NEuROPSYCHOLOGIA - wykład 5 z dnia 11.03.2001r.

Jeżeli chodzi o praktyczną formę zaliczenia przedmiotu (badanie i diagnoza pacjenta). to proszę przychodzić (do pani prof.). pokazywać wyniki surowe, dane. informacje i wątpliwości, bo być może trzeba dobadać chorego lub jakie są wnioski - to na tym etapie mogę wam pomóc. Potem będzie trudniej, jeśli będzie sporządzona już diagnoza, a nie będzie ona właściwa.

Może to być chory z oddziału klinicznego, możecie przeprowadzić to badanie pod kierunkiem psychologa pracującego w oddziale. Nie mam nic przeciwko temu. aby psycholog wam pomógł, ale w tym badaniu musi być również wasza twórcza myśl. a przede wszystkim umiejętność wykorzystania informacji, które uzyskacie z przeprowadzonych testów oraz umiejętność dobrania narzędzi badawczych do problemu chorego. Jeśli macie wątpliwości to proszę przychodzić i pytać, np. przed wykładem, po lub w trakcie podczas przerw - jaki test jest potrzebny, czy jest właściwy - w tym momencie uczycie się tego dopiero. Diagnoza ta ma być próbą spotkania chorego i przeprowadzenia badania. Zobaczycie, jak trudno jest np. sprawnie przeprowadzić test Wechsiera. W waszej sytuacji macie ten komfort, że diagnoza ta nie jest w żaden sposób wiążąca dla was ani dla chorego - jest to po prostu próba zmierzenia się z problemem i ćwiczenia dla was. Docenicie to być może dopiero później. Mogę dać wam zaświadczenie, że potrzebujecie wypożyczyć test do zaliczenia zajęć. Proście w oddziałach klinicznych, w poradniach, wszędzie tam. gdzie są dostępne narzędzia badawcze. Np. w sytuacji chorego w starszym wieku z objawami demencji, wystarczą próby kliniczne (eksperyment kliniczny, czyli badanie jakościowe), a nie musi to być test w kategoriach ilościowych i wyników przeliczonych. Jeżeli pacjent jest w stanie zrobić test Wechsiera czy inny - badanie ilościowe, to oczywiście bardzo dobrze, bo wzbogaca to diagnozę o wyniki wystandaryzowane i jest bardziej wiarygodny. Jeśli jednak pacjent nie wykona testu, to również eksperyment kliniczny jest wystarczający. Przede wszystkim musicie znaleźć defekt podstawowy. Jeżeli już doszukujecie się organiki, objawów organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego to wnioskujecie lub stawiacie hipotezę, że prawdopodobnie objawy sugerują czy wskazując tych uszkodzeniach a nie stwierdzacie. Dowodem na stawianą hipotezę jest badanie tomograficzne. anatomiczne, że faktycznie jest uszkodzenie tkanki. W diagnozie waszej musi się znaleźć takie wnioskowanie i podanie ewentualnej lokalizacji oraz znalezienie deficytu podstawowego, tzn. tego osiowego, podstawowego problemu i syndromu i próba nazwania go - czy jest to demencja. czy afazja- czv apraksja. jaka apraksja. W takich kategoriach powinniście to pisać, a nie tylko, że chory ma niskie wyniki w podskali ..klocki" . czy w⁷ podskali „układanki" i to ogólnie obniża jego iloraz inteligencji. Możecie sugerować, że są to być może zaburzenia o charakterze apraktvcznym i dlatego zaburzona jest analiza wzrokowo przestrzenna, bądź też ma to charakter zaburzeń przestrzennych, ale związanych z myśleniem logicznym czy też, z planowaniem (a więc płaty czołowe). Tu próbujecie kusić się na ewentualną lokalizację i na koniec próbować taki problem nazwać.

ZABURZENIA APRAKTYCZNE - ZWIĄZANE Z USZKODZENIAMI PŁATA_ CIEMIENIOWEGO

Rysunek przedstawia przekrój płata ciemieniowego w płaszczyźnie bocznej - powierzchnia

przyśrodkowa i boczna.

W przekroju bocznym widać najważniejsze zakręty, struktury anatomiczne płata

ciemieniowego - wszystkie te struktury, które leżą za bruzdą Rolanda. czyli za bruzdą

środkową. Jest to taka jedna z umownych granic płata ciemieniowego, dlatego że nie ma

.wyraźnych granic anatomicznych tego płata. Tylko dlatego, że nad tą częścią kory znajduje

się kość zwana ciemieniem. Za bruzdą Rolanda jest tzw. tylna część mózgu - zaśrodkowa.

Bruzda środkowa, która dzieli obszar leżący nad bruzdą Sylwiusza - tzw. zakręt

nadbrzeżny i poniżej leżący zakręt kątowy - to są dwie najważniejsze struktury płata

ciemieniowego.

