ak odbytnicy (carcinoma recti) stanowi ponad 50% nowotworów jelita grubego i około 4% wszystkich zachorowań na nowotwory u człowieka co umiejscawia to ten nowotwór na 6 miejscu u mężczyzn i na 9 u kobiet. Rozwija się najczęściej u osób po 50 r.ż. nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet (M:K=6/5). Ponad 95% nowotworów to gruczolakoraki. Rak odbytnicy szerzy się naczyniami limfatycznymi do węzłów chłonnych oraz drogą krwionośną do wątroby i płuc a następnie innych narządów.
W celu wczesnego rozpoznania raka odbytnicy zaleca się wykonywanie u wszystki osób po 40 r.ż. bdania per rectum 1x w roku a po 50 r.ż. wykonywanie 1x w roku testu na krew utajoną i wziernikowanie dondego odcinka odbytnicy i okrężnicy esowatej - sigmoidoskopię.
Następujące czynniki zewnętrzne (środowiskowe) i wewnętrzne ( w tym genetyczne) będące czynnikami ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia raka odbytnicy:
wrzodziejace zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa ) ryzyko wzrasta 6-krotnie,
choroba Leśniowskiego-Crohna ryzyko wzrasta 7-krotnie
dziedziczna polipowatość rodzinna
przebyty rak jelita grubego
gruczolaki pojedyńcze lub mnogie zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm
przetoka moczowodowo-okrężnicza
kobiety, które nie rodziły
kamica pęcherzyka żółciowego
zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy)
zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer)
zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)
zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu APC - adenomatosus polyposi coli gene) powoduje wzrost prawdopodobieństwa raka jelita grubego do 100%
Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami OUN),
czynniki zewnętrzne (środowiskowe):
obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach szczególnie w potrawach grilowanych (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol)
wolny pasaż treści jelitowej (zaparcia nawykowe, otyłość itp.) wydłużaja czas kontaktu kancerogenów zawartych w pożywieniu i wytworzonych w jelitach przez florę bakteryjną
dieta uboga w błonnik, witaminy A, C, E, selen, bogata w tłuszcze (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pokarmem) oraz duża ilość czerwonego mięsa
niedobór świeżych warzyw i owoców
napromienianie miednicy z powodu innych nowotworów
Klasyfikacja histologiczna
Klasyfikacja histologiczna wg Światowej Organizacji zdrowia wyróżnia następujące typy nowotworów:
rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)
rak gruczołowo-śluzowy (adenocarcinoma mucinosum)
rak galaretowaty [śluzowokomórkowy, sygnetowato-komórkowy] (signet ring carcinoma)
rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepithelialle, squamous cell carcinoma )
rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosum)
rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum)
Tx-nie można ocenić guza pierwotnego
T0-nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis-rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)- rak śródnabłonkowy lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej
T1-guz nacieka błonę podśluzową
T2-guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
T3-guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę okołookrężniczą
T4-guz nacieka przez ciągłość inne tkanki lub narządy i/lub przerasta otrzewną trzewną
Nx-nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0-nie stwierdza się obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N1-przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych
N2-przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych
Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych.
Cecha M (przerzuty odległe)
Mx-nie można ocenić przerzutów odległych
M0-nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1-stwierdza się obecność przerzutów odległych
Stopnie zaawansowania raka okrężnicy wg Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla:
Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej
Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej)
Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej lub błony surowiczej jelita) bez zajęcia węzłów chłonnych
Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne
Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne
Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego (stan jako D1) lub obecności przerzutów odległych (stan jako D2)
Klasyfikacja Dukes'a w mod. Astler-Collera i Turnbulla
Objawy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu.
Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą:
krwawienie utajone lub jawne podczas oddawania stolca pod postacią jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec, które jest najwczęsniejszym objawem
zwężone stolce tzw. Stolce ołówkowate
powiększenie wątroby w wyniku przerzutów do tego narządu
powiększenie obwodu brzucha w wyniku wysięku nowotworowego głównie w późniejszym okresie
Wszystkie powyższe objawy występują zazwyczaj w już zaawansowanej chorobie nowotworowej, dlatego ważne jest wczesne wykrycie raka odbytnicy, zmian przednowotworowych lub ścisła kontrola lekarska u chorych z grup ryzyka.
Rak umiejscowiony w kanale odbytu rozwijający się w sąsiedztwie zwieraczy odbytu charakteryzuje się:
bólami podczas oddawania stolca
uczuciem niepełnego wypróżnienia
oddawaniem czerwonego śluzu tzw. Czerwona galaretka
nietrzymania stolca i gazów
Podstawowym badaniem w przyadku podejrzenia raka odbytnicy jest badanie per rectum czyli zbadanie odbytnicy palcem. Około 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca.
