8. REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH
Pojęcie to oznacza procesy chorobowe toczące się w tkankach okołostawowych (mięśnie ścięgna i ich pochewki, kaletki maziowe, tkanka podskórna i nerwy).
Etiologia:
Czynnikami wywołującymi procesy chorobowe w tkankach okołostawowych są:
urazy
długotrwale działające mikrourazy
zaburzenia statyki
miejscowe zakażenia
inne
Patogeneza:
Reumatyzm tkanek miękkich jest spowodowany przez następujące zmiany patomorfologiczne:
zmiany zwyrodnieniowe i zapalne w miejscu przyczepu ścięgna do kości czyli entezopatie
procesy zapalne w tkankach okołostawowych z uprzednio istniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi i kalcyfikacjami
przebicie się soli wapnia znajdujących się w ścięgnie do sąsiadującej z nim kaletki maziowej
całkowite przerwanie ścięgna ze zmianami chorobowymi pod wpływem urazu np. w entezopatii ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.
Podział kliniczny:
Do najczęściej występujących zaliczamy:
zespół bolesnego barku
zapalenie okołostawowe łokcia
choroba de Quervaina
przykurcz Dupuytrena
choroba Mortona
8.1. Zespół bolesnego barku
Zespół bolesnego barku jest następstwem zmian chorobowych w mięśniach i ścięgnach tzw. stożka mięśniowo-ścięgnistego jak i w ścięgnie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.
Najczęstszymi przyczynami bólów barku są zmiany okołostawowe ( zapalenie lub rozerwanie ścięgien stożka rotatorów i zlepne zapalenie torebki stawowej ). Ponadto ból barku często jest następstwem zmian występujących z rzutowaniem w okolicy szyi, klatki piersiowej lub brzucha. Może być też wywołany przez wiele postaci zapaleń stawów rozwijających się w obrębie stawu ramiennego lub barkowo - obojczykowego.
W zespole bolesnego barku występują następujące entezopatie:
Entezopatia ścięgna mięśnia nadgrzbietowego (najczęstsza), w której występują uszkodzone części włókien mięśnia i zmiany zwyrodnieniowe oraz zapalne w ścięgnach tego mięśnia. Ograniczone są ruchy odwodzenia i skręcania ramienia do wewnątrz.
Entezopatia mięśnia długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia. Ograniczone są ruchy zginania i odwracania przedramienia.
Choroba może rozwijać się nagle u osób młodych z objawami niestabilności stawu ramiennego, a u starszych po nagłym przerwaniu ciągłości ścięgien. Najczęściej występuje w postaci tępych bólów wokół barku, wyzwalanych niekiedy przez dłużej trwającą nietypową aktywność ruchową. Ból odczuwany jest po zewnętrznej stronie barku i promieniuje ku dołowi, poprzez boczną z część ramienia do łokcia. Potęgują go czynności którym towarzyszy unoszenie ramion. Powikłaniem zapalenia ścięgien tworzących pierścień rotatorów jest zapalenie torebki stawowej, które często powstaje u tych chorych, u których ramię przez długi czas pozostaje w spoczynku.
Uszkodzenie pierścienia rotatorów może doprowadzić do podwichnięcia ku górze kości ramiennej oraz do jej uderzania o wyrostek barkowy łopatki ( zespół zderzenia ). Innymi patologiami wywołującymi bolesność barku to częściowe lub całkowite rozerwanie pierścienia rotatorów, ostre zwapniające zapalenie okołostawowe oraz zlepne zapalenie torebki stawowej barku.
Okresy choroby
Okres ostry
Duży ból, nasilający się w nocy szczególnie przy próbie odwodzenia i skręcania ramienia do wewnątrz. Chory unika nawet najmniejszego ruchu w stawie barkowym, trzyma ramię przyciśnięte do klatki piersiowej, zgina przedramię i podtrzymuje je wraz z łokciem drugą ręką.
Leczenie
unieruchomienie kończyny górnej na szynie odwodzącej przez 2-3 dni
zmniejszanie ostrego bólu przez stosowanie niesteroidalnych leków przeciwzapalnych oraz miejscowe wstrzykiwanie preparatów kortykosteroidowych o przedłużonym działaniu
okłady z lodu na staw barkowy lub krioterapia
kinezyterapia rozpoczęta jak najwcześniej i ostrożnie dawkowana (ćwiczenia bierne w stawie barkowym, następnie wspomagane - prowadzone czynne w odciążeniu czynne wolne)
Okres podostry i przewlekły:
Dolegliwości bólowe znacznie mniejsze niż w ostrym okresie, występuje zanik mięśnia nadgrzebieniowego i naramiennego.
Leczenie
ćwiczenia zwiększające zakres ruchów w stawie barkowym
w razie zwiększenia dolegliwości bólowych niesteroidalne leki przeciwzapalne
lampa Sollux, diatermia krótkofalowa, prądy diadynamiczne, ultradźwięki, krioterapia, masaż leczniczy
U chorych nie poddawanych leczeniu lub leczonych niesystematycznie, może dojść do wystąpienia tzw. barku zablokowanego z minimalnym zakresem ruchów.
Leczenie chirurgiczne
Stosuje się je w celu zlikwidowania niektórych patologii pierścienia rotatorów oraz w poważnych przypadkach zespołu zderzenia lub zapalenia stawów. Zabiegi te obejmują operacje naprawcze ścięgien oraz usuwanie ciał obcych, tkanek martwiczych lub części wyrostka barkowego łopatki oraz artroplastykę barku.
