RAK ODBYTNICY

CARCINOMA RECTI

1. J. Fibak „Chirurgia”

2. A. Jawień „Wybrane zagadnienia z chirurgii” - skrypt AMB

EPIDEMIOLOGIA:

• zachorowalność na raka odbytnicy w Polsce stale wzrasta.

• w 1996 roku zanotowano 2690 nowe zachorowania u mężczyzn i 2203 u kobiet.

• umiejscawia to ten nowotwór na 6 miejscu u mężczyzn i na 9 u kobiet.

• umieralność w tym okresie wynosiła 2033 u mężczyzn (4 miejsce) i 1834 u kobiet (7 miejsce).

• stanowi ok. 50% neo jelita grubego

• częściej u męszczyzn

ETIOLOGIA:

• vide : rak okrężnicy

PATOGENEZA:

•

OBRAZ KLINICZNY:

• przez długi okres bezobjawowy

• objawy raka zaawansowanego :

• krwawienie podczas oddawania stolca :

• najczęściej jasnoczerwona krwe pokrywajaca stolec

• wzdęcia

• gwałtowne odchodzenie gazów

• bóle brzucha, lub krocza

• kolki jelitowe

• ołówkowate stolce

BADANIA DODATKOWE :

• test na krew utajoną w stolcu :

• np. Haemocult

• rektoskopia :

WYGLĄD MAKROSKOPOWY :

• typ polpowaty (egzofityczny) :

• naciek sciany jelita rozwija się powoli

• typ wrzodziejący :

• szybko drąży wgłąb ściany jelita

• otoczony wałowatymi brzegami

• rokuje gorzej

• typ pierścieniowaty :

• zwęża światło jelita i doprowadza do niedrożności

• najczęściej w esicy i lewej połowie okrężnicy

• typ rozlany :

• odpowiada linitis plastica w żołądku

• nacieka rozlegle ścianę jelita

• sama błona śluzowa pozostaje przez długi okres niezmieniona

• kolonoskopia :

• wykluczenie raka synchronicznego ( 3 - 7% )

• USG przezodbytnicze :

• RTG jelita grubego z podwójnym kontrastem :

• poziom antygenu karcinoembrionalnego :

• niewielka czułość w wykrywaniu raka wczesnego

• ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze

• podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/mL może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby

• u części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności raka jelita grubego

• u chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych.

• u tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych.

• brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu

• wykrywanie przerzutów :

• USG jamy brzusznej

• CT

• kolposkopia

• badanie per vaginam

• RTG klatki piersiowej

ROZPOZNANIE:

• Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenić ruchomość guza i naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o sposobie leczenia (chirurgia czy najpierw radioterapia/radiochemioterapia).

• klasyfikacja histologiczna :

• vide rak okrężnicy

• klasyfikacja TNM i kliniczna :

- vide rak okrężnicy

RÓŻNICOWANIE:

•

LECZENIE:

LECZENIE CHIRURGICZNE

Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:

• amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a :

• w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej części odbytnicy (8 cm od zwieraczy), gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu (1 - 2 cm poniżej guza na nie napiętym jelicie) lub gdy istnieje obawa o możliwość uszkodzenia zwieraczy odbytu, lub gdy zwieracze odbytu są nacieczone przez nowotwór

• wycięcie całej odbytnicy wraz ze zwieraczami odbytu

• niska przednia resekcja sposobem Dixona :

• zespolenie ręczne lub staplery

• w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów

• operacja sposobem Hartmanna :

• w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie być szczelne (np. kałowe zapalenie otrzewnej w przypadku perforacji guza nowotworowego)

• wycięcie miejscowe :

• zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań: -

• gruczolaki o różnym stopniu dysplazji

• raki o polipowatym charakterze, średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej

• zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych, wykluczający bezpieczne wykonanie zabiegu klasycznego

• świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka

• warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka, oprócz wyżej wymienionych, jest ruchomość guza i brak naciekania okolicznych struktur (badanie USG przezodbytnicze!)

• wycięcie mezorectum :

• w każdym przypadku należy dążyć do jak najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe

• postępowanie to zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie

• poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej:

• wysokie podwiązanie nie poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyć ryzyko niedokrwienia zespolenia lub kolostomii.