W celu ustalenia rozpoznania raka odbytnicy i ustalenia stopnia zaawansowania należy dodatkowo wykonać następujące badania:
rektoskopia - wziernikowanie odbytnicy pozwalające ocenić granice guza, formę wzrostu oraz dokładną lokalizację jednoczęsnie pozwala na pobranie wycinków do badania mikroskopowego
USG przezodbytnicze - umożliwia dokładnie ocenić głębokość nacieku nowotworowego w głąb ściany
kolonoskopia - wziernikowanie całego jelita grubego umożliwiające rozpoznanie drugiego ogniska raka tzw raka synchronicznego, który występuje u 3-7% osób.
wlew kontrastowy doodbytniczy - badanie radiologiczne całego jelita grubego umożliwiające rozpoznanie drugiego ogniska raka tzw raka synchronicznego, który występuje u 3-7% osób.
W zaawansowanych nowotworach naciekających np. Układ moczowy wykonanie badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej pozwala na ocenę narządów jamy brzusznej. Wziernikowanie pęcherza moczowego (cystoskopia) oraz ocenienie dróg rodnych (kolposkopia) pozwalają na wykrycie naciekania tych narządów.
Przedoperacyjne wykonaie RGT klatki piersiowej służy w dużej mierze poszukiwaniu przerzutów do płuc.
Duże znaczenie zarówno diagnostyczne jak i rokownicze ma badanie antygenu rakowo-płodowego ( carcino-embrionic antigen, CEA), który u części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości CEA może być w normie pomimo obecności raka jelita grubego. Wysokie wartośći CEA stwierdza się u ponad 70% chorych na raka okrężnicy. Podwyższenie poziomu CEA może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby.
U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczyć może o wznowie miejscowej lub/i o obecności przerzutów odległych. Natomiast brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.
Zasadą leczenia radykalnego raka odbytnicy jest usunięcie chorego odcinka jelita grubego wraz z obszarem spływu chłonki tak, aby usunąć nowotwór z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek (co najmniej 5 cm) i całym dorzeczem chłonnym.
Do najczęściej wykonywanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą:
amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy sposobem Miles'a (amputatio abdominoperinealis, operacja Milesa) - Wycięcie całej odbytnicy wraz ze zwieraczami odbytu w przypadku guzów umiejcowionych w dolnym odcinku odbytnicy, poniżej 8cm odzwieraczy z wytworzeniem sztucznego odbytu
resekcja przednia odbytnicy sposobem Dixona (resectio anterior recti) - brzuszne wycięcie odbytnicy w przypadku guza umiejscowionego w części górnej i środkowej odbytnicy oraz w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (2 cm margines zdrowych tkanek) a następnie wykonanie zespolenia okrężnicy esowatej z odcinkiem odbytnicy. W ten sposób może być leczone około 85% przypadków raka odbytnicy
W każdym przypadku należy usuwa się w jak najszerszym stopniu tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe co zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i zwiększa szanse na wyleczenie.
Miejscowe nawroty po radykalne operacji raka odbytnicy występują u około 10-30% chorych z czego większość nawrotów przypada na pierwsze 2 lata po zabiegu.
Leczenie chirurgiczne paliatywne
Leczenie to ma na celu złagodzenie dolegliwości związanych z nowotworem poprzez przywrócenie drożności jelita grubego. Zabiegi paliatywne charakteryzują się zazwyczaja większą ilością powikłań oraz ich ciężkością. Najczęściej wykonuje się przetokę kałową odbarczającą na okrężnicy esowatej w formie sztucznego odbytu. Ostatno coraz częściej udrażnia się odbytnicę za pomocą lasera.
Radioterapia przedoperacyjna
Zastosowanie radioterapii przedoperacyjnej może zmniejszyć masę guza lub/i uzyskać sterylizację miejscową co zmniejsza częstośc wystąpienia wznów miejscowych o około 50% jak i poprawia odległe przeżycia o około 10%. Uważa się, że napromienianie przedoperacyjne zwiększa szansę na możliwość wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze.
Radioterapia pooperacyjna
Jest sposobem postępowania zmniejszającym częstość wystąpienia wznów miejscowych nawet o około 50% w przypadku niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą:
naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej
przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych
naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych
obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych
wysoki stopień złośliwości nowotworu
Chemioterapia pooperacyjna
W przypadku zaawansowania B2, C1, C2, D podaje się kombinację kwasu folinowego i 5-Fluorouracylu przez 5 kolejnych dni oraz w dniu 29-33 powtarzając cały cykl 4-6 razy.
Wyniki leczenia są wciąż niezadowalające. 5-letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania według Dukes'a:
|