Bruzda śródciemieniowa dzieli płat ciemieniowy na płat ciemieniowy dolny i płat

ciemieniowy górny. Na powierzchni przyśrodkowej najbardziej widoczne jest ciało

modzelowate. czyli część włókien i spoidło wielkie i nad nim leżący zakręt kątowy (zakręt

obręczy). Również za bruzdą Rolanda zakręt zaśrodkowy.

Mimo trudności anatomicznych w podziale płata ciemieniowego można wyróżnić wyraźne

okolice funkcjonalne:

1. Okolica pierwotna - okolica projekcyjna, czuciowa - odbierająca wrażenia czuciowe

to jest okolica zaśrodkowa. bezpośrednio za bruzdą Rolanda - tam znajdują się

analizatory odbierające wszystkie informacje czuciowe. Somestezja - to są doznania czuciowe związane z dotykiem (czuciem bólu. temperatury. wibracji, ułożenia ciała).

Najwięcej receptorów czuciowych jest na dłoniach, stopach, ustach, na języku oraz w okolicach narządów płciowych. Najwięcej analizatorów^ tych okolic znajduje się właśnie w okolicy zaśrodkowej — to jest ta pierwotna okolica, która odbiera informacje czuciowe. Za korą znajdują się komórki odpowiedzialne za kojarzenie i łączenie czucia w całość, czyli okolice asocjacyjne - drugorzędowe.

Mówimy tu o zaburzeniach percepcyjnych. ale również poznawczych. Tu dochodzi do pewnego łączenia czucia w całość z różnych części powierzchni ciała, bólu. czy temperatury.

2. Poniżej znajduje się okolica skroniowo-ciemieniowo-potyliczna. czyli styk trzech

płatów: skroni, ciemienia i potylicy —jest to okolica trzeciorzędowa. Tutaj wymieniane i kojarzone są informacje wielomodalne: tzn. wzrokowe (z płata potylicznego), słuchowe (z

płata skroniowego) i czuciowe (z płata ciemieniowego), jak również ruchowe. Ta okolica, czyli płat ciemieniowy dolny - dochodzi tu do integracji tych wszystkich bodźców. Okazuje się. że w różnych badaniach eksperymentalnych, klinicznych uzyskiwano różne wyniki dotyczące zaburzeń somestezji - zaburzeń czucia. Najwięcej danych wskazuje na to. że uszkodzenie zakrętu zaśrodkowego powoduje zaburzenia czucia, czy też utratę czucia, jak również zaburzenia dotykowego rozpoznawania przedmiotów. Jest taka specyficzna zdolność rozpoznawania dotykiem kształtu, struktury, faktury przedmiotu? Zniesienie czucia i rozpoznawania przedmiotów prawą ręką będzie przy uszkodzeniu lewego zakrętu zaśrodkowego. Jest specjalny test SEGUINE- GODDARDA, polegający na rozpoznawaniu prawą, lewą ręką. a potem obiema rękami kształtów, bez kontroli wzroku. Jest to deska, w której wycięte są gwiazdki, krzyżyki, koła. półkole i pacjent ma za zadanie różnicować poszczególne kształty. Przy uszkodzeniu okolicy zaśrodkowej pacjent ma z tym zadaniem trudności, gdy przy kontroli wzrokowej jest to jak najbardziej możliwe. Podobne testy stosuje się w rozpoznawaniu struktury materiału. Bywa tak, że pacjent kształt może rozpoznać, ale faktury materiału nie rozpoznaje (czy jest to szorstkie czy gładkie). Bądź odwrotnie - przy uszkodzeniu tej okolicy mózgu pacjent może rozpoznawać szorstkość i gładkość (np. czy jest to papier czy metal), a kształtu nie. Są to bardzo wybiórcze objawy związane dokładnie z taką lokalizacją. Uszkodzenie o parę milimetrów dalej daje inne objawy.

Ocena położenia w przestrzeni to głównie jest rola płata ciemieniowego. Wchodzą też w grę funkcje przestrzenne - rozpoznawanie i ułożenie w przestrzeni (to- co bada test Bentona. gdzie pacjent musi elementy rozłożyć w przestrzeni i zachować tę proporcję), a nie tylko funkcje czuciowe.

Podobnie-jak w ..figurze Reja". Jeżeli są uszkodzenia w okolicy zaśrodkowej. to również ten test będzie gorzej wykonany. Podobnie jest. gdy chodzi o klocki Weschlera. gdzie pacjent musi rozpoznawać wzór na klockach i kształt - jest to nie tylko badanie dwuwymiarowe, ale również przestrzenne. Pacjent musi układać strukturę w pewnej przestrzeni przy kontroli dotyku. Jest to test dostosowany specjalnie do tego rodzaju deficytu. Jeśli chodzi o zaburzenia kojarzenia wielozmyslowego. czyli badania okolicy styku -okazuje się. że przy uszkodzeniach zaburzenia są wielomodalne. np. trudności w czytaniu i pisaniu, bardzo podobne do dysleksji - chodzi o zaburzenia syntezy symbolicznej, tzn. zebrania w pewną całość informacji na temat bodźców ułożonych w przestrzeni, np. przy czytaniu - jeżeli pacjent nie rozmieszcza odpowiednio w przestrzeni i nie zbiera tej informacji w całość, to będzie miał trudności w przeczytaniu wyrazu, będą mu „uciekały" litery z początku i z końca zdania lub z całego tekstu.

