RAK ODBYTNICY: zachorowalnośc w Polsce stale wzrasta, w 1996 roku zanotowano 2690 nowe zachorowania u mężczyzn i 2203 u kobiet. Umiejscowia to ten nowotwór na 6 miejscu u mężczyzn i na 9 miejscu u kobiet. Umieralnośc w tym okresie wynosiła 2033 u mężczyzn(4 miejsce) i 1834 u kobiet (7 miejsce).

OBJAWY KLINICZNE: zależą od umiejscowienia w dolnej części mogą powodowac uczucie niepełnego wypróżnienia, nietrzymania stolca i gazów, ból przy wypróżnianiu.

Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą: krwawienie utajone lub jawne; stolce śluzowe; wyczuwalny guz badanie per rectum; bóle w dole brzucha, chudnięcie, wzdęcie brzucha, gorączka, niedrożnośc, bark łaknienia, zmiana rytmu wypróżnień, powiększenie wątroby(przerzuty), powiększenie obwodu brzucha(wodobrzusze, wysięk, nowotwory)

Należy pamiętac, że wszystkie powyższe objawy występują zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie nowotworowej, dlatego niezmiernie ważne jest wczesne wykrycie raka odbytnicy, zmian przednowotworowych lub ścisła kontrola lekarska u chorych z grup ryzyka.

BADANIA LABORATORYJNE – MERKERY NOWOTWOROWE

Ze wszystkich markerów jak dotychczas jedynie CEA ma znaczenia diagnostyczne i rokownicze, podwyższenie poziomu CEA powyżej 20ng/ml może świadczyc o obecności przerzutów do wątroby.

U części chorych, tzw. Niewydzielaczy wartości CEA mogą być w normie pomimo obecności raka jelita grubego.

U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócic do wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowego lub/i obecności przerzutów odległych. Brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE: w celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia obiektywnego stopnia zaawansowania należy wykonac następujące badania:

-badania per rectum(około 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich raków jelita grubego znjadje się w zasięgu palca, 80% chorób jelita grubego wykryc można w rektoskopii, pozostałe 20% wymaga kolonoskopii)

-sigmoidoskopia/kolonoskopia

-pobrania wycinków do badania hist-pat

-wlew doodbytniczy

-USG jamy brzusznej

-USG przezodbytnicze

-badania per rectum w znieczuleniu ogólnym(ocena ruchomości guza)

-TK, NMR

Uwaga! Za pomocą badania per rectum w znieczuleniu ogólnym lub/i USG przezodbytniczego można najbardziej trafnie ocenic ruchomośc guza i naciekanie okolicznych struktur, co ma często wpływ na decyzję o sposobie leczenia. Zabieg operacyjny czy najpierw przedoperacyjna radioterapia/radiochemioterapia.

LECZENIE CHIRURGICZNE: do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy, należą:

-amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles`a(w przypadku guzów umiejsowionych w dolnej części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu(1-2 cm poniżej guza na nie napiętym jelicie)lub gdy istnieje obawa o możliwośc uszkodzenia zwieraczy odbytu lub gdy zwieracze odbytu są nacieczone przez nowotwór.

UWAGA!

Warunkiem zakwalifikowania chorego do wycięcia miejscowego raka odbytnicy jest ruchomośc guza i brak naciekania okolicznych struktur(badania USG przezodbytnicze)

Wycięcie mazorectum – w każdym przypadku należy do jak najszerszego wycięcia tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe. Postępowanie to zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.

Poziom podwiązania tętnicy krezkowej dolnej: wysokie podwiązanie nie poprawia wyników terapeutycznych, za to może zwiększyc ryzyko niedokrwienia zespolenia lub kolostomii. Zazwyczaj wykonuje się podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej poniżej odejścia tętnicy okrężnej lewej.

LECZENIE CHIRURGICZNE

-niska przednia resekcja sposobem Dixona(zespolenie ręczne lub staplery)- wykonywana jest w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego(odpowiedni margines!) przy użyciu staplerów.

-operacja sposobem Hartmana – wykonywana jest w przypadku guzów umiejscowionych w górnej części odbytnicy w sytuacji, gdy istnieje obawa, że zespolenie dystalnej części odbytnicy z proksymalnym odcinkiem jelita grubego może nie być szczelne.

-wycięcie miejscowe – zabieg wykonywany jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z dużym doświadczeniem w chirurgii raka odbytnicy, według ściśle określonych wskazań: gruczolaki o różnym stopniu dysplazji, raki o polipowatym charakterze średnicy poniżej 3 cm, położone w pozaotrzewnowej części odbytnicy, na ścianie tylnej lub bocznej; zły stan ogólny lub/i podeszły wiek chorych wykluczający bezpiecznie wykonanie zabiegu klasycznego; świadoma zgoda chorego na wykonanie wycięcia miejscowego raka.

-odbarczająca kolostomia – zalecana w przypadku wykonywania niskiego zespolenia po uprzedniej radioterapii dolnej części odbytnicy w przypadkach granicnych(zmniejszenie guza po radioterapii umożliwiło wykonanie zabiegu oszczędzającego zwieracze)

-odbarczająca ileostomia – zalecana jest u osób w wieku podeszłym i przy podejrzeniu nieszczelności zespolenia jelitowego

-przetaczanie krwi – uważa się, że jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, gdyż w przypadku konieczności podawania krwi w trakcie zabiegu operacyjnego rośnie ryzyko późniejszego wystąpienia wznowy miejscowej oraz pogarsza się rokowanie. Krew powinno się podawac albo w okresie przed zabiegiem, albo po 72 godzinach od zabiegu. Oczywiście należy przetaczac krew w każdym przypadku, gdy jest taka koniecznośc, ale około 25-30% chorych operowanych z powodu raka odbytnicy nie wymaga jej podawania. Poza tym do końca nie jest pewne, czy czynnikiem działającym niekorzystnie na przebieg choroby jest sam fakt podawania krwi, czy też przyczyny, z powodu których należało ja podac.