Proces pielęgnacyjny
Imię i nazwisko: W. M., 31 lat, sala nr 10
Rozpoznanie: Kamica pęcherzyka żółciowego.
Data przyjęcia do szpitala:
Pacjent przyjęty do oddziału chirurgicznego:16.05.2007r.
Zabieg operacyjny wykonano:17.05.2007r.
Wywiad:
Środowiskowy.
Chory mieszka w bloku komunalnym w dwu izbowym mieszkaniu, jest bieżąca zimna woda, WC jest wspólne dla całego piętra, brak łazienki. Mieszkanie ogrzewane piecykiem gazowym. W budynku panuje duża wilgoć i grzyb. W bloku jest dużo gryzoni.
Rodzinny.
Pacjent mieszka z konkubiną i dwoma synami w wieku szkolnym. Utrzymują się z renty chorego.
Chorobowy.
Chory w wieku 12 miesięcy przeszedł chorobę Heinego Medina, która spowodowała częściowy paraliż lewej strony ciała. Przebył 2 zawały serca i operację żołądka, polegającą na wydobyciu metalowego ciała obcego które sam połknął. Od kilku dni miał złe samopoczucie, brak apetytu i wymioty, które się nasilały wieczorem i ból w prawym podżebrzu. Wezwana karetka pogotowia zabrała chorego do szpitala. Przyjęty na oddział chirurgiczny.
W dniu obserwacji parametry życiowe wynosiły:
Wzrost: 164 cm
Waga : 82 kg
Temperatura: 38,4ºC
Tętno: 118 u/min.
RR 140/80 mmHg
Stan układów i narządów:
Układ nerwowy:
Chory w pełni świadomy gdzie się znajduje. Czuje lęk i obawę przed zabiegiem. Kontakt słowno-logiczny zachowany.
Układ sercowo-naczyniowy:
Ciśnienie tętnicze krwi prawidłowe - 140/80 mmHg, przyspieszone tętno - 118 u/min dobrze wyczuwalne.
Układ oddechowy:
Liczba oddechów 52/ min. Oddech przyspieszony i utrudniony. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy zaostrzony. Zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym.
Układ pokarmowy:
Tkanka tłuszczowa dobrze rozwinięta. Chory samodzielnie spożywa posiłki. Wypróżnienia regularne. Chory ma nadwagę.
Układ moczowo-płciowy:
Układ ten funkcjonuje prawidłowo. Chory samodzielnie zaspokaja potrzeby fizjologiczne. W dniu obserwacji oddał cztery razy mocz barwy słomkowo-żółtej.
Układ kostno-stawowy:
Chory porusza się samodzielnie pociągając lewą kończynę dolną. Podstawowe czynności również wykonuje sam.
Skóra i powłoki skórne:
Skóra zaróżowiona, napięta, sucha, ocieplona. Tkanka podskórna dobrze rozwinięta.
Narządy zmysłu:
Wzrok, słuch i smak - funkcjonują prawidłowo.