Podobnie jest z liczeniem, dlatego, że nasz dziesiętny system liczenia jest systemem przestrzennym - każda cyfra i liczba i jej umieszczenie w systemie pozycyjnym świadczy o jej znaczeniu (zmiana kolejności zmienia liczbę). Jeżeli chory ma trudności w odnajdywaniu w przestrzeni, to automatycznie będzie źle liczył, ale nie dlatego, że ma uszkodzoną pamięć arytmetyczną, ale dlatego, że ma zaburzenia rozmieszczenia bodźca w przestrzeni. Jest taka próba kliniczna w zeszytach Łuckiego: prosi się pacjenta o powiedzenie, co to znaczy „brat ojca" a „ojciec brata". Często się zdarza, że chory rozumie tę różnicę- ale nie potrafi tego różnicować czytając w zdaniu, dlatego, że jemu nic nie mówi ta przestawiona kolejność w zdaniu. Wszystkie struktury językowe, gdzie ważna jest kolejność, jak również. wszelkie przyimki typu „nad stołem" czy „pod stołem" - to będzie dla chorego problemem. W zeszycie Łuckiego jest cała część dotycząca mowy.

Jeżeli chodzi o zaburzenia orientacji przestrzennej, możemy mówić o lokalizacji względnej i bezwzględnej. Przy trudnościach z lokalizacją pojedynczego bodźca w przestrzeni, np. jednego punktu na całym rysunku - są to trudności w lokalizacji

bezwzględnej. Natomiast pacjent jeśli ma trudności w lokalizacji kilku obiektów w przestrzeni oraz ich lokalizacji względem siebie, to są trudności w lokalizacji względnej. Tę lokalizację bada test Bentona. gdzie badamy lokalizację pomiędzy małymi figurami, prawymi. lewymi, dużą prawą i dużą lewą itd.

Płat ciemieniowy również odpowiada za zdolność wykonywania abstrakcyjnych lokalizacji przestrzennych, czyli przemieszczania tych obiektów w przestrzeni, nie tylko zapamiętania ich ułożenia ale również ich zmiany relacji pomiędzy obiektami. Możemy tu wykorzystać test pałeczek. Można użyć do tego zapałek, z których chory ma ułożyć figurę przestrzenną, potem prosimy o odwrócenie tej figury. Jeśli chory będzie miał z tym problemy, to możemy wnioskować o zaburzeniach w lokalizacji przestrzennej lub lokalizacjach ciemieniowych. Np. test odbicia w wodzie (odbicie lustrzane) jest zawarty w zeszytach Łuckiego — ułożenie w przestrzeni figur, zapałek, klocków - to wszystko jest w'' próbach klinicznych.

Mamy tutaj dwie funkcje nałożone na siebie: zdolność rozpoznawania i lokalizacji w przestrzeni i relacji pomiędzy obiektami i zdolność zapamiętywania tych relacji. - to bada test pamięci przestrzennej.

Musimy również brać pod uwagę to. że jeżeli pacjent ma trudności amnestyczne. to mogą się one ujawniać w funkcjach przestrzennych i odwrotnie: jeżeli badamy tylko punkty przestrzenne, czyli PRAKSJĘ. musimy wykluczyć, że chory nie ma zaburzeń pamięci, które będą maskowały wyniki. Albo robimy to w bezpośrednim odtworzeniu bez odroczenia, a jeżeli w odroczeniu są błędy, to sugeruje nam to, że są to raczej zaburzenia pamięci przestrzennej, a nie same zaburzenia pamięci. Dlatego w teście Bentona jest kilka wersji: z bezpośrednim odtworzeniem, odroczeniem, zakryciem kalki, odtworzeniem z pamięci itd. Tu musimy bardzo ostrożnie podchodzić, żeby umieć różnicować i wiedzieć, co tak na prawdę się bada: czy funkcje przestrzenne, czy zaburzenia pamięci i czy jedno nie ma czegoś wspólnego z drugim.

Możemy również wykorzystać test dotykowy Rejtana. dotyczący badania przestrzennego, figury Reya - bezpośrednim rysunkiem, czy odtworzeniem tego rysunku z pamięci. Dlatego, /.e wtedy badamy rozmieszczenie i prawidłowość odtworzenia tej figury całościowej z pamięci, czyli relacji przestrzennych - to dla chorego z uszkodzeniem części płatu ciemieniowego jest praktycznie niemożliwe, ta figura będzie zupełnie inria. bo schemat rysunku będzie zachowany, ale będą zmiany proporcji długości linii, np. niewłaściwe rozmieszczenie prawa- lewa. zmniejszenie figur, natomiast ogólny rysunek będzie, łnna też będzie przy uszkodzeniu płatu czołowego, bo tam będzie zniesiony schemat tego rysunku. tysunek będzie bardzo ubogi, mało szczegółów^, chaotyczny, -tutaj badamy raczej relacje przestrzenne, chyba że badamy również pamięć - trzeba mieć na uwadze, co tak na prawdę badamy.

