Uklad rozrodczy meski

• Prącie

• Rak prącia (carcinoma penis) – rzadko występujący nowotwór płaskonabłonkowy; Średnia wieku wynosi 60 lat. Jest to nowotwór płaskonabłonkowy, niekiedy poprzedzony zmianami przednowotworowymi (choroba Bowena, erytroplazja Queyrata).

Istnieje wyraźny związek pomiędzy rakiem prącia a stulejką (drażnienie przez gromadzące się substancje) oraz zakażeniem HPV. Rak prącia występuje w postaci endo- i egzofitycznej. Rośnie powoli, jest niebolesny dopóki nie powstanie owrzodzenie. Przerzutuje do węzłów chłonnych pachwinowych i biodrowych, rzadko dalej. Przeżycie 5-letnie wynosi 66%. Istnieje szczególna postać, rak brodawkowaty, ściśle związany z HPV. Wygląd przypomina dużej wielkości kłykciny kończyste (condyloma giganteum). Przerzutuje bardzo rzadko.

• Jądro i najądrze

• Wnętrostwo (cryptorchismus) – zmiana spowodowana nieprawidłową lokalizacją jądra w różnych miejscach na drodze jego wędrówki do moszny. Występuje u 4% noworodków urodzonych o czasie. Jądra powinny zstąpić w pierwszym roku życia dziecka. Niezstąpione jądro może znajdować się w jamie brzusznej (retentio testis abdominalis) lub w kanale pachwinowym (retentio testis inguinalis) – jak to się dzieje w większości przypadków. W 25% wnętrostwo jest obustronne. Przyczyny nie są dokładnie poznane, bierze się pod uwagę poziomy hormonów, nieprawidłowy zawiązek jądra, czynniki mechaniczne (np. zbyt wąski kanał pachwinowy).

Zmiany morfologiczne:

Jądra są małe i twarde, do piątego roku życia stwierdza się zmniejszenie ilości komórek szeregu spermatogenezy, następnie dochodzi do zeszkliwienia i pogrubienia błony podstawnej kanalików oraz włóknienia podścieliska. W nabłonku plemnikotwórczym pozostają jedynie komórki Sertolego. Ostatecznie pozostają jedynie zeszkliwiałe pasma otoczone pogrubiałą błoną podstawną. Komórki Leydiga nie ulegają zanikowi. W ¼ przypadków podobne zmiany zachodzą także w jądrze zstąpionym.

Klinika

Chorzy z wnętrostwem mają zwiększone ryzyko bezpłodności, jeśli zmiana nie zostanie skorygowana do 2 roku życia, nawet jeśli zmiana jest tylko jednostronna. Obserwuje się także zwiększone 3-5x ryzyko nowotworów germinalnych (głównie seminoma i ca embryonale), także w zstąpionym jądrze.

• Zapalenia jądra i najądrza (orchitis et epididymitis)

• Zapalenie niespecyficzne (epididymitis et orchitis non specifica) – zakażenie jądra i najądrza są ze sobą nierozerwalnie połączone, ponieważ zwykle dochodzi do zakażenia obu struktur. Zwykle do zakażenia dochodzi drogą limfatyczną lub przez nasieniowody z układu moczowego lub prostaty. Rzadsze jest zakażenie krwiopochodne.

Zapalenia jądra i najądrza występują w przebiegu ospy wietrznej, grypy, płonicy, brucelozy, zapalenia płuc. Zapalenie najądrzy zwykle jest wywołane przez E. coli, Pseudomonas, Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae (epididymitis gonorrhoica – ostre, nieswoiste zapalenie z ropniami).

W ostrym zapaleniu jądro i najądrze są twarde, powiększone, z rumieniem moszny. W obrazie mikroskopowym widoczne jest przekrwienie, obrzęk i naciek z neutrofili i makrofagów. Zmiany obejmują cewki nasienne i podścielisko. Może dojść do ropienia (epididymitis abscendens). W jądrze mogą tworzyć się ropnie, martwice i zakrzepowe zapalenie żył.

Zapalenie ostre przechodzić może w przewlekłe z rozrostem i bliznowaceniem, które prowadzą do niepłodności.