Obserwacja chorego w I dobie po zabiegu operacyjnym:
Problem |
Cel |
Zaplanowane działania |
Realizacja |
Ocena |
Przyspieszony spłycony oddech. |
Zmniejszenie dolegliwości. |
- pozycja ciała - gimnastyka oddechowa - komfort oddychania - wietrzenie sali - nawilżanie powietrza. |
Ułożyłam chorego w pozycji półwysokiej. Poleciłam dmuchać w uprzednio przygotowaną butelkę z wodą przez włożony do niej dren. Przewietrzyłam salę, położyłam mokre prześcieradło na kaloryfer. |
Pacjent oddycha spokojniej. |
Zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym. |
Nie dopuścić do powstania zapalenia płuc. |
- nacieranie pleców spirytusem i oklepywanie - nakłanianie chorego do odkrztuszania wydzieliny i odpluwanie - podanie miski nerkowatej i ligniny. |
Kilkakrotnie w ciągu dyżuru smarowałam choremu plecy spirytusem i oklepywałam. Chory łatwiej odkrztuszał zalegająca wydzielinę. |
Choremu łatwiej oddychać. |
Ból w ranie pooperacyjnej. |
Zmniejszenie natężenia bólu. |
Leki przeciwbólowe zgodnie z zaleceniem lekarza. Przestrzeganie godzin podawania leków. Układać chorego w pozycji dla niego najwygodniejszej. Zapewnić poczucie bezpieczeństwa. |
Podaję choremu leki przeciwbólowe zgodnie z zaleceniem lekarskim. Ułożyłam pacjenta w pozycji półwysokiej z nogami lekko podkurczonymi. Długo rozmawiałam z chorym aby odwrócić jego uwagę od bólu. |
Nasilenie bólu jest minimalne, chory rozluźniony usnął. |
Podwyższona temperatura ciała 38,4ºC |
Obniżenie ciepłoty ciała. |
Podać leki przeciwgorączkowe, często przepajać płynami - woda mineralna - chłodny okład na okolice skroni i karku. |
Na zlecenie lekarza podałam lek przeciwgorączkowy, często w małych ilościach podawałam wodę do picia. Położyłam chłodny okład na skronie i kark chorego. Przykryłam chorego tylko prześcieradłem. Przewietrzyłam salę. |
Chory poczuł się lepiej. Temperatura obniżyła się do 37ºC. |
Usprawnienie w obrębie łóżka. |
Przeciwdziałanie powikłaniom: - zakrzepom - zapaleniom płuc - odleżynom. |
- drabinki do samodzielnego siadania na łóżku - wykonywanie czynności przy toalecie porannej przez chorego. |
Pokazałam choremu w jaki sposób przy pomocy drabinek może samodzielnie usiąść. Pomogłam mu opuścić nogi z łóżka. Przy toalecie porannej chory sam umył ręce i twarz. |
Pacjent chętnie współpracuje stara się być samodzielny. |
Odżywianie pozajelitowe. |
Przestrzeganie zaleceń: - ścisła dieta - kontrola kroplowych wlewów dożylnych - kontrola diurezy. |
Zadbam o higienę jamy ustnej. Zwilżę płynem usta. Będę obserwować wchłanianie drogą dożylną płynów i kontrolować diurezę. |
Zwilżyłam usta choremu przegotowaną wodą. 2x wykonałam toaletę jamy ustnej. Sprawdzałam drożność venflonu i czystość opatrunku. Kontrolowałam ilość wydalanego moczu i zapisywałam w karcie. |
Wlewy dożylne wchłaniają się prawidłowo, wkłucie nie zaczerwienione, opatrunek suchy. Spływa mocz koloru słomkowego. |
Opis metod leczenia:
Farmakologiczne:
Altramet 4x0,4 mg i v
Dormicum 1 mg i v
Trama 100 mg co 6h
Glukosol 2x500 ml i v
Glukoza 10% 1x500 ml
HAES 6% 500 ml 1x dz.
Euphylina 3x0,25 mg i v
Pyralgin 4x 1 amp. i v
Cefuroxin 3x3 g I v
Furosemid 2x ½ amp.
Amikin 2x500 mg i v
Dietetyczne:
Dieta ścisła
Diagnostyczne:
Morfologia
Jonogram
Grupa krwi
Rtg - płyn w jamie opłucnowej lewej.
Ocena końcowa:
Stan zdrowa pacjenta po zabiegu operacyjnym uległ poprawie. Na dyżurze nie zaobserwowałam pobudzenia psychicznego. Temperatura obniżyła się do 37ºC. Stan psychiczny uległ również poprawie, chory uwierzył, że będzie dobrze. Współpracuje chętnie z personelem. Stara się być samodzielny.]
Zalecenia dla dyżuru następnego:
- kontrola parametrów
- kontrola diurezy
- kontrola wlewów dożylnych
- obserwacja opatrunku na ranie
- wykonywanie zleceń lekarskich.