Układ płciowy żeński:

1. Zmiany morfologiczne w przebiegu cyklu miesięcznego w: macicy, gruczole piersiowym oraz całym ustroju:

1-4 dzień - krwawienie miesięczne(menstruatio)

• macica: usunięcie warstwy czynnościowej endometrium, pozostaje warstwa podstawna; krew nie krzepnie

• gruczoł piersiowy: co za ulga, uff

• ustrój: nagły spadek progesteronu w następstwie zaniku ciałka żółtego

5-14 dzień - faza pomiesiączkowa=odrostowa=estrogenowa

• macica:

• 5-7 dzień (wczesna) - odnowa nabłonka powierzchniowego, gruczoly o nabłonku sześciennym;

• 8-14 dzień (późna) - gruczoły wydłużone warstwowością jąder i mitozami, podścielisko gęste;

• 14 dzień - owulacja

• gruczoł piersiowy: nieznaczny rozrost gruczołów pod wpływem estrogenów

• ustrój: wzrost estrogenów w następstwie wydzielania ich przez komórki warstwy ziarnistej pęcherzyka; nagły wzrost LH w wyniku sprzężenia dodatniego powoduje owulacje

15-28 dzień - faza przedmiesiączkowa=wydzielnicza=progesteronowa

• macica:

• 15-18 dzień (przedwydzielnicza) - drobne wodniczki w komórkach nabłonka miedzy jądrem a błoną podstawna; zrąb nieznacznie brzęknie

• 19-25 dzień (wydzielania) - jądro komórek gruczołowych przesuwa się ku ich podstawie, od strony światła pojawia się jasna cytoplazma, a w samym świetle kwasochłonna wydzielina; zrąb znacznie brzęknie, później - przemiana przeddoczesnowa jego komórek, których cytoplazma powiększa się, a jądro staje się bardziej owalne; uwidoczniają się tętniczki spiralne

• 26-28 dzień (przed krwawieniem) - skurcz tt. spiralnych; niedotlenienie bł. śluzowej powoduje jej martwicę; gromadzenie się granulocytów, działanie ich enzymów proteolitycznych nie jest hamowane przez progesteron

• gruczoł piersiowy: obrzęk i rozrost zrębu pod wpływem progesteronu

• ustrój: wzrost progesteronu

2. Cykl miesięczny, czynniki wpływające na jego skrócenie i wydłużenie:

Czynniki wpływające na skrócenie cyklu:

Czynniki wpływające na wydłużenie cyklu:

• nadmiar progesteronu (leczenie tym hormonem, przetrwałe ciałko żółte, torbiel ciałka żółtego, czynne łożysko po obumarciu płodu, resztki trofoblastu po zaśniadzie lub poronieniu

• pierwsze miesiączki po ciąży

3. Torbiele i nienowotworowe guzy rozrostowe jajników:

• rozrost zrębu jajnika (hyperplasia stromalis ovarii)

• rozrost i luteinizacja komórek otoczki (hyperplasia et luteinisatio thecae internae - hyperthecosis)

• rozrost komórek wnękowych (hyperplasia cellularum hili, ang. hilus cell hyperplasia)

• guzkowaty rozrost tekalutealny (hyperplasia theca-luteinalis nodularis, luteoma gravidarum)

• torbiele z wgłębieniem nabłonka powierzchniowego(cystes ex inclusione)

• torbiel pecherzykowa(cystis follicularis)

• torbiel ciałka żółtego (cystis corporis lutei)

• torbiel tekaluteinowa

• torbiel endometrialna(cystis endometrialis) torbiel czekoladowa(cystis picea)

• zespół wielotorbielowy, zespół Steina i Leventhala (ovaria polycystica, ang. polycystic ovary syndrome)

• ciążowe ciałko żółte (luteoma of pregnancy)

4. Nowotwory jajników wg klasyfikacji WHO:

1. Nabłonkowe(common epithelial tumour)

1. torbielak surowiczy

2. torbielak śluzowy

3. nowotwór endometrioidalny

4. rak jasnokomórkowy (mezonefroidalny)

5. guz Brennera (włókniako-nabłoniak)

6. rak niezróżnicowany

7. rak mieszany mezodermalny Mϋllera

2. Sznurów płciowych i zrębu (sex cord - stroma tumour)

1. ziarniszczak

2. otoczkowiak(fibrothecoma)

1. otoczkowiak(thecoma)

2. włókniak(fibroma)

3. guz Sertoliego-Leydiga

3. Z komórek gromadzących lipidy

4. Germinalne(germ cell tumour)

1. rozrodczak (dysgerminoma)

2. guz zatoki endodermalnej (pęcherzyka żółtkoweg) [endodermal sinus tumour (yolk sac tumour)]

3. rak zarodkowy(ca. embryonale)