• Zapalenie jądra w przebiegu świnki (orchitis parotidea) – powikłanie świnki, które pojawia się zwykle u dorosłych (20-30% zakażeń jest powikłane zapaleniem jąder). Najczęściej jest jednostronne, 3-6 dni po zapaleniu ślinianek. Histologicznie widoczne są cechy zapalenia śródmiąższowego z naciekami -> neutrofile, limfocyty, histiocyty w podścielisku i kanalikach. Komórki nabłonka rozrodczego mogą ulegać wyrodnieniu, w ok 55% dochodzi do utraty płodności. Jądro jest małe, zwłókniałe.

• Kiłowe zapalenie jądra i najądrza (epididymitis et orchitis luetica)– obecnie b. rzadkie. Zaczyna się zwykle od jądra i postępuje na najądrze. Przyjmuje postać zapalenia śródmiąższowego z włóknieniem lub typowych kilaków. W zapaleniu śródmiąższowym dochodzi z biegiem czasu do zmian szklisto-włóknistych i utraty komórek spermatogenezy. Jądro staje się małe i twarde. Jądro z kilakami jest powiększone, guzowate. Kilaki mogą zrastać się z moszną.

• Zapalenie gruźlicze (epididymitis et orchitis tuberculosa) – do zakażenia dochodzi drogą krwiopochodną z płuc lub z ognisk gruźliczych prostaty i pęcherzyków nasiennych. Histologicznie widoczne są typowe gruzełki. Z najądrza proces szerzy się na jądro (przez ciągłość).

• Zapalenie ziarniniakowe (orchitis granulomatosa) – pojawia się u mężczyzn w średnim wieku, podłoże jest autoimmunologiczne. Pojawia się bolesne powiększenie jądra lub bezbolesne stwardnienie. W obrazie mikroskopowym widoczne są ziarniniaki podobne do gruźliczych, lecz nieserowaciejące.

• Ziarniniak plemnikowy najądrza (granuloma spermaticum epididymis) – ziarniniakowy odczyn zapalny po dostaniu się plemników do tkanki śródmiąższowej w wyniku urazu lub zapalenia. Widoczne są ziarniniaki zawierające w części środkowej sfagocytowane plemniki.

• Nowotwory jądra

Mogą powstawać z nabłonka rozrodczego (nowotwory germinalne) – 95% oraz z podścieliska gonad i sznurów płciowych. Niewielki odsetek (2%) to guzy przerzutowe i nowotwory układu chłonnego.

• Nowotwory germinalne – pochodzą z nabłonka rozrodczego kanalików nasiennych. Mogą różnicować się w kierunku tkanek niedojrzałych (zarodkowych), dojrzałych (somatycznych) i pozazarodkowych. Komórki mogą się różnicować wielokierunkowo, przechodzić jedne w drugie, w związku z czym najczęstsze są mieszane guzy germinalne (mixed germ cell). 40% nowotworów zbudowana jest tylko z jednego typu histologicznego. W utkaniu guza mieszanego mogą wystąpić różne proporcje składników : teratoma, ca embryonale, choriocarcinoma, YST.

Wyróżniamy także zmianę przednowotworową (prekursorową) – IGCN – intratubular germ cell neoplasia.

Nowotwory złośliwe jąder stanowią 1% wszystkich u mężczyzn. Najczęściej pojawiają się między 15 a 35 rokiem życia, przy czym raki zarodkowe i potworniaki u młodszych (20-30), nasieniaki u ok 40 l., nasieniak spermatocytowy ok. 50 r.ż.

Czynniki ryzyka:

• Wnętrostwo

• Dysgenezja jąder – u 25-30% chorych rozwija się nowotwór

• Uprzednio rozpoznany guz jądra

• Czynniki genetyczne – n-r jądra u krewnego 1 stopnia = ryzyko 5,5x większe.

Guzy germinalne jądra mogą wydzielać AFP, hCG, LDH. AFP wydzielany jest przez YST, hCG przez choriocarcinoma lub inne nowotwory zawierające domieszkę syncytiotrofoblastu.

• Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych (IGCN) – ograniczony do kanalików nasiennych rozrost – proliferacja nowotworowych komórek przypominających komórki rozrodcze, które mogą mieć cechy konkretnego nowotworu, np. ca embryonale. Wykazują cechy atypii. Komórki bardzo podobne do nasieniaka, czasem IGCN nazywany jest nasieniakiem wewnątrzkanalikowym (seminoma intratubulare). IGCN jest zmianą in situ, przednowotworową, w ok ½ przypadków w ciągu 5 lat rozwija się z nich nowotwór.

• Nasieniak (seminoma) – wybitnie promienioczuły nowotwór złośliwy, częsty u mężczyzn ok. 40 roku życia. Najczęstszy germinalny n-r jądra (50%).

Morfologia

Makroskopowo szaro-żółty guzek, czasem ogniska martwicy i krwotoki. Może zajmować całe jądro, ale nie nacieka torebki. Może być bardzo duży. Rzadko nacieka struktury okołojądrowe. Mikroskopowo widoczne są duże, okrągłe lub wieloboczne komórki z jasną cytoplazmą (glikogen) i jądrem z wyraźnymi jąderkami. Lite, monotonne pola komórek pooddzielane są pasmami tkanki łącznej z naciekami limfocytarnymi. Mogą występować ogniska martwicy skrzepowej, czasem ziarniniaki. W 10-20% przypadków znajduje się ogniska syncytiotrofoblastu, często w pobliżu naczyń (wydzielają one hCG).

Klinika

Powodem zgłoszenia zwykle jest bezbolesny guz jądra, czasem ginekomastia. Długo zostaje ograniczony do jądra. Łatwo się leczy za pomocą radioterapii. Przy obecnych przerzutach do węzłów okołoaortalnych skuteczność radioterapii (+ orchiektomia) nadal wynosi 87%.

Rzadko obserwuje się postać anaplastyczną.

• Nasieniak spermatocytowy (Semioma spermatocyticum) - jest to odrębny histologiczne guz od seminoma. Charakteryzuje się dobrym rokowaniem, wolno rośnie. W leczeniu stosuje się wyłącznie orchiektomię. Występuje zwykle u mężczyzn po 65 roku życia.

Nowotwór ten nie przerzutuje, w 9% jest obustronny, nie wywodzi się z IGCN. Nie ma związku z wnęstrostwem i nie stanowi składnika guzów mieszanych.

Morfologicznie jest bardziej różnorodny od seminoma, składa się z komórek różnej wielkości, od bardzo małych po komórki olbrzymie. Obraz jest zróżnicowany, komórki nie zawierają glikogenu.

Jest duży, kruchy, jasnoszary z ogniskami śluzowymi, torbielami lub krwotokami.

• Rak zarodkowy (ca embryonale) – najczęściej występuje jako składnik guzów mieszanych; Najczęściej pojawia się między 20 a 35 rokiem życia. Do objawów należy guz jądra i czasem ginekomastia.

Morfologia

Guz szaro-białawy, z wyraźnymi ogniskami martwicy i krwotoków, nieostro odgraniczony od tkanek. Może naciekać osłonkę jądra i najądrza. Histologicznie wyróżnia się gniazda anaplastycznych komórek o typowych cechach złośliwości. Wyróżniamy 3 typy morfologiczne – typ lity, gruczołowy i brodawkowaty.

Komórki niezależnie od postaci wykazują duży polimorfizm, rozległe ogniska martwicy i liczne mitozy. W świetle kanalików mogą występować ciałka hematoksylinowe.

W guzach często obecne jest różnicowanie do choriocarcinoma i YST.

Klinika

W 1 fazie choroby (bez przerzutów) stosuje się orchiektomię i czasem usuwa się węzły chłonne zaotrzewnowe po stronie chorej. Przy obecności przerzutów do ww. chłonnych stosuje się chemioterapię z 95% skutecznością.

• Nowotwór pęcherzyka żółtkowego – yolk sac tumor – tumor sinus endodermalis - nowotwór złośliwy, którego komórki różnicują się w kierunku struktur pęcherzyka żółtkowego. Najczęściej występujący n-r złośliwy jąder u dzieci do 8 roku życia (średnio 18 m.). U dorosłych składnik ok. połowy guzów mieszanych.

