek białych ze zwiększoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych i ich prekursorów, niedokrwistość, początkowo zwiększoną, a następnie zmniejszoną liczbę płytek krwi. Liczba białych krwinek może być na tyle duża, że dochodzi do zatorów białaczkowych, będących przyczyną zawału (martwicy) śledziony czy siatkówki. W szpiku kostnym pobranym za pomocą punkcji obserwuje się wzmożenie produkcji białych krwinek, a często również płytek krwi. Jednak tutaj badanie szpiku nie jest rozstrzygające w rozpoznaniu. W postawieniu diagnozy ważne jest połączenie danych z obrazu klinicznego i obrazu krwi oraz obecność wspomnianego chromosomu Philadelphia.
  
  Leczenie: W leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej stosuje się interferon alfa, chemioterapię i allogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Spośród tych metod całkowite wyleczenie jest możliwe tylko dzięki allogenicznemu (od innej osoby) przeszczepowi szpiku. Warunkiem jego przeprowadzenia jest obecność odpowiedniego dawcy i nieprzekroczony wiek 50 lat. Pięć lat po przeszczepie przeżywa około 60% chorych, a 10 lat około 40%. Leczenie interferonem, aby było skuteczne, musi być prowadzone przez cały czas. Odstawienie leku doprowadza do nawrotu nowotworu. Najmniej skuteczna, choć również szeroko wykorzystywana jest chemioterapia głównie za pomocą hydroksymocznika.
  
  

DO INNYCH, RZADSZYCH JUŻ CHORÓB MIELOPROLIFERACYJNYCH NALEŻĄ: CZERWIENICA PRAWDZIWA, NADPŁYTKOWOŚĆ SAMOISTNA I ZWŁÓKNIENIE SZPIKU KOSTNEGO.
W CZERWIENICY PRAWDZIWEJ rozrostowi (proliferacji) ulegają głównie prekursorzy krwinek czerwonych, doprowadzając do ich zwiększonej ilości we krwi. Pojawia się zaczerwienienie twarzy, zawroty i bóle głowy, krwawienia z nosa, nadciśnienie. We krwi obserwuje się podwyższenie hematokrytu i stężenia hemoglobiny oraz zwiększenie liczby krwinek czerwonych. Choroba ta jest przykładem, że zwiększenie liczby krwinek czerwonych jest również (jeśli nie bardziej) szkodliwe niż ich niedobór (czyli niedokrwistość). Pojawiają się wówczas powikłania w postaci zakrzepów i bardzo niebezpiecznych zatorów, ostatecznie może rozwinąć się zwłóknienie szpiku lub ostra białaczka. Zaburzeniu ulega czynność płytek krwi - pojawiają się krwawienia.
Rozpoznanie: W rozpoznaniu ważne jest wykluczenie tzw. czerwienicy wtórnej, czyli zwiększenia stężenia hemoglobiny związanego ze zbyt małą ilością tlenu we krwi (choroby serca i płuc) lub nieprawidłową produkcją erytropoetyny (nowotwory i niektóre choroby nerek). W ostatecznym rozpoznaniu istotna jest również biopsja i badanie szpiku.
Leczenie:W leczeniu stosuje się upusty krwi. Próbuje się także chemioterapii i radioterapii, szczególnie przy dużym niebezpieczeństwie zatorów. Przy stosowaniu leczenia średni czas przeżycia wynosi 10-15 lat.

NADPŁYTKOWOŚĆ SAMOISTNA:

Zgodnie z nazwą, polega na nadmiernym rozroście komórek produkujących płytki. Następstwem ich zwiększonej liczby są zatory i zakrzepy (najczęstsza przyczyna zgonu) oraz krwawienia (z racji upośledzonej funkcji płytek). We krwi obserwuje się zwiększona liczbę płytek, a w szpiku rozrost megakariocytów. W leczeniu stosuje się interferon alfa lub hydroksymocznik. Średni czas przeżycia wynosi 10-15 lat.

OSTEOMIELOSKLEROZA(ZWŁÓKNIENIE SZPIKU )

• Zgodnie z nazwą włóknieniu ulega tutaj szpik, doprowadzając do "ogołocenia" z komórek wytwarzających krew.

• Komórki prekursorowe "wyprowadzają" się wtedy do śledziony i wątroby, gdzie "zastępczo" tworzą się krwinki, jednak ta produkcja jest bardzo nieefektywna.
  Objawy: Początek choroby jest bardzo podstępny. Charakterystyczne powiększenie śledziony łatwo można przeoczyć.Pojawia się również utrata masy ciała i (ewentualnie) gorączka.