4. polyembryoma

5. kosmówczak, nabłoniak kosmówkowy(choriocarcinoma)

6. potworniak (teratoma)

1. niedojrzały(t. immaturum)

2. dojrzały (t. maturum)

5. Gonadoblastoma (germ-sex cord-stromal tumour)

6. Łącznotkankowe niespecyficzne

7. Niesklasyfikowane

8. Przerzutowe

5. Torbielak surowiczy:

• najczestszy z nowotworów nabłonkowych jajnika

• pojawia się w wieku 30-50

• im bardziej złośliwy tym częściej obustronny, niezłośliwy (cystadenoma serosum) ma postać torbieli jedno lub wielokomorowej

• torbiel wyścielona nabłonkiem jednowarstwowym typu jajowodowego z rozrostami brodawkowymi

(gdy rozrosty i na zewnetrznej powierzchni to wszczepiaja się w otrzewna)

• tkanka łączna torbieli może się rozrastać

• złośliwieje w 33%

• nabłonek pokrywajacy brodawki rozrasta się i ulega niewielkiej atypi w guzach o niewielkiej złośliwości (borderline tumor), są tez drobne zwapnienia, rzadko przerzuty do otrzewnej i płuc, 95% żyje ponad 5 lat

• rak (cystadenocarcinoma serosum) - lite ogniska z martwicą, dużą atypią, naciekaniem torebki, szybko przerzuty w obrebie otrzewnej i drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych, 20% żyje ponad 5 lat

6. Potworniak:

• potworniak (teratoma) - wynik nieprawidłowego różnicowania się komórki rozrodczej w kierunku wszystkich listków zarodkowych (ekto-,endo-, i mezoderma)

• mogą być niezłośliwe (t. maturum - częste w jajniku a rzadkie w jądrze) lub złośliwe (t. immaturum - częstsze w jądrze niż w jajniku)

• najczęstszą formą p.niezłośliwego w wieku 15-30 jest torbiel skórzasta (cystis dermoidalis) w 10% obustronna

• torbiel skórzasta:

• średnica od kilku mm do kilkunastu cm

• wypełniona łojem i włosami

• wyścielona najczęściej naskórkiem ale może być nabłonek oddechowy lub jelitowy

• w ścianie są: gruczoły śluzowe, potowe i łojowe, włosy, ogniska chrzęstne, glejowe, mięśniowe itd.

• rzadko złośliwieje - wtedy rak płaskonabłonkowy

• utkanie tarczycy albo jest w torbieli skórzastej albo osobny guz (struma ovari) - zwykle rozrost niezłośliwy w 10% czynny hormolnalnie lub rzadko rak

• w potworniaku lub samodzielnie czasem rozwija się rakowiak

• p.złośliwy, niedojrzały głownie u dziewczynek i młodych kobiet (ok. 18 lat)

• średnica do 18 cm

• lity w utkaniu z widocznymi na przekroju drobnymi torbielami i ogniskami martwicy

• dominacja niedojrzałych struktur listków zarodkowych (gł. pierwotna neuroektoderma - gdy rozległe pola utkania neuroblastycznego to bardzo złe rokowanie)

• gdy wspólistnieją: kosmówczak, rak zarodkowy lub nowotwór pęch.żołtkowego to jeszcze gorsze rokowanie

• w rozpoznaniu pomaga oznaczanie alfa-fetoproteiny (AFP) i gonadotropiny kosmówkowej w surowicy

7. Rak trzonu macicy - rak szyjki macicy:

Rak trzonu macicy (carcinoma endometrii)

• stanowi około 7% nowotworów złośliwych u kobiet (częstszy niż szyjki)

• rzadki przed 40r.ż, zwykle po menopauzie (70%)

• najczęstszy między 55 a 65 r.ż.

• związany z nadprodukcją estrogenów lub ich długim, nieprzerywanym działaniem

• czynniki zagrożenia: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, brak potomstwa, dłuższy okres rozrodczy (wczesna pierwsza miesiączka, późne ostatnie cykle, w tym bezowulacyjne)

• grupy ryzyka: zakonnice

• w tkance tłuszczowej syntetyzowane są po menopauzie z prekursorów produkowanych przez nadnercza

i jajniki estrogeny!

