Podstawowe modele finansowania opieki zdrowotnej.
Istnieją cztery podstawowe modele finansowania. Kolejne modele pochodzą od podstawowych i są jedynie zmieniane. Podstawowymi modelami finansowania opieki zdrowotnej są:
- finansowanie opieki zdrowotnej wyłącznie z własnych funduszy pacjentów,
- finansowanie opieki zdrowotnej z własnych funduszy pacjentów z następującym refinansowaniem poniesionych opłat przez instytucję ubezpieczeniową,
- finansowanie opieki zdrowotnej z funduszy ubezpieczeniowych,
- finansowanie opieki zdrowotnej z budżetu państwa.
Pierwszy model tj. finansowanie opieki zdrowotnej wyłącznie z własnych funduszy pacjentów, polega na opłacaniu świadczeń z prywatnych pieniędzy pacjentów. Opłaty uiszczane są bezpośrednio za wykonaną usługę lub zakup leków co powoduje, że ich ceny są znane pacjentom a to ma wpływ na popyt, gdyż każdy pacjent indywidualnie decyduje się na usługi, na które go stać. Zależne jest to od cen usług substytucyjnych, czyli takich które pacjent może otrzymać zamiennie, od usług komplementarnych, czyli uzupełniających się z inną usługą oraz od chęci do nabywania usług przez pacjentów na co również wpływ mają lekarze, promując dane usługi czy uświadamiając pacjentów do konieczności nabycia pewnych usług. Bardzo istotną cechą tego modelu jest to, że osoby biedne jak i osoby z grupy wysokiego ryzyka nie są zabezpieczone finansowo i nie mają środków na nabywanie usług a co za tym idzie pogarsza się ich stan zdrowia.
Kolejny model to finansowanie opieki zdrowotnej z funduszy pacjentów z następującym refinansowaniem poniesionych opłat przez instytucję ubezpieczeniową. W praktyce model ten polega na tym, że pacjent nabywa usługi czy leki płacąc własnymi środkami a następnie instytucja ubezpieczeniowa, do której pacjent należy, zwraca mu pieniądze. Refinansowanie może być całkowite lub częściowe. Zaletą takiego rozwiązania jest to, że pacjent zna ceny usług, co odzwierciedla się w popycie (podobnie jak w poprzednim modelu), natomiast słabą stroną takiego rozwiązania jest to, że pacjent musi posiadać określoną ilość pieniędzy w momencie kiedy nabywa usługi, dlatego dostęp do nich może być ograniczony przez ograniczony budżet pacjenta. Istnieją różne opcje ubezpieczeniowe i od tego również zależy dostęp do usług, gdyż dany pakiet świadczeń może zawierać jedynie niektóre usługi i tylko je refinansować, zaś za inne pacjent musiałby zapłacić i nie otrzyma zwrotu poniesionych kosztów.
W trzecim modelu , jakim jest finansowanie opieki zdrowotnej z funduszy ubezpieczeniowych ( „System Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego ”) pacjent korzysta z usług zdrowotnych , leków i innych artykułów medycznych nie uiszczając żadnej opłaty w trakcie ich uzyskiwania . Powoduje to , że pacjent nie posiada wiedzy o rzeczywistych kosztach nabywanych usług i leków - tzw. „zerowa” cena usług . Koszty te pokrywa instytucja ubezpieczeniowa , w której pacjent został ubezpieczony - finansuje świadczenia zdrowotne , zapewnia refundację leków w ramach posiadanych środków finansowych . Składki na ubezpieczenie zdrowotne są odprowadzane przez pracodawcę i pracownika . Konieczność ich opłacania jest rekompensowana obniżeniem podatku dochodowego płaconego przez ubezpieczonego . Wadą tego modelu jest skłonność do nadkonsumpcji świadczeń przez pacjenta , który jest zainteresowany wykorzystaniem całości odprowadzanej składki .