We krwi występuje najpierw zwiększenie, a potem zmniejszenie liczby krwinek.
Rozpoznanie: W rozpoznaniu ważna jest biopsja szpiku, w którym obserwuje się zwłóknienie.
W leczeniu prowadzone są próby z interferonem alfa. Poza tym podaje się brakujące krwinki czerwone. Średnio chorzy przeżywają 5 lat.

SKAZY KRWOTOCZNE

Jest to stan, w którym różne defekty hemostazy (utrzymywania krwi w naczyniach krwionośnych) powodują nieprawidłową, patologiczną skłonność do krwawień.
Wyróżniamy trzy rodzaje skaz krwotocznych. 1)Są to skazy związane z naczyniami (inaczej waskulopatie), 2) skazy związane z płytkami (skazy krwotoczne płytkowe)

3) oraz skazy związane z czynnikami krzepnięcia występującymi w osoczu (tzw. koagulopatie).

SKAZY OSOCZOWE
Najważniejszymi skazami osoczowymi są koagulopatie niedoborowe z najbardziej znaną hemofilią. Inne grupy koagulopatii to tzw. koagulopatie ze zużycia (czynników krzepnięcia), immunokoagulopatie (związane z tworzeniem przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia) oraz hiperfibrynolizy (związane z nadmierną aktywacją układu przeciwstawnego do kaskady krzepnięcia krwi, czyli fibrynolizy rozpuszczającej zakrzepy).
Najbardziej znaną i najczęściej występującą koagulopatią jest hemofilia, czyli krwawiączka. Jej przyczyną jest wrodzony niedobór VIII (hemofilia A) lub IX (hemofilia B) czynnika krzepnięcia.

HEMOFILIA

W dziedziczeniu hemofilii A ważne są również następujące stwierdzenia: 

• wszystkie córki chorego na hemofilię są nosicielkami (mają jeden gen prawidłowy, a drugi nieprawidłowy) 
  • wszyscy synowie chorego na hemofilię są zdrowi 
  • szansa przekazania przez nosicielkę chorego chromosomu X wynosi 50%
  Objawy: Krwawienia, to podstawowy objaw hemofilii i innych skaz krwotocznych, mogą pojawić się już u noworodka (krwawienie z pępowiny). Najczęściej jednak choroba ujawnia się później w postaci krwawień do mięśni i stawów, a także krwawień po operacjach, krwotoków z nosa czy z dróg rodnych.
  Badania laboratoryjne:

• W rozpoznaniu oprócz obrazu klinicznego ważne są badania laboratoryjne.

• W skazach krwotocznych mierzy się czas krwawienia i krzepnięcia.

• W przypadku hemofilii czas krwawienia (za który odpowiadają płytki krwi i skurcz naczyń krwionośnych) jest prawidłowy, a czas krzepnięcia, z racji braku jednego z czynników potrzebnych do tworzenia skrzepu jest przedłużony. Później ocenia się również stężenie czynnika VIII (w przypadku hemofilii A) lub IX (w przypadku hemofilii B) we krwi.
  Objawy:

• W zależności od stężenia czynników krzepnięcia we krwi wyróżniamy różne stopnie ciężkości hemofilii.

• Objawy pojawiają się zwykle dopiero w postaci lekkiej (są jeszcze: subhemofilia, postać średnio ciężka i ciężka), w której to stężenie wynosi 5-15 jednostek międzynarodowych w jednym decylitrze krwi (jm./dl). Wtedy krwiaki pojawiają się po wyraźnych urazach. W postaci ciężkiej krwawienia mogą występować bez urazów, samoistnie.
  Leczenie: Zasadniczym leczeniem jest podawanie brakujących czynników krzepnięcia: VIII w przypadku hemofilii A, a IX w przypadku hemofilii B. U chorych z rzadkimi krwawieniami można podawać te czynniki jedynie w koniecznych przypadkach (krwawienie samoistne, przed operacją). W ciężkiej hemofilii koncentraty odpowiednich czynników podaje się bardziej systematycznie. W hemofilii A o lekkim przebiegu zamiast czynnika VIII podaje się niekiedy związek o nazwie DDAVP (desmopresynę). Powoduje ona uwalnianie czynnika VIII z "magazynów" znajdujących się w śródbłonku naczyń.
  
  CHOROBA VON WILLEBRANDA:

• Inną skazą osoczową (koagulopatią) jest choroba von Willebranda.