Morfologia

Makroskopowo homogenny, szaro-brunatny, śluzowaty guz. W obrazie histologicznym gniazda komórek (rzadziej brodawki, gruczoły) z mikrotorbielkami (wodniczki), układające się w sieć. Obecne ciałka Schillera-Duvala zbudowane z centralnie położonego naczynia otoczonego luźną tkanką łączną, którą z kolei otaczają komórki nowotworowe. Na zewnątrz znajduje się torbielowata przestrzeń wyścielona komórkami n-ru.

W cytoplazmie komórek mogą być widoczne ciałka hialinowe. Często złogi błon podstawnych w postaci nieregularnych, różowych pasm między komórkami nowotoworowymi.

Klinika

80-90% dzieci zgłasza się zbezbolesnym guzem jądra w I stadium. Rokowanie u dzieci jest dobre (5-letnie przeżycie 91%). Obserwuje się podwyższony poziom AFP.

• Nabłoniak kosmówkowy, kosmówczak złośliwy – chorioepithelioma, choriocarcinoma – bardzo złośliwy guz różnicujący się w kierunku cyto- i syncytiotrofoblastu. Pojawia się zwykle między 20-30 r.ż. Zwykle składnik guzów mieszanych. Może wystąpić też w jajniku, macicy, przestrzeni zaotrzewnowej.

Morfologia

Guzek zwykle jest mały, miękki, z ogniskami krwotocznymi i martwicą (czasem całkowicie ulega martwicy). Histologicznie zbudowany z syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu. Syncytiotrofoblast ma duże, wielojądrowe komórki o nieregularnych kształtach i niewyraźnych granicach. Cytoplazma silnie wybrarwia się na różowo. Cytotrofoblast składa się z wielobocznych komórek, dobrze oddzielonych z jednym jądrem i jasną cytoplazmą. Ich pola są często otoczone przez syncytiotrofoblast.

Klinika

Guz jest bardzo złośliwy, daje przerzuty drogą naczyń krwionośnych do mózgu, płuc, wątroby. Często jest niemacalny, wykrywalny tylko w USG lub wcale (ulega regresji pozostawiając tylko przerzuty). Poziom hCG jest wysoki. Mogą pojawiać się objawy ginekomastii i tyreotoksykozy. W leczeniu stosuje się chemioterapię. Rokowanie gorsze niż w innych n-rach jądra.

• Potworniak (teratoma) – guz jądra, którego komórki wywodzą się z więcej niż jednego listka zarodkowego. Może być łagodny lub złośliwy. U dzieci często jest jednolity, u dorosłych jest składnikiem guzów mieszanych.

Morfologia

Guzy duże, lite, z torbielami, czasem chrząstką. Wyróżnia się 3 postaci histologiczne:

1. Teratoma maturum – obecne są tkanki dojrzałe, np. chrząstka, mięśnie, zęby, zwoje nerwowe, gruczoły potowe, kość, siatkówka... Najczęściej u dzieci. Nie jest złośliwy.

2. Teratoma immaturum – składa się z niedojrzałych tkanek, np. neuroepitelium, blastema, niedojrzała chrząstka, cewki embionalne. Może współistnieć z tkankami dojrzałymi. Jest złośliwy.

3. Potworniak z transformacją złośliwą – teratoma cum transformatione maligum – jeden ze składników guza wtórnie złośliwieje, pojawia się np. rak płaskonabłonkowy, mięsaki itd.

• Guzy mieszane (mixed germ cell carcinoma) – w budowie histologicznej obecne są różne kombinacje. Najczęściej jest to teratoma + ca.embryonale (teratocarcinoma), ca. Embryonale + seminoma, ca. Embryonale + teratoma + YST.

Jedną z postaci guza mieszanego jest polyembrioma, czyli wielozarodkowiak. Zbudowany jest z ciałek embrioidalnych utworzonych z komórek ca. Embryonale na kształt płytki zarodkowej do których wpukla się pęcherzyk z YST. Struktury te otacza jama przypominająca jamę owodni. Ciałka otoczone są tkanką przypominającą pozazarodkową mezenchymę.

• Nowotwory ze sznurów zarodkowych i podścieliska gonad

• Guz z komórek Sertolego – sertolioma, androblastoma – łagodny guz (90%) występujący u mężczyzn w wieku średnim; Może produkować estrogeny. Makroskopowo jest to mały, odgraniczony guzek, szaro-białawy. Mikroskopowo tworzy cewki i beleczki we włóknistym podścielisku. Komórki posiadają filamenty wokół jądra (ciałka Charcota-Bottchera), liczne krople lipidów i gładką siateczkę śródplazmatyczną (synteza hh. Steroidowych).