Instytucja ubezpieczeniowa dokonuje oceny ryzyka , aby określić zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną w danym rejonie i wprowadzić adekwatne zabezpieczenie w kontraktach ze świadczeniodawcami . Dokonanie oceny ryzyka jest także konieczne w celu określenia wysokości składki odprowadzanej na ubezpieczenie zdrowotne . Kolejną cechą tego modelu jest brak bezpośredniej zależności między ilością usług nabywanych przez pacjenta a wysokością odprowadzanej przez niego składki .
Główną zaletą modelu jest oddzielenie funkcji płatnika od funkcji organizatora opieki zdrowotnej .
Ostatnim z podstawowych modeli jest finansowanie opieki zdrowotnej z budżetu państwa
( „ system państwowy ” ) . Podobnie jak w poprzednim modelu pacjent korzysta z usług zdrowotnych i leków , nie płacąc nic za nie w momencie ich uzyskiwania . Finansowanie opieki zdrowotnej należy jednak do obowiązków państwa . Środki na opiekę zdrowotną pochodzą z budżetu centralnego lub budżetu władz lokalnych .
Głównymi cechami tego modelu są „ zerowa ” cena usług oraz brak współzależności pomiędzy wielkością odprowadzanych przez pacjenta podatków a ilością nabywanych przez niego usług .
Model ten charakteryzuje także nadmiar popytu nad podażą usług zdrowotnych , co sprawia że istnieje potrzeba racjonowania świadczeń medycznych (gł. specjalistycznych ) oraz wydłuża się czas oczekiwania na te świadczenia .
Podstawowa opieka zdrowotna jest zasadniczym sektorem opieki zdrowotnej w Polsce. Podstawowym ogniwem systemu jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, którym najczęściej jest lekarz specjalista medycyny rodzinnej. POZ jest również zobowiązany do zapewnienia swoim pacjentom opieki pielęgniarki środowiskowej oraz położnej.
Jednostką podstawowej opieki zdrowotnej jest zakład lecznictwa, który sprawuje kompleksową opiekę nad pacjentami.
POZ można podzielić na : niepubliczny zakład opieki zdrowotnej ( NZOZ), samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ), indywidualną praktykę lekarską, grupową praktykę lekarską.
Najlepiej jest jeśli POZ jest dobrze zintegrowane i załatwia 80% potrzeb zdrowotnych populacji, bo wtedy mniej pacjentów korzysta z opieki specjalistycznej. Istnieje silny związek pomiędzy rozwojem POZ a kontrolą kosztów, natomiast nie udowodniono związku między silnym POZ a lepszymi efektami zdrowotnymi.
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest zasadniczym elementem systemu, dlatego tak ważna jest silna motywacja do pracy, a tym samym poprawiania jakości opieki zdrowotnej. Nie ma lepszego sposobu motywacji niż odpowiednie wynagrodzenie za swoja pracę. Dlatego tak ważne jest wypracowanie odpowiedniego modelu finansowania podstawowej opieki zdrowotnej.
Finansowanie praktyki lekarza rodzinnego wymaga:
określenia metody wyceniania działalności praktyki
wypracowania procedury określania wielkości przychodów praktyki
stworzenia instytucjonalnych ram przepływu środków publicznych do praktyki lekarza rodzinnego
Określenie metody wyceniania działalności praktyki.
Wyróżniamy kilka podstawowych metod mierzenia działalności praktyki lekarza rodzinnego:
według ilości uprawnionych pacjentów na liście lekarza rodzinnego, zasada ,,za osobę”- czyli per capita
Wynagrodzenie to jest stałe i podstawowe. Zależy od ilości pacjentów zapisanych na liście lekarza rodzinnego. Praktyka dostaje stałą kwotę za każdego pacjenta, który znajduje się na jego liście bez znaczenia czy pacjent był u lekarza czy nie, korzystał z usług czy nie. Lekarz dostaje taką samą kwotę niezależnie od różnic natężenia pracy w ciągu roku ( jeżeli skład pacjentów na jego liście nie uległ zmianie). Lekarz rodzinny dostaje zazwyczaj dodatkową opłatę jeśli na jego liście zapisany jest przypadek, który wymaga zwiększonej opieki. Uwzględnia się dodatkowe czynniki zwiększające obciążenie praktyki pracą, które omówimy w dalszej części pracy .
