Chirurgia jednego dnia
Problematyka znieczuleń ambulatoryjnych
Krzysztof Piekarek VI WL
Oddział dzienny:
placówka lecznicza o szczególnej strukturze ,w której wybrane postępowanie zabiegowe odbywa się w pełnym zakresie lecz w ograniczonym i krótkim czasie, umożliwiając pacjentowi powrót do domu najczęściej jeszcze w dniu operacji przy organizacyjnej i leczniczej optymalizacji okresu okołooperacyjnego.
Struktura oddziału chirurgii jednego dnia:
Oddział stanowiący wyodrębnioną strukturę organizacyjną
blok operacyjny z salą operacyjną
wydzielone pomieszczenia do sprawowania opieki nad pacjentem w okresie bezpośrednio poprzedzającym wykonanie procedury chirurgicznej( diagn. lub leczniczej)
wydzielone pomieszczenia do wybudzania i monitorowania stanu pacjenta, oraz do opieki pielęgniarskiej w czasie pobytu na oddziale
zapewnienie możliwości przeniesienia chorego do odpowiedniego oddziału szpitalnego w sytuacjach wymagających kontynuacji leczenia w warunkach oddziału stacjonarnego
Wymagany jest dostęp do:
1. Diagnostyki obrazowej : USG, RTG
2. Pracowni endoskopowej
3. Diagnostyki laboratoryjnej
4. Pracowni hist-pat
Zalety zabiegów ambulatoryjnych:
Oszczędność kosztów
unikanie niepotrzebnych rozstań z rodziną ( dotyczy szczególnie dzieci)
unikanie zakażeń szpitalnych
więcej wolnych łóżek szpitalnych w tradycyjnych oddziałach
Zabiegi wykonawane w trybie chirurgii dziennej:
Chirurgia ogólna
Ortopedia
Urologia
Okulistyka
Ginekologia
Stomatologia
Laryngologia
Ch.dziecięca
Nie przeprowadza się... :
Zabiegów w obrębie jamy brzusznej lub klatki piersiowej za wyjątkiem laparoskopii i bronchoskopii
zabiegów trwających > 4 h
zabiegów, którym towarzyszy znaczna utrata krwi
Dobór pacjentów:dorośli:
Pacjenci z grup ryzyka : ASA I i II na podstawie odpowiednich badań wstępnych( kwalifikacja przez anestezjologa 24h przed zabiegiem- aby był czas na wykonanie ewentualnych badań dodatkowych)
pełna komunikatywność: pacjent spełni polecenia przed i po zabiegu
zapewniona opieka rodziny, kontakt telefoniczny
Podstawowe czynniki wykluczające z procedur dziennych:
Komplikacje w czasie poprzednich znieczuleń
Zaburzenia hemostazy
Choroby współistniejące - ASA III/ IV/V
Krytyczna otyłość
Kwalifikacja dziecka do zabiegu dziennego:
Rodzaj zabiegu- jedynie proste zabiegi, po których ból udaje się opanować lekami doustnymi podawanymi w domu
zabieg na powłokach ciała, bez otwierania jam ciała (j.brzusznej, kl.piersiowej). Można wykonywać zabiegi endoskopowe- cysto-, gastro-, sigmoidoskopia
zabieg nie dłuższy niż 1 h, minimalne ryzyko krwawienia
dziecko ogólnie zdrowe
dziecko wcześniej zbadane przez anestezjologa
rodzice z samochodem, mieszkający w pobliżu szpitala, telefon
Przeciwskazania do zabiegu dziennego u dziecka:
Zwiększone ryzyko zabiegu lub znieczulenia
choroby metaboliczne - ,np. cukrzyca
choroby krwi - niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia
wiek dziecka < 1 mc
wcześniak < 1 r.ż
wady serca nieskorygowane
istniejące zakażenie - np. infekcja dróg oddechowych, moczowych
duże ryzyko krwawienia po zabiegu
dzieci z rodzin, w których występowały nagłe zgony niemowląt ( SIDS) lub hipertermia złośliwa
ASA - American Society of Anesthesiologists
ASA to skala oceny ryzyka okołooperacyjnego.
ASA I : pacjent zdrowy
ASA II: łagodna choroba ogólnoustrojowa bez upośledzenia funkcji organizmu : np. kontrolowane nadciśnienie tętnicze
ASA III: ciężka choroba ogólnoustrojowa z ograniczeniem funkcji ustroju : np. POCHP
ASA IV: ciężka choroba ogólnoustrojowa będąca stałym zagrożeniem życia : np. niestabilna dławica piersiowa
ASA V: umierający pacjent o małej szansie przeżycia 24 h zarówno po operacji jak i bez zabiegu operacyjnego: ,np. tętniak aorty brzusznej rozwarstwiający
Najważniejsze instrukcje o postępowaniu przed-i pooperacyjnym
Nie należy spożywać żadnych pokarmów ani płynów, oraz palić tytoniu po północy w przeddzień operacji
małe dzieci mogą otrzymać pokarm( pierś, butelka) na 6h, a płyn obojętny( herbata, woda) na 3 h przed zabiegiem
dzieci powinny przyjść z rodzicami/opiekunami
dorośli również powinni przyjść z osobą towarzyszącą - do 24 h po zabiegu nie wolno prowadzić pojazdów mechanicznych
Premedykcja:
Dorośli:
zasadniczo bez premedykacji
gdy pacjent bardzo niespokojny lub pobudzony( pacjenci upośledzeni umysłowo) - midazolam p.o/i.m. na 30-60 min. przed zabiegiem lub i.v. bezpośrednio przed indukcją
Dzieci:
wymagają premedykacji : duży stres, niepokój, lęk
midazolam: p.o lub doodbytniczo
pozwolić dziecku zabrać ulubioną zabawkę ...