• Guz z komórek Leydiga – leydigoma – wywodzi się z komórek Leydiga wydzielających androgeny i estrogeny. Większość u dorosłych, czasem u dzieci 5-10 lat, u których może spowodować przedwczesne dojrzewanie i ginekomastię. Leydigoma są częstsze u osób z wnętrostwem, zanikiem jąder i niepłodnością. Morfologicznie są to nieduże, żółto-brązowe guzy zbudowane z wielobocznych komórek o obficie kwasochłonnej cytoplazmie z okrągłym, centralnie umieszczonym jądrem. W cytoplazmie krople lipidów, lipofuscyna i pałeczkowate krystaloidy Reinkego.

• Ziarniszczak (granulosa cell tumor)

• Gonadoblastoma – zbudowany z komórek podobnych do nasieniaka i podobnych do komórek Sertolego. Z części germinalnej może rozwinąć się nasieniak. Powstaje często z dysgenetycznych gonad.

• Guz gruczolakowaty (adenomatoid tumor) – łagodny n-r najądrza i powrózka nasiennego, po 20 r.ż. Zwykle twardy guzek w głowie najądrza, biało-szary na przekroju. Komórki podobne do nabłonka ułożone w cewki, pasma, gniazda we włóknisto-szklistym podścielisku.

• Zmiany torbielowate – często pojawia się wodniak jądra (hydrocele testis) – nagromadzenie płynu surowiczego między blaszkami osłonki jądra; żylaki powrózka nasiennego (variocele); torbiel nasienna (spermatocele) – powstaje z kanalików i zawiera plemniki

• Gruczoł krokowy (prostata)

• Zapalenie prostaty (prostatitis)

• Zapalenie bakteryjne ostre –spowodowane zwykle tymi samymi bakteriami, co zapalenia dróg moczowych. Bakterie przedostają się zazwyczaj z tylnego odcinka cewki, z pęcherza moczowego, najądrza oraz z nerek w przebiegu zapalenia odmiedniczkowego. Rzadziej zakażenie drogą chłonną lub krwionośną. Czasem źródłem zapalenia są cewniki i cystoskopia. Objawami klinicznymi są gorączka, dreszcze, dyzuria. W obrazie mikroskopowym widoczne jest przekrwienie, obrzęk i nacieki z neutrofili. Mogą tworzyć się ropnie, pola martwicy, zwapnienia.

• Zapalenie bakteryjne przewlekłe – pod względem etiologicznym podobne do powyższego; Zwykle powstaje w następstwie zapalenia ostrego, które nie zostaje wyleczone całkowicie i ma swoje źródło np. w zakażonym kamieniu sterczowym. Zmiany mikroskopowe podobne jak powyżej, ale nacieki z limfocytów, komórek plazmatycznych, makrofagów i granulucytów.

• Zapalenie ziarniniakowe (prostatitis granulomatosa) – przybiera postać zapalenia niespecyficznego (prostatitis non specifica), infekcyjnego, alergicznego i w następstwie biopsji. Najczęstsze jest zapalenie nieswoiste, w przebiegu którego pojawiają się ziarniniaki wokół pękniętych przewodów i cewek wypełnionych szczątkami komórek. W ziarniniaku powstałym po biopsji pojawia się centralnie ognisko martwicy włóknikowatej.

• Rozrost guzkowy stercza (hyperplasia nodularis prostatae) – Bardzo częsta choroba mężczyzn po 50 roku życia; W patogenezie bierze udział nadmierna ilość DHT produkowanego z testosteronu przez 5-α-reduktazę, oraz estrogeny. Rozrost guzkowy pojawia się w okolicy okołocewkowej. Ulegają mu zarówno cewki, jak i podścielisko. Guzki stromalne są szaro-białawe, twarde, guzki nabłonkowe zaś żółto-różowe, miękkie. Na obraz mikroskopowy składają się powiększone cewki z wpuklającymi się do światła palczastymi wypustkami. Błona podstawna jest nieuszkodzona. Występują także guzki złożone z fibroblastów i miocytów gładkich.