Zalety tej metody:
łatwość i prostota określenia przychodów praktyki lekarza rodzinnego
stałość tych dochodów
brak motywacji pobudzania nadkonsumpcji usług medycznych ( lekarz zainteresowany jest w świadczeniu tylko potrzebnych usług)
pozytywna motywacja lekarzy do obniżania kosztów opieki zdrowotnej
daje pacjentom możliwość wpływu na jakość opieki, jeżeli mogą wybierać i zmieniać swojego lekarza rodzinnego
Wady:
niebezpieczeństwo ograniczenia zakresu świadczonych usług w praktyce ( lekarz nie jest zainteresowany w prowadzeniu niektórych pracochłonnych, wymagających dodatkowych umiejętności usług
motywacja do selekcjonowania pacjentów i odrzucania tych z wysokim ryzykiem zachorowania ( wysokimi kosztami opieki) jeżeli nie przynoszą ze sobą dodatkowej opłaty
Istnieje również kapitacja z budżetem obejmująca świadczenia POZ oraz lekarzy specjalistów. Lekarz rodzinny płaci specjalistom ze swojego budżetu za opiekę specjalstyczną, której nie jest w stanie zapewnić. Przyczynia się to do ograniczenia dostępu pacjentów do specjalistów.
według ilości zrealizowanych usług zdrowotnych, czyli zasada ,, za usługę” ( for service)
Wynagrodzenie to jest zmienne i zazwyczaj dodatkowe. Zależy ono od ilości zrealizowanych usług.
Zalety:
łatwość w przeprowadzeniu analizy i oceny działalności praktyki
zainteresowanie lekarza w dokonaniu jak największej ilości usług zdrowotnych
Według tej zasady zazwyczaj opłacany jest lekarz za usługi niechętnie przez niego wykonywane i za działania z obszaru promocji zdrowia znajdujące się w kręgu polityki zdrowotnej. Dzięki temu lekarz jest zachęcony do wykonywania tych usług.
Wady:
możliwość kreacji dodatkowych, niepotrzebnych usług co grozi zwiększeniem kosztów opieki zdrowotnej
według przypadków- w ocenie działalności praktyki lekarza rodzinnego uwzględnia się leczenie danych jednostek chorobowych ( zasada ,, za przypadek”- per case)
Metoda ta pozwala opisać działalność praktyki lekarza rodzinnego przy pomocy jednostek uwzględniających przebieg leczenia choroby u jego kosztów.
Zalety:
-ograniczenie kosztów opieki zdrowotnej poprzez stworzenie standardowych opłat stosowanych na przykład w systemie DRG( grup zróżnicowanych diagnostycznie)
Wady:
-istnienie technicznych trudności w tworzeniu adekwatnych wartości opłat za dokonanie określonych procedur medycznych w podstawowej opiece zdrowotnej
stała pensja lekarza jako podstawowa jednostka opłacania lekarza rodzinnego w praktyce ( zasada fixed salary)
Jest to wynagrodzenie stałe w zależności od ilości i rodzaju personelu zatrudnionego w praktyce.
Zalety:
brak niebezpieczeństwa wzrostu kosztów opieki zdrowotnej
Wady:
słaba motywacja lekarzy do pracy i w konsekwencji pogorszenie opieki nad pacjentami
Każda z wymienionych metod ma swoje zalety, ale też i wady i dlatego stosowane są zazwyczaj modele mieszane z przewagą jednej z wymienionych zasad ( głównie kapitacyjnej .
Istnieją różne formy zatrudnienia i wynagrodzenia za świadczone usługi w różnych krajach.
Pracownicy etatowi : Szwecja, Portugalia, Grecja, Finlandia
Pracownicy opłacani wg zasady „for service”: Austria, Belgia, Niemcy, Francja
Pracownicy opłacani wg kapitacji: Włochy, Polska
Systemy mieszane:
Płaca - kapitacja : Hiszpania
Płaca - for service : Norwegia
Kapitacja - for service : Dania, Irlandia
Wypracowanie procedury określania wielkości przychodów praktyki lekarza rodzinnego.