Mówimy też o zaburzeniach orientacji przestrzennej w kategoriach topograficznych (uszkodzenia płatów ciemieniowych). Pamięć topograficzna jest to specyficzna zdolność do zapamiętywania relacji przestrzennych w ramach orientacji w terenie, w mieście. Defektem podstawowym jest trudność w aktualizacji w odtwarzaniu obrazów wzrokowych. Okazuje się-że najwięcej takich objawów występuje przy uszkodzeniach lewego pląta ciemieniowego.

Są specjalne testy map. również w minimental stejt egzaminejszyn - narysowanie mapy Polski i zaznaczenie Warszawy. Gdańska. Krakowa, morza, gór itd.. czy też naszkicowanie swojej drogi z pracy do domu - to jest tylko odzwierciedlenie tego w formie graficzne), ale chory ma również trudności z poruszaniem się w terenie, z odnajdywaniem drogi w mieście, nie dlatego, że ma zaburzenia pamięci lub jest to objaw demencji- ale dlatego- że jest to specyficzny deficyt pamięci topograficznej - chory doskonale rozpozna

swój dom. bramę, ale ma trudności z trafieniem tam z dwóch ulic dalej. Nie ma w pamięci mapy.

Przy uszkodzeniach prawego pląta ciemieniowego występuj ą deficyty orientacji przestrzennej wobec obiektów zewnętrznych, czyli wobec innych ludzi.

Przy uszkodzeniach lewego płata czołowego zaburzona jest orientacja w obrębie własnego ciała. I taki układ objawów jest stały, tzn., że jeżeli chory ma objaw zaburzeń orientacji przestrzennej zewnętrznej, to na pewno nie będzie miał zaburzeń w obrębie własnego ciała -jest to koronny dowód na potwierdzenie podwójnej dysocjacji Teubera -jeden objaw wyklucza drugi.

Jeżeli chory przy uszkodzeniu lewego płata czołowego ma zaburzenia orientacji we własnym ciele, to nie powinien mieć zaburzeń orientacji zewnątrz personalnych - to jest kolejny dowód na podwójnądysocjację objawów Teubera.

Trudności ze znajdywaniem drogi, to zaburzenia percepcyjne w obrębie obiektów zewnętrznych, czyli przy uszkodzeniu lewego płata ciemieniowego. Również agnozja przedmiotów, tzn. niezdolność rozpoznawania charakterystycznych punktów orientacyjnych. i również amnezja topograficzna, zaburzenia pamięci topograficznej.

Apraksja - zaburzenia ruchowe po uszkodzeniach mózgu. Chory nie ma żadnych porażeń, niedowładów, nie ma zaburzeń czucia, nie ma zaburzeń apraktycznych -niezdolności ruchowej, nie ma uszkodzeń móżdżku i sznuru tylnego rdzenia, ale /.a to nie potrafi wykonać polecenia o charakterze wykonania jakiejś czynności. Apraksja jest to niemożność wykonania czynności ruchowej przy zachowanych funkcjach ruchowych. - wg DITMANA

Wg GESHWINDA - apraksja to trudność wykonywania ruchów na polecenie słowne. Nie ma porażeń, ani niedowładów, pacjent rozumie instrukcję, ale nie potrafi tego zadania wykonać.

Wg Konorskiego - apraksja to zaburzenia czynności wykonywania zintegrowanych ruchów stanowiących akty behawioralne.

Metody badania apraksji.

Najpierw szuka się ogniska uszkodzenia -jest to przede wszystkim okolica ciemieniowa, może być częściowo płat czołowy. Bada się również związek uszkodzenia z lateralizacją- uszkodzenie prawej lub lewej półkuli oraz stopień sprawności przewodzenia poprzez

Wg innych badaczy apraksja to paraliż psychiczny

W apraksji motorycznej podłożem uszkodzenia są okolice czuciowo- ruchowe, czyli część zaśrodkowa.