8.2. Zapalenie okołostawowe łokcia
Schorzenie to polega na uszkodzeniu ścięgien mięśni przyczepiających się do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest następstwem przewlekłego przeciążenia mięśni zginających rękę grzbietowo oraz palce rąk (gracze w tenisa, golfa, szermierze, skrzypkowie) stąd inna nazwa - łokieć tenisisty.
Jest to najczęściej występująca przyczyna bólów łokcia, występująca w 1-3% populacji niezależnie od płci i pojawiająca się najczęściej między 40 a 60 rokiem życia
Innymi przyczynami bólów łokcia są zapalenia nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, zapalenie kaletki wyrostka łokciowego, choroby zapalne stawu, choroba zwyrodnieniowa stawu oraz ból rzutowany z okolicy szyi lub barku.
Obraz kliniczny
Choroba rozpoczyna się zwykle podstępnie i nie ma związku z urazem czy określonym rodzajem aktywności. Jednak często występuje u osób, które uprawiają określone dyscypliny sportu. Ból w miejscu nadkłykcia bocznego kości ramiennej promieniujący do przedramienia i nadgarstka, nasilający się przy odwracaniu przedramienia z oporem przy zginaniu grzbietowym ręki. Z powodu bólów ręki upośledzona jest zdolność chwytania, co w różnym stopniu zmniejsza wydolność ruchową.
Ustalenie rozpoznania opiera się o objawy kliniczne tj. lokalizację tkliwości i obrzęku oraz obecności bólu nasilającego się w trakcie wykonywania ruchów obciążających nadkłykieć boczny lub przyśrodkowy
Leczenie:
unieruchomienie stawu łokciowego na 2-3 dni
stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych
prądy diadynamiczne, ultradźwięki, a w razie braku poprawy miejscowe wstrzykiwanie preparatów kortykosteroidowych o przedłużonym działaniu
ćwiczenia izometryczne i bierne ruchów w stawie łokciowym, ćwiczenia w odciążeniu, samowspomagane, czynne wolne
8.3. Choroba de Quervaina
Zapalenie ścięgna odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka. Często dotyczy kobiet w wieku od 30 do 50 lat.
Choroba de Quervaina związana jest zwykle z przeciążeniem lub powtarzającym się urazem. Do głównych objawów choroby należą dolegliwości bólowe po promieniowej stronie nadgarstka, pojawiające się w czasie wykonywania różnych czynności. Ponadto występuje tkliwość i niekiedy obrzęk pochewek ścięgien zajętych przez proces chorobowy.
W leczeniu choroby skuteczne jest zmniejszenie aktywności, zastosowanie szyny, dobre wyniki uzyskuje się po miejscowym podawaniu steroidów do okolicznych tkanek.
Fizjoterapia :
prądy diadynamiczne;
prąd DF - 1min.
Prąd CP - 2-3 min. Do granic tolerancji
jonoforeza z histaminy
z anody roztwór 0,001-0,002%, i = 0,03-0,8 mA/cm2, el. czynna, t- 5-10min.
jonoforeza z katody 1-3% roztwór jodku potasu i= 0,05 mA/cm2, el. czynna, t =10-30 min.
masaż klasyczny
8.4. Przykurcz Dupuytrena
Guzkowe zgrubienie powięzi dłoniowej, wywołujące przykurcz zgięciowy jednego lub większej liczby palców. Najczęściej występuje u mężczyzn po odłokciowej stronie ręki, często obustronnie. W obrębie powięzi mogą być wyczuwalne włókniste guzki. Przykurcz Dupuytrena występuje częściej u osób starszych , a tła genetyczne choroby występuje częściej u mężczyzn niż kobiet. Przyczyna choroby nie jest znana. Charakteryzuje się zmiennym przebiegiem.
Choroba często nie wymaga leczenia. Wystarcza utrzymywanie palców w wyproście w celu zmniejszenia postępującego przykurczu.
W fizjoterapii stosuje się:
- kinezyterapię - ćwiczenia rozprostowujące
masaż klasyczny i podwodny
ultradźwięki
*przykręgowo ( na okolicę kręgosłupa szyjnego 0,2W/cm2, czas 3 min.)
*miejscowo ( zabiegi bezpośrednio po kąpieli ręki na rozcięgno dłoniowe 0,2-0,5 W/cm2, czas 6-8 min. ).
fonoforeza na rozcięgno dłoniowe - środkiem sprzęgającym może być hylaza lub hialuronidaza ( przeciwwskazana w stanach ropnych, gruźlicy, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, odwapnieniu kości )
jonoforeza z leków ma na celu rozluźnienie blizn, uwodnienie i zmiękczenie tkanki łącznej, zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach.
Leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla zaawansowanych i poważnych przypadków choroby, gdy objawy występują obustronnie, u osób młodych oraz istnieje duże ryzyko nawrotów.
8.5. Choroba Mortona
Choroba Mortona jest to metatarsalgia - często występujący ból kłębu palucha w czasie chodzenia i stania oraz rzadko spotykane nerwiaki międzypalcowe. Metatarsalgia jest najczęściej skutkiem zaburzeń mechaniki stawów stopy, wywołanych zmianami w jej budowie lub/i nieprawidłowym obuwiem. W badaniu palpacyjnym występuje tkliwość stawów śródstopnopaliczkowych.. Ucisk na nerw lub rozwój nerwiaka w jednym z nerwów międzypalcowych może powodować ból w obrębie jednej z przestrzeni międzypalcowych stopy.
Najlepszym sposobem leczenia dolegliwości bólowych występujących w obrębie stawów śródstopnopaliczkowych jest korekta obuwia oraz usuwanie i poprawa mechanicznych obciążeń. Niekiedy niezbędna jest interwencja chirurgiczna ( usunięcie nerwiaka )
1
7