Wielkość przychodów praktyki lekarza rodzinnego ustala:
wolny rynek- ustalanie cen i ilości świadczeń jako wynik oddziaływania popytu i podaży. Metoda ta dopuszczana jest tylko ze względu na potrzebę ograniczenia wydatków ze środków publicznych poprzez ograniczenia dostępności tych świadczeń.
regulowany rynek- istnieje niewielka konkurencja pomiędzy lekarzami świadczącymi usługi zdrowotne w oparciu o kontrakty z dysponentami środków pieniężnych
Kontrakt lekarza rodzinnego negocjowany jest w oparciu o:
budżet
taryfikatory
celowe przychody praktyki lekarza rodzinnego
przychody związane z utrzymaniem praktyki
Żeby nie dopuścić do wzrostu kosztów podstawowej opieki zdrowotnej proponuje się zastosowanie systemu dostępnego budżetu lekarzy rodzinnych.
należy wyliczyć całkowity budżet jaki jest dostępny do podziału między świadczeniodawcami podstawowej opieki zdrowotnej.
należy określić procentowy udział usług przejętych przez praktyki lekarza rodzinnego w danym województwie. Część środków przeznaczonych na opiekę specjalistyczną, badania diagnostyczne i opiekę doraźną przejętą przez lekarzy rodzinnych, należy przeznaczyć na utworzenie budżetu lekarzy rodzinnych w województwie.
Stosowanie taryfikatorów w absolutnych wartościach ( cenach), wydaje się trudne do zrealizowania z powodu niebezpieczeństwa eskalacji kosztów opieki zdrowotnej, dlatego należałoby wprowadzić ( w roli taryfikatora) wartość punktową za każdy rodzaj usług.
Stworzenie instytucjonalnych ram przepływu środków publicznych do praktyki lekarza rodzinnego.
Aby tego dokonać należy najpierw określić źródło finansowania praktyki lekarza rodzinnego oraz podstaw prawnych i organizacyjnych funkcjonowania i opłacania lekarza rodzinnego. Narodowy Fundusz Zdrowia wypełnia w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję instytucji ubezpieczenia zdrowotnego pełniącą funkcję płatnika. Ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego NFZ finansuje świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym i refunduje leki.
Głównym źródłem finansowania systemu jest ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Obywatele obciążeni są obowiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą 9% dochodów osobistych (7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, zaś 1,25% pokrywa ubezpieczony), która odprowadzana jest do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ).
Model finansowania praktyki lekarza rodzinnego w Polsce:
W Polsce proponuje się wykorzystanie dwóch metod wyceniania działalności praktyki lekarza rodzinnego: według ilości pacjentów objętych opieką zdrowotną i według ilości wykonanych usług ,z przewagą zasady kapitacyjnej.