Wg LITMANA istnieją dwa rodzaje aktów ruchowych: celowy i wyobrażeniowy, bądź bezcelowy. Apraksja dotyczyłaby tylko zaburzeń ruchu celowego. Np. mamy do wykonania konkretne zadanie i nie można wykonać tego zadania - to będzie apraksja ruchowa. Litman uważał, że aby wykonać jakiś ruch celowy, zamierzony, to potrzebne jest pewne jego wyobrażenie, pow.staje wtedy bodziec w strukturach korowych, który przekazywany jest dalej do aparatu ruchowego i przekładany na poszczególne funkcje ruchowe. I.itman mówi cały czas o tym. że muszą być cztery warunki do wystąpienia ruchu:

1. wyobrażenie sobie całej sekwencji ruchowej

2. posiadanie schematów kinestetycznych (enterale kinestetyczne) wykonywania ruchu

3. prawidłowy przekład planu wyobrażenia na enerale

4. prawidłowe działanie aparatu nerwowo-mięśniowego (ruchowego)

Konsekwencją tego jest podział apraksji Litmana na trzy rodzaje :

7) apraksja wyobrażeniowa, ideacyjna - polega na zaburzeniach planu ruchowego (chory ma trudności w wyobrażeniu i w dodawaniu w całość elementów ruchowych, ustaleniu kolejności i powiązaniu w całość. Ruchy mimowolne są wykonywane prawidłowo, ale złożona czynność ruchowa będzie rozbita, np: pacjent jest poproszony o podniesienie kartki z podłogi. Potrafi on schylić się. dotknąć kartki, ale wykonanie całej tej czynności będzie utrudnione albo niemożliwe, ponieważ zaburzony jest plan. schemat działania. Taka apraksja może występować w uszkodzeniach lewego płata ciemieniowego. występuje w rozwojowych chorobach mózgu, przy miażdżycy naczyń tętniczych mózgu. otępieniu starczym.

8) apraksja ruchowa - gdy ruchy są precyzyjne, plan czynności jest zachowany, natomiast uszkodzenie dotyczy lewej i tylnej części pląta czołowego okolicy przedruchowej. Zaburzona jest czynność ruchowa wykonania zadania, ruchy są niezgrabne, niepewne. drżące. Zaburzenie, czyli apraksja jest przeciwstronna.

9) apraksja wyobrażeniowo-ruchowa — plan czynności jest zachowany, chory wie jak wykona daną czynność, ale nie potrafi jej wykonać lub robi to źle. Zachowuje się on tak jakby zapomniał, jak daną czynność się wykonuje. Pojawiają się perseweracje -powtarzanie bez kontroli, bez poprawy. Lokalizacja dotyczy przeważnie uszkodzenia zakrętu nadbrzeżnego. Tu przydają się próby z zeszytu Łuckiego. kiedy prosimy pacjenta o wykonanie pewnych czynności (np: proszę pokazać, jak się zapala zapałkę). Chory, który ma uszkodzenia w'' okolicy ciemieniowej, w zakręcie nadbrzeżnym i jeżeli jest np. forma apraksji ideacyjnej. to sekwencja ruchów chorego w celu zapalenia zapałki będzie zniesiona (chory pociera o draskę lub czynności wykonywane są nie po kolei, ruchy będą nieudolne, ale pokaże to w końcu, bo wie jak to się robi). Przy apraksji mieszanej (taka jest najczęstsza) chory ma trudności z pokazaniem takiej czynności, jak ..salutowanie", ..zapalanie świeczki" - widać to w próbie klinicznej, a nie w wywiadzie. czy teście.

Podział apraksji wg Yalensteina. który dał cały początek terminologi Łurii. Wg niego czynności ruchowe są zorganizowane na kilku poziomach organizacyjnych:

1. poziom organizacji paleokinetycznych - najstarsze, dotyczące rdzenia. W rdzeniu przechodzą neurony ruchowe

2. poziom SYNERGII PALANO-PALIDALNEJ. czyli wzgórze i gałka blada (pałano -podwzgórze). Wzgórze jest stacją przekaźnikową wszystkich szlaków łukowych. Ze wzgórza biegną wszystkie szlaki projekcyjne, czyli rzutowe do okolicy czołowej, czyli przedśrodkowej - jest to kolejna stacja przekaźnikowa

3. pola przestrzenne, dotyczące piramid ciała prążkowanego i komórek piramidowych WEKSA. to są już okolice korowe. Są to duże komórki mające jeden akson i jeden dendryt. które przekazują informacje ruchowe

4. poziom działania przedmiotowego dotyczący okolic ciemieniowe przedruchowych (czyli już jesteśmy w korze)

5. koordynacji symbolicznych - dotyczącej czynności złożonych. Według Bersteina apraksja dotyczy tylko poziomu czwartego.

Przy apraksji musi być sprawny aparat ruchowy, nie ma uszkodzeń rdzenia, nie ma porażeń i niedowładów, są tylko bardzo wybiórcze uszkodzenie płata ciemieniowego i czołowego, zakrętu nadbrzeżnego i kątowego. Apraksja konstrukcyjna według Bentona to upośledzenie czynności łączenia i organizowania poszczególnych elementów, przy którym niezbędne jest wyraźne