• rośnie w stosunku do jamy macicy

• egzofitycznie, naciekając mięsień jedynie powierzchownie

• endofitycznie, z naciekaniem ogniskowym lub rozproszonym

• objawy: nieprawidłowe, czasami bardzo obfite krwawienia

• postacie:

• wysoko zróżnicowany rak endometrium (adenocarcinoma endometrioidale)

• adenosquamosum

• gruczolakorak endometrium z metaplazja płaskonabłonkowa (adenoacanthoma)

• rak jasnokomórkowy(ca. clarocellulare, mesonephroidale)

• stopnie dojrzałości:

• G1 - duża, niewiele różni się od rozrostu złożonego z atypią

• G2 - średnia, występują ogniska lite, większa atopia, cechy zwyrodnienia i martwica

• G3,G4 - mała, przeważają ogniska lite, znaczna atopia, liczne nieprawidłowe mitozy i ogniska martwicy

Rak szyjki macicy (carcinoma colli uteri)

• jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych u kobiet

• najczęściej rozwija się w okresie rozrodczości

• powstanie raka poprzedzają zmiany w nabłonku

• w patomechanizmie transformacji nowotworowej kluczowa role odgrywa infekcja wirusami z grupy HPV 3 (zakażenie tymi wirusami zwiększa 20-krotnie szanse wystąpienia raka)

• czynniki zagrożenia: wczesna i częsta aktywność seksualna, duża liczba ciąż i porodów, częste zmiany partnerów, niski status społeczny, brak higieny osobistej

• grupy ryzyka: wieloródki, prostytutki

• zagrożenie bezpośrednie - dysplazja nabłonka (CIN = cervical intraepithelial neoplasia)

• CIN I - dysplazja małego stopnia (dysplasia levis)

• CIN II - dysplazja średniego stopnia (dysplasia medii gradus)

• CIN III - dysplazja dużego stopnia (dysplasia maioris gradus) lub rak przedinwazyjny

(ca. praeinvasivum, ca.in situ)

• rozwija się ona najczęściej w

• ujściu zewnętrznym szyjki

• miejscu przejścia nabłonka gruczołowego w płaski

• ogniskach metaplazji płaskonabłonkowej

• postacie:

• rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale) - 95%, gruczolakorak - 5% (3-7%)

8. Mięśniaki macicy:

• Niezłośliwe (mięśniak gładkokomórkowy, leiomyoma) i złośliwe (mięśniak mięsakowy, leiomyosarcoma) nowotwory mięśnia trzonu macicy

• Występują często, przeważnie mnogie, zwykle między 20 a 40 rokiem życia., co 4-5 kobieta w tym wieku ma mięśniaki

• Rozrost pobudzany przez estrogeny(może wystąpić regresja około menopauzy)

• Dobrze odgraniczone, twarde guzy, od kilku mm do 15 cm

• Mogą rosnąć podśluzówkowo, sródściennie, podsurowicówkowo (te mogą ulegać martwicy krwotocznej wskutek skręcenia)

• Rosną powoli, w czasie ciąży może wystąpić nagłe powiększenie z rozległą martwicą

• Mięśniaki mogą uciskać otaczające narządy i naczynia

• Rozrost komórek mięśniowych gładkich może być:

• bogatokomórkowy (leiomyoma cellulare)

• podobny do komórki nabłonkowej (leiomyoma epithelioides)

• atypowy (ang. bizarre leiomyoma)

• W mięśniakach dochodzi do szkliwienia i zwyrodnienia śluzowego z tworzeniem torbielowatych przestrzeni,

ogniskowego zwapnienia i metaplazji kostnej. Złośliwienie zdarza się rzadko.

Mięśniak mięsakowy (leiomyosarcoma) - u kobiet starszych, zwykle pojedynczy, szybko rosnący guz trzonu. Nacieka mięsień, źle odgraniczony, składa się z atypowych, wrzecionowatych komórekukładających się w pasma i wiązki.

9. Zaśniad groniasty (mola hydatidosa):

1. Zaśniad groniasty całkowity - rezultat zapłodnienia k. jajowej nie mającej własnych chromosomów (tzw. puste jajo). Materiał chromosomowy pochodzi z zapłodnienia przez jeden lub dwa plemniki (w 90% kariotyp XX, w 10% zawiera chromosom Y). Zarodek obumiera. Makroskopowo kosmki znacznie powiększone , zmiana przypomina grona drobnych winogron. Mikroskopowo kosmki b. duże, o luźnym, obrzękłym podścielisku z przestrzeniami wypełnionymi płynem, o zanikłych naczyniach, z rozrośniętym cyto- i syncytiotrofoblastem często z cechami atypii. Stężenie gonadotropiny kosmówkowej jest bardzo duże dlatego występują liczne torbiele tekaluteinowe w jajnikach. W 2,5% zmiana złośliwieje.

2. Zaśniad groniasty częściowy - wynik zapłodnienia przez dwa plemniki - 23X i 23Y, kariotyp triploidalny. Występuje prawidłowe utkanie trofoblastu oraz kosmki typowe dla zaśniadu, istnieje utkanie zarodka.Stężenie gonadotropiny kosmówkowej jest niewielkie, zagrożenie złośliwieniem nieznaczne.