Klinicznie rozrost guzkowy objawia się częstomoczem, dyzurią nocną, trudnościami w zapoczątkowaniu mikcji, parciem naglącym. Może dochodzić do zalegania moczu w pęcherzu i jego beleczkowatego rozrostu oraz powstania uchyłków, następnie do poszerzenia moczowodów, powstania wodonercza, niekiedy roponercza z niewydolnością nerek.

• Rak gruczołu krokowego (carcioma prostatae) – w 95% jest gruczolakorakiem, występuje głównie w obwodowej części gruczołu. Do czynników ryzyka zaliczamy:

• Obecność PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) – miejscowa zmiana nowotworowa; wyróżniamy PIN małego stopnia, PIN dużego stopnia, następnie gruczolakoraka z mikroinwazją.

• Wiek

• Rodzinne występowanie

• Poziom PSA

• Czynniki środowiskowe: nadmiar kadmu, zakażenie HSV2, CMV, dieta bogatotłuszczowa

Hyperplasia nodularis prostatae nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka stercza.

Morfologia

Za zmianę prekursorową uważa się PIN, który ma postać proliferacji komórek nabłonka wydzielniczego cewek gruczołowych, zaburzenia ich architektoniki oraz wzrastającego polimorfizmu jąder i zwiększonej aktywności mitotycznej. PIN nie nacieka błony podstawnej. Może wyprzedzać raka inwazyjnego o więcej niż 10 lat. Granicą pomiędzy PIN a rakiem inwazyjnym jest przerwanie ciągłości błony podstawnej.

Gruczolakorak inwazyjny powstaje zwykle w obwodowej części gruczołu, na tylnej jego powierzchni. Ma postać wieloogniskowych, biało-żółtawych, twardych guzków nieregularnego kształtu.

W cewkach utworzonych przez komórki nowotworowe nie stwierdza się zewnętrznej w-wy komórek podstawnych. Wewnątrz cewek mogą być widoczne drobne brodawki. Komórki mają powiększone jądra i jedno lub dwa duże jąderka. Cewki mają nieregularny obrys, są stłoczone. Podścielisko jest skąpe, rzadziej cechy desmoplazji. W części przypadków nacieka torebkę oraz naczynia chłonne i krwionośne, często także pnie nerwowe. W trudniejszych przypadkach do diagnozy używana jest immunohistochemia, w szczególności p-ciała przeciwko ciężkiej cytokeratynie, p63 oraz AMACR.

Do oceny stopnia złośliwości używa się skali Gleasona. Skala ta uwzględnia heterogenność morfologiczną nowotworu: w 5-stopniowej skali ocenia się stopień zróżnicowania utkania dominującego i utkania którego jest mniej (np.5+5, 1+2, 3+4. Itd.). Suma obu ocen jest dobrym czynnikiem rokowniczym.

Klinika

Rozpoznanie stawiane jest zwykle na podstawie biopsji gruboigłowej, rzadziej materiał pochodzi z resekcji. Biopsji cienkoigłowej używa się jedynie do diagnozowania przerzutów.

Rak stercza szerzy się przez bezpośredni naciek, drogą krwionośną i limfatyczną. Miejscowo nacieka szyję pęcherza, część sterczową cewki moczowej lub śródpęcherzowe odcinki moczowodów. Typowo przerzuty pojawiają się najpierw w węzłach chłonnych miednicy małej, następnie w kościach (kręgosłup lędźwiowy, miednica, żebra) i płucach.

Do oceny klinicznej używa się skali Whitemore’a:

A – zmiana mikroskopowa ograniczona do stercza

B – guz macalny ograniczony do stercza

C – guz naciekający torebkę i tkanki sąsiadujące

D – przerzuty do ww. chłonnych i odległe

Stadium A i B nie daje objawów (rak rośnie obwodowo, późno uciska na cewkę) i jest wykryty zwykle przez badanie per rectum lub wysoki poziom PSA (>4 ng/l).

Stosuje się leczenie operacyjne, radioterapię, hormonoterapię i chemioterapię. Pierwsze dwie metody mają szczególnie zastosowanie w przypadkach z grupy A i B (dają 90% przeżyć 15-letnich).