spostrzeganie szczegółów oraz relacji pomiędzy częściami składowymi. Dotyczy to konstrukcji dwu- i trójwymiarowych. Czasami apraksja konstrukcyjna jest rozpoznawana bardzo pochopnie. Apraksję konstrukcyjną może ujawnić np. l)rysowanie spontaniczne, dowolny rysunek, prosimy chorego o narysowanie domku, ogródka, czegokolwiek i analizujemy wtedy relacje pomiędzy poszczególnymi częściami, jak to jest na kartce ułożone, jakie są harmonie tego rysunku. Jeżeli są widoczne dysharmonie. rotacje. perseweracje. to możemy wnioskować o ewentualnej apraksji konstrukcyjnej. 2) rysowanie w'-edług wzoru (Benton, figury Reya). wszystkie te testy rysunkowe, które mają za zadanie odwzorowanie pewnego wzoru. Jeżeli pacjent ma z tym trudności, to możemy mówić o apraksji konstrukcyjnej. W teście układania pałeczek, czyli układanie figur przestrzennych z patyczków, z klocków (test Wechsiera. test Kosha). testy analizy przestrzennej, wszelkiego rodzaju konstrukcje trójwymiarowe —techniki komputerowe, w testach wieży (badają one spostrzeganie trójwymiarowych relacji, wszelkiego rodzaju brył). Jeśli ktoś ma trudności w praksji przestrzennej, to trygonometria będzie dla niego niezrozumiała. W matematyce, w liczeniu pozycyjnym niezbędne jest orientacja przestrzenna. Apraksję konstrukcyjną możemy badać stosując układanki Wechsiera. Prawy płat ciemieniowy związany jest z informacjami bardziej przestrzennymi, czyli z relacją pomiędzy obiektami w przestrzeni, natomiast lewy płat ciemieniowy bardziej wiąże się z konstrukcją i planem całości rysunku. Czyli prawa półkula odpowiadałaby za rozmieszczenie w przestrzeni elementu, natomiast lewa za planowanie czynności w czasie wykonywania pewnego planu działania. Uszkodzenia prawego bądź lewego ciemienia w przypadku apraksji jest widoczny w rysunkach (np. w figurze Reya), będą próby poprawiania, zmieniania, relacje mogą być nieprawidłowe - jakieś przesunięcia, zmiany w małych rysunkach- ale będą próby zmagania się z tym wzorem. Natomiast przy uszkodzeniach lewego płata ciemieniowego widoczny będzie rozpad planu działania i rysunku - będzie ubogi, fragmentaryczny, a nawet podobny do rysunku chorego z uszkodzeniem płata czołowego - będzie zaburzony schemat rysunku, ale odległości pomiędzy liniami będą prawidłowe.

Prawe ciemię jest być może odpowiedzialne za percepcję lokaloprzestrzenną, a lewy płat ciemieniowy odpowiedzialny za funkcje ruchowe i za praksję jako taką. Dlatego tak ważne jest współdziałanie obydwu płatów ciemieniowych do przebiegu funkcji ruchowych, do prawidłowej praksji konstrukcyjnej. Przy uszkodzeniach ciała modzelowatego będą widoczne deficyty jednego z płatów (prawego lub lewego) i będą to uszkodzenia związane z konstrukcją samego planu lub z uszkodzeniami typowo przestrzennymi.

Apraksji konstrukcyjnej mogą towarzyszyć takie zaburzenia, jak zaniedbywanie stronne, zaniedbywanie jednej strony ciała (prawej lub lewej). Apraksja ubraniowa, jest to bardzo wybiórczy deficyt - typowo organiczny (chory ma trudności z założeniem marynarki, czy pidżamy). Trudnością jest odnalezienie prawej ręki i powiązanie jej z prawym rękawem. Apraksji konstrukcyjnej mogą towarzyszyć różnicowanie prawa-lewa - są to trudności w różnicowaniu mojej prawej części ciała i prawej części przestrzeni i odwrotnie: lewej części mojego ciała i lewej części przestrzeni mojej wewnętrznej.

Jak różnicować apraksję czołową a apraksję konstrukcyjna - ciemieniową? - Otóż trzeba zaobserwować w trakcie samego badania i jego efektu. W apraksji związanej z uszkodzeniami czoła najbardziej widoczne jest utrata programu ruchu, czyli sekwencji zaplanowania i sekwencji ruchu działań. Natomiast w apraksji konstrukcyjnej, ale związanej z ciemieniową, potyliczną okolicą dominować będą zaburzenia z kręgu orientacji przestrzennej. Plan działania wiąże się albo z lewym płatem ciemieniowym. albo z płatem czołowym.

Wg niektórych autorów apraksja to trudności w koordynacji przestrzennej prawej i lewej półkuli. Również w kategoriach przestrzennych możemy mówić o dysleksji przestrzennej. Okazuje się. że dyslektycy tego typu fiksują wzrok na tekście przypadkowo, nie ma pełnej orientacji i precyzyjnej percepcji (początek wyrazu i koniec lub środek i koniec). Dlatego człowiek nie potrafi przeczytać wyrazu prawidłowo. Przy dyskalkuli przestrzennej występuje trudność w orientacji w układzie pozycyjnym liczbowym, przeważnie dziesiętnym. Okazuje się, że przy uszkodzeniach lewej półkuli występuje akalkulia i dyskalkulia. Natomiast przy uszkodzeniu prawej półkuli mówi się o dyskalkuli typowo przestrzennej.