Krem znieczulający EMLA( ligno + prylokaina) przed zakładaniem wkłuć
Wybór znieczulenia:
Ogólne :
- bez intubacji
- z intubacją
Znieczulenie ogólnie:
1. Indukcja:
szybko i krótko działające dożylne : TIOPENTAL PROPOFOL METOHEKSITAL
Wziewne : SEWOFLURAN u dzieci - ze znieczulenia wychodzimy stopniowo ! - nie wolno budzić przez nagłe zamknięcie parownika z anestetykiem
Wentylacja:
- za pomocą maski z O2 - krótkie zabiegi
- intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza:
Znieczulenie ambulatoryjne nie jest przeciwwskazaniem do intubacji dotchawiczej.
Typowe wskazania do intubacji:
- zabieg w obrębie jamy ustnej, w okolicy twarzy
- gdy niezbędne jest ułożenie na brzuchu, a czas operacji > 45- 60 min.
Względy bezpieczeństwa : obserwacja pacjentów po ekstubacji przez 2-3 h na sali wybudzeń
Znieczulenie ogólne:
2. Podtrzymywanie znieczulenia:
- PROPOFOL METOHEXITAL ETOMIDAT
- wziewne : IZOFLURAN, ENFLURAN
PROPOFOL - szybkie wybudzenie , pozwala skrócić pobyt w sali wybudzeń
3. Opioidy:
ALFENTANYL REMIFENTANYL - krótko działające
Połączenie PROPOFOL + ALFENTANYL pozwala zrezygnować z anestetyku wziewnego
ALFENTANYL daje częściej nudności i wymioty niż wziewne anestetyki
Znieczulenie ogólne:
4. Zwiotczenie mięśni:
część zabiegów wymaga zwiotczenia mięśni
a. SUKCYNYLOCHOLINA
b. WEKURONIUM ATRAKURIUM ROKURONIUM
- Po lekach niedepolaryzujących : nadzór w sali wybudzeń do czasu pełnego odzyskania siły mm.
Przed zwolnieniem do domu : sprawdzić siłę uścisku i zdolność chodzenia
Znieczulenie przewodowe:
Zabiegi na kończynach , okolicy krocza , przepukliny , urologiczne - litotrypsja
1. Znieczulenie podpajęczynówkowe:
- zwolnienie do domu : po całkowitym powrocie czucia i czynności ruchowych - brak ryzyka HIPOTENSI na skutek blokady układu współczulnego
2. Znieczulenie nadoponowe
3. IRVA - dożylne znieczulenie odcinkowe
4. Blokady splotów / nerwów
zwolnienie do domu : po całkowitym powrocie czucia i czynności ruchowych - ryzyko urazów
Rutynowa anestezja do krótkich operacji/zabiegów diagnostycznych:
Dzieci:
PROPOFOL i.v. 2-3mg/kg+ALFENTANYL30-40mcg/kg, alternatywnie TIOPENTAL; + maska krtaniowa( went.)
wsk: nakłucie szpiku, zmiana opatrunku, nastawienie złamania, nacięcie ropni
SEWOFLURAN wziewnie + 2,5mcg/kg FENTANYL
uwaga!: stopniowe wyjście ze znieczulenia- nie budzić przez nagłe zamknięcie parownika
Nadzór pooperacyjny na sali wybudzeń:
Czas koniecznego nadzoru zależy głównie od czasu trwania znieczulenia, a także od wybranego anestetyku, podanych opioidów i anksjolityków
zabiegi< 30 min. - pacjent budzi się szybko
dłuższe zabiegi - z reguły dłuższy okres wybudzania
Po ekstubacji : obserwacja przez 2-3 h ze względów bezpieczeństwa
Pooperacyjne leczenie bólu: jak najszybciej ( nie opóźniać pójścia do domu);
ostre bóle w sali wybudzeń - podanie krótkodziałających opioidów
Kryteria zwolnienia do domu:
ustabilizowana czynność podstawowych narządów przez co najmniej 30 min po wybudzeniu
brak nowych, niepokojących objawów po zabiegu
brak krwawienia
tylko nieznaczne nudności/wymioty utrzymujące się nie dłużej niż 30 min.
Zorientowanie pacjenta w miejscu, czasie, sytuacji, co do własnej osoby
powrót czucia, czynności ruchowych w kończynach
brak obrzęku, zaburzeń ukrwienia operowanej kończyny
Tylko nieznaczne i trwające krócej niż 10 min trudności podczas ubierania się i siedzenia
klarowny mocz po cystoskopii
bóle pooperacyjne możliwe do opanowania doustnymi lekami p/bólowymi
obecność odpowiedzialnej osoby towarzyszącej
Poinformować pacjenta o :
Najbliższe 24 h : może wystąpić ograniczona zdolność oceny sytuacji, niepełna sprawność ruchowa- czynności precyzyjne
nie wolno przez 24 h prowadzić pojazdów mechanicznych, zachować szczególne środki ostrożności przy poruszaniu się
nie wolno przez 24 h pić alkoholu!
Mogą pojawić się: zgaga, bóle, drżenia mięśniowe
Możliwe powikłania:
Zachowanie restrykcyjnych kryteriów przyjęć na zabiegi 1-dniowe pozwala uniknąć ciężkich powikłań.
Dość często zdarzają się :
1. Bóle mięśni - u 45% pacjentów którym podano sukcynylocholinę
2. Zaburzenia zachowania/koszmary senne : dzieci 15-25%
3. Bóle głowy: 10- 20%
4. Nudności i wymioty : do 25% ; częściej u dzieci