10. Nabłoniak kosmówkowy (kosmówczak, chorionepithelioma, choriocarcinoma):

• Nowotwór złośliwy rozwijający się z trofoblastu

• Jedyny nowotwór nie mający podścieliska ani naczyń

• Nadżera naczynia i rośnie w wylanej krwi

• Wydziela gonadotropinę kosmówkową (duże stężenie w surowicy)

• W 50% poprzedzony zaśniadem, w 25% - poronieniem, w 23% - prawidłową ciążą, w 2% - ciążą pozamaciczną

• Nowotwór jest guzowatą masą w ścianie macicy, nacieka mięsień krwotocznymi ogniskami

• Przez krew daje przerzuty do płuc, mózgu, kości, wątroby

• Agresywna chemioterapia daje dobre wyniki (metotreksat, daktynomycyna)

11. Nadżerka prawdziwa - rzekoma szyjki macicy:

1. Nadżerka prawdziwa (erosio vera):

• Stan, w którym, zazwyczaj podczas zapalenia, nabłonek został oddarty

• Makroskopowo i mikroskopowo widoczne podścielisko z naciekiem zapalnym albo ziarniną zapalną

2. Nadżerka rzekoma (pseudoerosio):

• Stan, w którym błona śluzowa kanału szyjki została wywinięta i nabłonek jednowarstwowy walcowaty znalazł się wokół ujścia zamiast właściwego temu miejscu nabłonka wielowarstwowego płaskiego

• Czasem w obrębie zmiany rozrasta się brodawkowato nabłonek gruczołowy (pseudoerosio papillaris)

• W zrębie są nacieki zapalne

• Stopniowe przywracanie nabłonka wielowarstwowego płaskiego we właściwym miejscu (albo wrasta z sąsiedztwa pod walcowaty, który następnie się odrywa, albo powstaje podczas metaplazji płaskonabłonkowej z komórek rezerwowych

12. Rak szyjki, CIN:

• Rak kolczystokomórkowy inwazyjny - między 40 a 50 rokiem życia

-- Czynniki zagrożenia - głównie zakażenie HPV i HSV-2 (zwiększa 20-krotnie szanse wystąpienia raka), wczesna i częsta aktywność seksualna, częste zmiany partnerów, brak higieny osobistej, duża liczba ciąż i porodów.

-- Zagrożenie bezpośrednie - dysplazja nabłonka, najczęściej w ujściu zewnętrznym szyjki, w miejscu

przejścia nabłonka gruczołowego w płaski, lub w ogniskach metaplazji płaskonabłonkowej.

Dysplazja = cervical intraepithelial neoplasia (CIN)

CIN I - dysplazja małego stopnia

CIN II - dysplazja średniego stopnia

CIN III - dysplazja dużego stopnia lub rak przedinwazyjny

• Rak płaskonabłonkowy inwazyjny

-- Rośnie egzofitycznie lub endofitycznie (w głąb ściany szyjki, wrzodzieje)

-- 3 typy utkania: rak płaskonabłonkowy wielkokomórkowy rogowaciejący lub nierogowaciejący, rak

płaskonabłonkowy drobnokomórkowy (rzadko, źle rokuje)

-- 4 rodzaje stopnia klinicznego

• Rak gruczołowy

-- 3-7% raków szyjki

-- rozwija się z gruczołów kanału szyjki

-- często rośnie egzofitycznie i zamyka kanał (może być powodem ropniaka)

-- typy: endometrioidalny, śluzowy, jasnokomórkowy, niezróżnicowany.

13. Zmiany nowotworowe i nienowotworowe sromu:

1. Zmiany nienowotworowe:

• zapalenia sromu

-- ostre najczęściej wiąże się z bakteryjnym zapaleniem gruczołu Bartholina i jego ropniem

-- zakażenie HPV - kłykciny kończyste na powierzchni sromu i w jego sąsiedztwie

-- zakażenie HSV - drobne pęcherzyki i płytkie owrzodzenia, ból, pieczenie, swędzenie.

• zmiany dystroficzne

-- liszaj twardy (lichen sclerosus, kraurosis vulvae) - etiologia nieznana, często występuje po menopauzie, ale zdarza się także u osób młodych. Są to mleczne, matowe ogniska o nabłonku zanikowym z nadmiernym rogowaceniem. Pod nim tworzą się włókna sprężyste, głębiej nacieki z limfocytów. Nie jest stanem przedrakowym.

-- dystrofia rozrostowa - występuje głównie po menopauzie. Są to zmiany mleczne, rogowaciejące. Mikroskopowo - akantotyczny znaczny rozrost nabłonka ze zróżnicowaną dysplazją i naciekami zapalnymi. Jest stanem przedrakowym.

2. Nowotwory:

• Gruczolak potowy (hydradenoma)

• Rak przedinwazyjny

• Rak kolczystokomórkowy - najczęstszy, zwykle po 65 roku życia

• Rak brodawkowy (ca. verrucosum)

• Rak Pageta

• Czerniak (rzadko)

---