Bardzo ciekawą jednostką chorobową jest zespół jednostronnego zaniedbywania przestrzeni. Rozpoznaje się to zaburzenie od około 15 lat. Uszkodzenia doznaje przeważnie prawa półkula. Lokalizacja związana jest z zakrętem nadbrzeżnym, kątowym i okolice płatów ciemieniowych dolnych. Może dotyczyć również lewego czoła, a także struktur podkorowych wzgórza i zwoi podstawy prawej półkuli. To są trzy główne lokalizacje związane z zaniedbywaniem stron. Chory z tąjednostką chorobową widzi całość przestrzeni ale czytając gazetę czyta tylko prawą połowę strony (wzdłuż). Przy próbie pisania chory będzie pisał na prawej pionowej połowie kartki. Może to być też widoczne przy sposobie poruszania się chorego. Będzie zaniedbywał motorycznie prawą część swojego ciała, np. będzie szedł uderzając się o filar prawym ramieniem, bo dla niego jego ciało kończy się w połowie wzdłuż ciała. Podobnie umaluje sobie (w przypadku kobiety) jedną część twarzy, bo druga dla niej nie istnieje, mimo że nie ma uszkodzonego ani wzroku, ani szlaków wzrokowych. Dotyczy to tylko uszkodzenia okolicy ciemieniowe - potylicznej ewentualnie czołowej, a jak podkorowych. to tylko związanych z funkcjami przestrzennymi. Jeden z testów^, który bada to uszkodzenie polega na tym. że prosimy chorego o narysowanie kwiatka (stokrotki, słonecznika). Chory wie, jak wygląda ten kwiat, ale narysuje tylko jej połowę. Wszystko będzie robione do połowy lub od połowy, zależnie od tego, której połowy mózgu jest to uszkodzenie. W tym przypadku terapia jest bardzo trudna, polega na ćwiczeniach koordynacji wzrokowo- przestrzennej (rysowanie ósemek). Jest to utrudnione u tych chorych, mimo że wykonuj ą ćwiczenia, ale dopóki nie nastąpi przejęcie sąsiednich okolic ciemieniowo-ptylicznych. bądź przejęcie tych funkcji przez ciało modzelowate przez drugą półkulę na zasadzie kompensacji półkul, do tego czasu chory będzie zachowywał się w nieracjonalny sposób. Chorzy tacy są osobami na pozór zdrowymi, normalnie myślącymi, dopiero badania kliniczne pokazują, że jest jakaś dolegliwość.

Czasem mogą pojawiać się ubytki w polu widzenia. Jakie są próby wyjaśnienia tego

zjawiska'?

2. Mówi się o rozpadzie przesyłania informacji sensorycznych w jednej półkuli. mogą być zaburzenia, trudności w kroczeniu informacji w obrębie jednej półkuli: z płata ciemieniowego do potylicznego, ruch do płata czołowego.

3. Mogą też być bardzo głębokie deficyty uwagi (zaburzenia koncentracji uwagi. percepcji, trudności w utrzymywaniu uwagi, labilności uwagi, dużą przerzutnością uwagi) - być może jest to jeden za skutków zaniedbywania stronnego.

4. Kolejna hipoteza to hipoteza zaburzeń wewnętrzych prezentacji przestrzeni, tzn. że być może są jakieś deficyty uszkodzenia w samym wyobrażeniu przestrzeni i wyobrażeniu siebie w przestrzeni - to. o czym mówił Litman - apraksja wyobrażeniowa, tam jest schemat, pewne wyobrażenie, sensory istniejące naszego ciała i naszego położenia w⁷ przestrzeni.

5. Mówi się o asymetrii sieci neuronalnej. Wg niektórych autorów neurony związane z percepcją- koncentracją uwagi są być może nieharmonijnie rozłożone w prawej lub

lewej półkuli w układzie ciemieniowym. Jest to zaburzenie związane z takim czy innym układem neuronalnym.

Przy uszkodzeniach prawego pląta ciemieniwego, zdarzają się takie zespoły zaburzeń, jak:

anozognozja Babińskiego, czyli niedostrzeganie własnej choroby przy wyrażeniu połowiczym. Jest to specyficzny objaw, kiedy pacjent z porażeniem połowiczym lewostronnym (bo to dotyczy prawego płata ciemieniowego) absolutnie nie dostrzega własnej choroby, tzn. chce stać na tej porażonej lewej nodze, sięgnąć coś lewą ręką, mimo że jest ona bezwładna. Nie wynika to z zapominania, jest to notoryczne. Skutkiem tego jest to. że chory przewraca się z wózkiem, czy krzesłem, próbuje stawać, czy rysować nie mogąc utrzymać ani długopisu ani w ogóle ręki. Ten specyficzny objaw dotyczy właśnie anozognozji Babińskiego. Łączy się z tym również hegenopsja - niedowidzenie połowiczne. Mówimy wtedy o lokalizacji tętniaka środkowej części mózgu przy płatach ciemieniowych.

brak świadomości części ciała, czyli trudności w ich zlokalizowaniu. Instrukcje w próbach klinicznych brzmią: proszę pokazać swoją prawą rękę. czy swój serdeczny palec, lewą nogę. Dla chorego z takim właśnie deficytem jest problemem odnalezienie swojej np. lewej ręki leżąc w łóżku. Ma również problem z nazwaniem części ciała (prawa dłoń).