• zazwyczaj wykonuje się podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy okrężniczej lewej

• usunięcie sieci większej :

- w przypadku naciekania błony surowiczej przez nowotwór

• profilaktyczna ovariektomia :

• w przypadku kobiet w okresie menopauzy, naciekaniu warstwy surowiczej przez nowotwór, obecności masywnych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, makroskopowo zmienionymi jajnikami, występowaniu raka jajnika w rodzinie, obecności zrostów pomiędzy guzem pierwotnym a jajnikami

• nie jest to standard postępowania i wymaga prowadzenia randomizowanych badań klinicznych

• odbarczająca kolostomia :

• zalecana w przypadku wykonania niskiego zespolenia po uprzedniej radioterapii dolenej części odbytnicy w przypadkach granicznych (zmniejszenie guza po radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze).

• przetaczanie krwi :

• uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w trakcie zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego wystąpienia wznowy miejscowej oraz pogarsza się rokowanie.

• krew powinno się podawać albo w okresie przed zabiegiem, albo po 72 godzinach od zabiegu

• oczywiście należy przetaczać krew w każdym przypadku, gdy jest taka konieczność, ale około 25% - 30% chorych operowanych z powodu raka odbytnicy nie wymaga jej podawania.

• poza tym do końca nie jest pewne, czy czynnikiem działającym niekorzystnie na przebieg choroby jest sam fakt podania krwi, czy też przyczyny, z powodu których należało ją podać (np. znaczne zaawansowanie miejscowe, naciekanie okolicznych struktur)

RADIOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

• Stosuje się różne techniki radioterapii przedoperacyjnej, która ma na celu zmniejszenie masy guza (schemat I) lub/i uzyskanie sterylizacji miejscowej (schemat I, II), co ma wpływ zarówno na zmniejszenie wznów miejscowych (o około 50%) jak i poprawę przeżyć odległych (o około 10%).

• Ze względu na trudności w ocenie przedoperacyjnej faktycznego stanu zaawansowania, napromienianie adjuwantowe jest nadal stosowane jako badanie kliniczne.

• Wskazaniem do jego zastosowania może być naciekanie całej ściany odbytnicy (T₃) lub naciekanie okolicznych struktur (T₄). Oceny stopnia zaawansowania należy dokonać za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej.
Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

Schematy leczenia:

1. 5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez okres 5 tygodni. Zabieg wykonuje się po upływie 4 - 6 tygodni od zakończenia radioterapii. Zastosowana w przypadkach granicznych zwiększa szanse na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.

2. 1000 - 2500 cGy we frakcjach po 200 - 500 cGy przez okres 5 dni. Zabieg wykonuje się 3 - 7 dni po zakończeniu napromieniania, przed wystąpieniem ostrego odczynu popromiennego. W tym przypadku istnieje możliwość zastosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej.

RADIOTERAPIA POOPERACYJNA

• Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą:

• naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej

• przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych, zwłaszcza, gdy obecne jest naciekanie torebki węzła

• naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych

• obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych

• wysoki stopień złośliwości nowotworu

• perforacja guza samoistna lub jatrogenna w trakcie zabiegu operacyjnego

• zastosowanie radioterapii pooperacyjnej w stopniu B₂, C₁, C₂ można uzyskać zmniejszenie wystąpienia wznów miejscowych o około 50%.

CHEMIOTERAPIA POOPERACYJNA

• Jest standardowym sposobem postępowania w przypadku zaawansowania B2, C1, C2, a także naciekania okolicznych struktur i narządów (stopień zaawansowania D).

• Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego (20 mg/m²/dobę) i 5-Fluorouracylu (325 mg/m²/dobę, w bolusie i.v.) przez 5 kolejnych dni oraz w dniu 29-33. Cykl powtarza się 4-6 razy.

• Korzystne terapeutycznie jest kojarzenie chemioterapii z radioterapią pooperacyjną.

• Duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem Irinotecanu, na który obserwuje się więcej odpowiedzi terapeutycznych aniżeli na 5-FU. Jest on coraz częściej i chętniej stosowany jako leczenie I-go rzutu.

LECZENIE PALIATYWNE

Do sposobów leczenia paliatywnego należą raka odbytnicy należą:

• radioterapia

• resekcja paliatywna (zabieg sposobem Hartmanna)

• wycięcie miejscowe

• kałowa przetoka odbarczająca (najczęściej na esicu w formie dwulufowego sztucznego odbytu)

• laseroterapia

• krioterapia

POWIKŁANIA:

•

ROKOWANIE:

• 5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego:

I° - 70%
II° - 63%
III° - 46%
IV° - 12%

• 5-letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania według Dukes'a:

B1 - 70%
B2 - 48%
C1 - 38%
C2 - 24%
D1 (T4) - 13%

PROFILAKTYKA:

• vide rak okrężnicy

PATRZ TEŻ:

• rak okrężnicy

4

---