Uwzględnia się aby budżet lekarza rodzinnego składał się z dwóch części:
części kapitacyjnej- kwoty wyliczonej według ilości zarejestrowanych pacjentów, znajdujących się na liście praktyki lekarza rodzinnego- według zasady ,, za osobę” z uwzględnieniem niektórych czynników obciążających pracą takich jak:
wiek pacjentów ( z wyszczególnieniem grup zagrożonych większą zachorowalnością, np. osoby poniżej 6-go roku i powyżej 65-go roku życia, lub powyżej 75-go roku)
płeć pacjentów
stopień rozproszenia pacjentów w rejonie
( większe koszty przeprowadzania wizyt domowych)
Podział czynników obciążających w brytyjskim modelu opieki zdrowotnej:
I grupa:
pacjenci poniżej 6-go roku życia
pacjenci alkoholicy
pacjenci z chorobami układu trawiennego
II grupa
pacjenci powyżej 65-go roku życia
choroby układu krążenia
samotne starsze osoby
choroby układu oddechowego
choroby układu mięśniowo- kostnego
Proporcje w opłatach za pacjentów z odpowiednią grupą:
odpowiada pacjentom standardowym( podstawowa opłata za jednego pacjenta)
1,3- odpowiada pacjentom z I grupy (1,3x podstawowa opłata)
1,6- odpowiada pacjentom z II grupy(1,6x podstawowa oplata)
części za usługi specjalne- kwoty wyliczonej według ilości świadczonych usług specyficznych (usługi, do świadczenia których lekarz powinien być zachęcany, a których mógłby odmówić jeżeli uważałby , że jego wiedza i umiejętności są niewystarczające)
Procedura wyliczenia wysokości budżetu pojedynczego lekarza rodzinnego obejmuje:
środki przeznaczone na podstawową opiekę zdrowotną w planie finansowym tworzą tak zwany budżet lekarzy rodzinnych województwa (WBLR)
powstały budżet lekarzy rodzinnych województwa ( WBLR) dzieli się na dwie części ( np. w proporcji 70 do 30)
70% budżetu przeznaczone jest na opłaty za ilość podopiecznych pacjentów znajdujących się na liście praktyk lekarzy rodzinnych- zasada zapłaty ,, za osobę”, z uwzględnieniem dodatkowych opłat za pacjentów z grup zagrożonych większą zachorowalnością i większym popytem na usługi lekarza rodzinnego.
30% budżetu przeznaczone jest na opłaty za świadczone usługi znajdujące się na liście usług specjalnych- zasada ,,za usługę”.
Na podstawie wykazów usług lekarz rodzinny otrzymuje sumę punktów jako podstawę do wyliczenia kwoty płaconej według zasady ,, za usługę”
Praktyka lekarza rodzinnego może mieć też dodatkowe przychody:
za usługi świadczone osobom tymczasowo przebywającym na danym
za usługi prewencyjne i promocję zdrowia: szczepienia, badania okresowe i inne.
Praktyka lekarzy rodzinnych może otrzymać większe środki jeżeli zatrudnione są również pielęgniarki środowiskowe i położne .
Finansowanie świadczeń lekarza POZ.
Roczna stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim do: grupy wiekowej w której świadczeniobiorca się znajduje lub charakteru miejsca pobytu świadczeniobiorcy lub, w przypadku leczenia niektórych chorób przewlekłych, odpowiednim dla zdefiniowanej rozpoznaniem przyczyny udzielonej porady:
1) osoba, której udzielono porad/y w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia - współczynnikiem 3,0;
2) osoba nie wymieniona w pkt 1, będąca w grupie od 0 do 6 roku życia - współczynnikiem 1,6;
3) osoba nie wymieniona w pkt 1, będąca w grupie od 7 do 19 roku życia współczynnikiem 1,2;
4) osoba nie wymieniona w pkt 1, będąca w grupie od 20 do 65 roku życia - współczynnikiem 1,0;
5) osoba nie wymieniona w pkt 1, będąca w grupie powyżej 65 roku - współczynnikiem 1,8;
6) osoba nie wymieniona w pkt 1, podopieczna/y DPS lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnikiem 2,5.
Finansowanie świadczeń pielęgniarki środowiskowej.
Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz realizowane jest według metody:
1) kapitacyjnej;
2) zadaniowej.
Roczna stawka kapitacyjna korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla grupy wiekowej świadczeniobiorcy:
1) od 0 do 6 roku życia - współczynnikiem 1,3;
2) od 7 roku życia do 65 roku życia - współczynnikiem 1,0;
3) powyżej 65 roku życia - współczynnikiem 2,0;
4) podopieczna/y DPS lub placówki socjalizacyjnej, interwencyjnej lub resocjalizacyjnej - współczynnikiem 3,5.
Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej.
Finansowanie świadczeń w zakresie: świadczenia pielęgniarki szkolnej, realizowane jest według ustalonej rocznej stawki kapitacyjnej.
W stosunku do konkretnego ucznia roczna stawka kapitacyjna, korygowana jest współczynnikiem odpowiednim dla typu szkoły i populacji uczniów.