Jest też taki specyficzny zespół agnozji palców, czyli trudność i niemożność zlokalizowania i nazwania własnych palców. Agnozja palców zdarza się częściej przy' uszkodzeniach lewego płata ciemieniowego. Również przy zaburzeniach w orientacji prawa i lewa strona ciała. Taki zespół objawów, kiedy chory ma trudności w różnicowaniu w obrębie własnego ciała na prawą i lewą stronę. Prosimy chorego, aby pokazał lewą dłoń. a potem prawą dłoń - naprzemiennie albo żeby tupnął prawą nogą trzy razy. a lewą dwa razy. Chory z uszkodzeniem w obrębie płata ciemieniowego nie wykona tego polecenia lub wykona je źle. Nie jest to związane z zaburzeniem lateralizacji czy też z lateralizacją skrzyżowaną, tylko z uszkodzeniem płata ciemieniowego. Objaw ten nazywa się autotopopagnozją Pika - są to zaburzenia orientacji prawa, lewa w obrębie własnego ciała.

Częściej zdarza się zespół zaburzeń w schemacie własnego ciała pod nazwą pantomii po amputacji kończyn. Chory' czuje ból w amputowanej kończynie oraz wszystkie wrażenia dotykowe, temperaturowe, wibracji - są to bóle pantomowe. W pamięci komórek zaśrodkowych (w płatach ciemieniowych) został jeszcze obraz kończyny. Dopiero z czasem dochodzi do zmiany schematu ciała, który uwzględnia brak kończyny. Czasem bóle pantomowe są tak trudne do opanowania, że podaje się pacjentowi morfinę. Nawet po kilkunastu latach ludzie po amputacji kończyny skażą się na odczuwane bóle związane np. ze zmianą pogody.

Zespól Gerstmana - charakteryzuje się czterema objawami. Objawy te muszą stworzyć wiązkę syndromologiczną. tzn. , że warunkiem koniecznym do rozpoznania zespołu Gerstmana jest wystąpienie wszystkich tych czterech objawów.

1) agnozja palców

2) zaburzenie orientacji prawa, lewa strona

3) agrafia. czyli zniesiona zdolność pisania, rysowania

4) akalkulia. czyli zniesiona zdolność liczenia

Niektórzy badacze dołączają jeszcze do tego afazję ale najważniejsze są te cztery objawy. Mogą być one powikłane leszcze o afaziasz.

Lokalizacja to uszkodzenie lewego płata ciemieniowego i w tym zakrętu kątowego i część

przyległego płata potylicznego.

Benton odnosił się krytycznie do ..zespołu Gerstmana" i twierdził, że taka lokalizacja

uszkodzenia jest bardzo rzadko spotykana i że jest konstruowana tylko teoretycznie a tak

naprawdę klinicznie nie występuje.

W najnowszych badaniach potwierdzono występowanie zespołu Gerstmana. Jest on

rozpoznawany ale podchodzi się do tego bardzo ostrożnie. Trzeba bardzo dokładnie te

konstelacje objawów diagnozować i wykluczyć inne.

Płat ciemieniowy bierze udział w procesach pamięci. Prawy płat ciemieniowy jest zaangażowany z falami informacji wzrokowych. Natomiast lewy płat ciemieniowy pośredniczy w zapamiętywaniu informacji na materiale werbalnym niezależnym od modałności. Jeżeli badamy pamięć werbalną dotyczącą modalności wzrokowej. słuchowej, dotykowej, to podajemy instrukcję werbalną. Jest to opracowywane i odtwarzane metodą werbalną (instrukcja jest werbalna i odtwarzanie jest werbalne). W takiej pamięci uczestniczy lewy płat ciemieniowy.

Natomiast prawy płat ciemieniowy pośredniczy w przetwarzaniu i odtwarzaniu informacji związanej głównie z modalnościąwzrokowo-przestrzenną.

W natłoku wiedzy neuropsychologicznej badania są sprzeczne - niektórzy badacze dowodzą, że lewe ciemię dotyczy głównie informacji językowych związanych z udziałem płata ciemieniowego, zakrętu nadbrzeżnego.

Warto, żebyśmy zapamiętali najważniejsze struktury anatomiczne płata ciemieniowego, funkcjonalne - pierwsze, drugo i trzeciorzędowe i związane z daną lokalizacją funkcje (Jakie funkcje są zaburzone przy uszkodzeniach danych okolic).

---