• W tym schorzeniu brakuje jednego ze składników czynnika VIII, zwanego właśnie czynnikiem von Willebranda. Chorują równie często chłopcy (mężczyźni), jak i dziewczynki (kobiety). Dziedziczenie jest bardziej złożone niż w hemofilii dlatego, że wyróżniamy aż trzy typy tej choroby.
  Objawy:

• Obraz choroby jest kombinacją objawów spotykanych w hemofilii (krwawienie do mięśni, stawów, podbiegnięcia krwawe) i symptomów charakterystycznych dla skaz płytkowych (krwawienia z nosa i innych błon śluzowych, drobne wybroczyny). Przedłużony jest zarówno czas krwawienia (upośledzona funkcja płytek krwi), jak i czas krzepnięcia.
  W leczeniu stosuje się DDAVP, a w cięższych przypadkach koncentraty czynnika VIII z aktywnością czynnika von Willebranda.
  
  KOAGULOPATIE:

Mogą być również nabyte, powstają wtedy najczęściej w wyniku niedoboru witaminy K, niezbędnej do prawidłowego tworzenia się niektórych czynników krzepnięcia krwi.

Przyczyną jest: 1. uszkodzenie wątroby u noworodków, upośledzenie wchłaniania w jelitach (w tym witaminy K) występujące w wielu chorobach, 2. antybiotykoterapia (antybiotyki zabijają bakterie jelitowe, które tworzą witaminę K) oraz żółtaczka mechaniczna (żółć jest niezbędna do wchłaniania tej witaminy) 3. inną dużą grupę przyczyn stanowi leczenie środkami, które są antagonistami witaminy K, czyli wykazują przeciwstawne do niej działanie (np. kumaryna).

SKAZY PŁYTKOWE:
- Najczęstszymi skazami krwotocznymi są jednak nie skazy osoczowe, ale skazy płytkowe. Spośród nich najważniejsze są te wywołane małą liczbą płytek, czyli małopłytkowości (trompocytopenie).
- Mała liczba tych elementów krwi może być spowodowana zaburzeniami ich wytwarzania w szpiku kostnym oraz przyspieszonym niszczeniem płytek we krwi.
- Przyczyny: Przyczynami zmniejszonego ich wytwarzania jest uszkodzenie szpiku przez leki (np. cytostatyki), substancje chemiczne (np. benzen), zakażenia (np. HIV), a także wypieranie prawidłowych komórek przez komórki białaczkowe czy chłoniakowe albo zwłóknienie szpiku.

TROMBOCYTOPENIE

Spośród małopłytkowości uwarunkowanych przyspieszonym niszczeniem płytek sporą grupę stanowią trombocytopenie spowodowane przez własne przeciwciała organizmu. Tak dzieje się między innymi w samoistnej plamicy małopłytkowej, jednej z najczęstszych i najbardziej znanych małopłytkowości. Inne przyczyny obejmują niszczenie płytek przez powiększoną śledzionę (hipersplenizm) oraz sztuczne zastawki serca (uszkodzenia mechaniczne).
Objawy: 1.)Krwawienia w skazach płytkowych różnią od obrazu hemofilii. Chorzy krwawią z błon śluzowych (z nosa, dziąseł). 2) Na ich skórze pojawiają się drobne wybroczyny.

3. Nie ma tutaj charakterystycznych dla koagulopatii (m.in. hemofilia) wylewów do stawów i mięśni.

Badania laboratoryjne: W badaniach laboratoryjnych obserwuje się przede wszystkim zmniejszoną liczbę płytek (poniżej 140 tys w 1 mm3) Przedłużony jest też czas krwawienia przy prawidłowym czasie krzepnięcia (odwrotnie niż przy skazach osoczowych). W rozpoznaniu ważne jest poszukiwanie ewentualnych chorób będących przyczyną zmniejszonej liczby płytek (np. białaczki) oraz badanie szpiku kostnego.
Leczenie: Leczy się przede wszystkim leżącą u podłoża małopłytkowości chorobę. ; W razie krwawień lub przed spodziewanym leczeniem cytostatykami podaje się choremu koncentraty płytek krwi uzyskanych od dawców (optymalnie jednego dawcy). ; Oprócz ryzyka zakażenia (obecnie bardzo małego) istnieje niebezpieczeństwo uczulenia organizmu chorego przez podawane "obce" preparaty. Wtedy przy następnych przetoczeniach pojawia się groźba szybkiego zniszczenia podanych płytek.

SKAZY NACZYNIOWE (WASKULOPATIE):

• Ostatnią, rzadszą grupą skaz krwotocznych są skazy naczyniowe. Wtedy krwawienie jest uzależnione od kruchości naczyń krwionośnych.

• W tej grupie chorób, podobnie jak w skazach płytkowych, wydłużony jest czas krwawienia, a prawidłowy czas krzepnięcia.

Do wrodzonych skaz naczyniowych zaliczamy między innymi chorobę Rendu-Oslera, w której na wargach, języku, koniuszkach palców i innych częściach ciała występują teleangiektazje - rozszerzenia małych naczyń krwionośnych. Miejsca te mają skłonność do krwawień.

---