WSTRZĄS HYPOWOLEMICZNY

Ostra niewydolność krążenia w następstwie utraty krwi, osocza lub wody z elektrolitami

Przyczyny

• Utrata krwi (wstrząs krwotoczny)

• Krwawienie zewnętrzne: uszkodzenie dużego naczynia, krwotok z przewodu pokarmowego (krwawiące żylaki przełyku, owrzodzenia, nadżerki, uchyłki, nowotwory), krwotok płucny (uraz klatki piersiowej, uszkodzenie płuc, gruźlica płuc, guzy), krwotoki z nerek lub pęcherza (guzy, stan po resekcji gruczołu krokowego), krwawienie z kobiecych narządów rodnych (poronienie, krwotok poporodowy)

• Krwawienie wewnętrzne: krwawienie zaotrzewnowe (pęknięcie tętniaka aorty, krwotoczne zapalenie trzustki), krwawienie do jamy otrzewnej (pęknięcie wątroby lub śledziony, zawał lub zadzierzgnięcie jelita, ciąża pozamaciczna), krwawienie do tkanek miękkich (uraz mięśni, krwiak w okolicy złamania), krwotok z pękniętego tętniaka

• Rozsiane krwawienie z powodu przedawkowania leków przeciwkrzepliwych lub skazy krwotocznej

• Utrata osocza wody i elektrolitów

• utrata płynów na zewnątrz z przewodu pokarmowego:

• masywne wymioty,

• biegunka,

• przetoki,

• drenaż pooperacyjny

• wewnętrzna utrata płynów

• tępy uraz, oparzenia, zapalenia otrzewnej, zapalenie trzustki, niedrożność porażenna jelit

Rozpoznanie

Cechy kliniczne

• Zapadanie się żył powierzchownych

• Ogólne cechy wstrząsu

• Cechy hypowolemi, odpowiednio do stopnia utraty objętości płynów

• Utrata 10-25%:

niewielkie cechy zwężenia naczyń obwodowych, nieznaczna tachykardia, ciśnienie tętnicze prawidłowe lub nieco obniżone

• Utrata 25-30%: tachykardia 100-120/min, zmniejszenie amplitudy tętna, skurczowe ciśnienie tętnicze 90-100 mmHg, niepokój ruchowy, bladość, wzmożone pocenie, skąpomocz

• Utrata 35-50%

Tachykardia powyżej 120/min, SYS<60 mmHg, zamroczenie, bladość, bardzo zimne kończyny, bezmocz

Wywiad

• Ból w klatce piersiowej, odkrztuszanie krwi

• Ból brzucha, stolce smołowate, krwawe wymioty

• Biegunka, wymioty

• Ostatnia miesiączka

• Zaburzenia krzepnięcia, leki przeciwkrzepliwe, uraz

Badanie

Kliniczne:

• Oglądanie, osłuchiwanie i palpacja klatki piersiowej i jamy brzusznej

• Palpacja i osłuchiwanie aorty brzusznej i dużych naczyń obwodowych

• Badanie przez odbytnicę

Laboratoryjne:

• Hb, Hct: zmiany tych parametrów dopiero w kilka godzin po krwotoku

• Amylaza i lipaza

• Parametry układu krzepnięcia

Rtg klatki piersiowej i puste zdjęcie jamy brzusznej

Sonografia brzucha

Postępowanie doraźne

• Ułożenie

• Wyrównanie objętości

• Utrata krwi przekraczająca 30%: krew i osocze (lub koloidowe płyny krwiozastępcze, pod warunkiem , że nie ma zaburzeń krzepnięcia) w stosunku 1:1.

Ostry i ciężki krwotok może wymagać uzupełniania objętości przez kilka dostępów dożylnych, a także infuzji pod ciśnieniem

• utrata krwi poniżej 30% objętości krwi: osocze i koloidowe płyny krwiozastępcze

• Utrata osocza, wody i elektrolitów: stopień utraty należy oceniać na podstawie obrazu klinicznego

• Uzupełniane objętości: początkowo osoczem lub koloidami, by wypełnić przestrzeń śródnaczyniową. Po stabilizacji objętości krwi - zbilansowane roztwory elektrolitów w celu normalizacji płynu pozakomórkowego. OCŻ - 6-10 cm H2O

• Korekcja kwasicy

• Gdy pH>7,3, a niedobór zasad >-10 mmol/l: NaHCO3 lub THAM

Absolutnie przeciwwskazane są leki naczynioskurczowe, gdyż powodują one dalsze upośledzenie krążenia obwodowego

Dalsze postępowanie

• Kontynuacja wyrównywania objętości pod kontrolą

• OCŻ (4-14 cm H2O)

• Wydalania moczu (min 40 ml/h)

• Krążenia obwodowego (wygląd skóry, czas wypełniania się włośniczek po ucisku, amplituda ciśnienia tętniczego, częstość pracy serca)

• Ht (min 30, optymalnie 35%)

• Leczenie choroby zasadniczej: we wstrząsie krwotocznym musi być to definitywne opanowanie krwotoku

• Monitorowanie funkcji nerek: wydalanie moczu stężenie kreatyniny w surowicy, klirens kreatyniny

• Monitorowanie oddychania i gazów krwi

---