Kraków, dnia…………………..

Sąd Okręgowy

W Krakowie

Wydział I Cywilny

Powód:…………………………………………………………………………….

Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym

Pozwany: Gmina Miasta Krakowa Pl Wszystkich Świętych 3 /4 reprezentowana

przez Zarząd Cmentarzy Komunalnych w Krakowie, ul Rakowicka

26, 31 - 510 Kraków

wartość przedmiotu sprawy……………………………………………………

POZEW O USTALENIE

PRAWA DO GROBU

Proszę o ustalenie prawa do dysponowania grobem ……………………………..

podać jakim

zlokalizowanym na Cmentarzu ……………………………. na kwaterze ………

podać jakim

rząd………….. grób……………. Nr……………..

W Grobie tym pochowani są……………………………………………………...

Podać stopień pokrewieństwa

Dotychczasowym dysponentem tego grobu był(a) ………………………………

Podać kto

z racji wniesionej opłaty prolongacyjnej grobu w ………………….. z terminem

ważności……………………….

Podać lata

Dysponent grobu ………………………………………….zmarł……………..

Podać stopień pokrewieństwa, imię nazwisko podać datę

i nie wyznaczył(a) nikomu pełnomocnictwa do dysponowania grobem.

……………………………………………………………………………………

Należy opisać stan grobu, nagrobka i podać jego szacunkowa wartość

…………………………………………………………………………………....

…………………………………..

/własnoręczny podpis/

Załączniki

- akty stanu cywilnego wskazujące na pokrewieństwo do osób pochowanych w grobie

---