KWESTIONARIUSZ

(wg. R. Ziętary i J. Tomczak)

Imię i nazwisko -

Data urodzenia, miejsce -

Klasa -

Data badania -

Numer orzeczenia -

Zaburzenia rozwojowe ucznia -

1. CHARAKTERYSTYKA UCZNIA

1. USPOSOBIENIE I ZACHOWANIE: pogodny, smutny, zdenerwowany, śmiały, nieśmiały, zdyscyplinowany, niezdyscyplinowany, taktowny, nietaktowny, nadpobudliwy, zahamowany psychoruchowo, inne…………..

2. KONCENTRACJA UWAGI: prawidłowa, brak koncentracji, krótki okres koncentracji uwagi

3. UCZUCIOWOŚĆ: prawidłowa, infantylna, labilność uczuć, wybuchy gniewu, płaczu, apatia, reaguje nieadekwatnie/ adekwatnie do sytuacji

4. WSPÓŁPRACA W GRUPIE: współpracuje chętnie/niechętnie, dostosowuje się do zasad pracy zespołowej, wymaga indywidualnych zajęć, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów z otoczeniem, łatwo nawiązuje kontakt z otoczeniem, przestrzega norm społecznych (zawsze, zazwyczaj, czasami, rzadko, wcale)

5. WYKONYWANIE ZADAŃ: chętnie/niechętnie, wymaga zachęty, doprowadza pracę do końca/nie doprowadza, dokładny/niedokładny, wykazuje zaradność/niezaradność, samodzielność/niesamodzielność, inicjatywę, aktywność

UWAGI:

2. CHARAKTERYSTYKA CZYNNOŚĆ KOMUNIKOWANIA SIĘ

1. AKTYWNOŚĆ MOWNA: mowa spontaniczna/bierna

2. SPOSOBY POROZUMIEWANIA

SIĘ Z OTOCZENIEM: gesty, mimika, pojedyncze sygnały, pojedyncze wyrazy, proste zdania nierozwinięte, zdania rozwinięte, rozbudowane

3. FORMA SYTYLISTYCZNA ZDANIA: prawidłowa, nieprawidłowa

4. FORMA GRAMATYCZNA ZDANIA: poprawna, niepoprawna

5. TREŚĆ: na temat, nie na temat, zachowuje sens logiczny, chaos myślowy

6. SŁOWNICTWO: ograniczone do kilku wyrazów, zwrotów, ubogie, ale pozwalające porozumieć się z otoczeniem, przeciętne, w granicach normy wiekowej, bogate

7. WADY WYMOWY: wadliwa artykulacja głosek…………., inne………………..

8. ROZUMIENIE PYTAŃ I POLECEŃ: brak rozumienia, rozumienie ograniczone do pojedynczych, prostych, dobrze znanych, utrwalonych pytań/poleceń, rozumienie ograniczone do prostych poleceń popartych gestem, prezentacją, powtórzeniem, rozumienie poprawne

UWAGI:

3. SŁUCH FOMEMATYCZNY

1. POWTARZANIE SAMOGŁOSEK: ……………………………

2. POWTARZANIE SPÓŁGŁOSEK: ………………

3. POWTARZANIE I RÓŻNICOWANIE GŁOSEK OPOZYCYJNYCH: ……………………………

4. POWTARZANIE I RÓŻNICOWANIE WYRAZÓW OPOZYCYJNYCH: ……………………………

5. POWTARZANIE PROSTYCH WYRAZÓW: ……………………

6. POWTARZANIE WYRAZÓW „BEZ SENSU”: ……………………………..

7. WYSŁUCHOWANIE GŁOSEK RÓŻNIACYCH WYRAZY: …………………..

8. ANALIZA I SYNTEZA SŁUCHOWA:

- analiza wyrazowa zdania …………………………….

- analiza sylabowa wyrazu …………..

- analiza głoskowa wyrazu …………….

- synteza głoskowa wyrazu ……………….

- synteza sylabowa wyrazu ……………….

9. WYRÓŻNIANIE GŁOSEK W WYRAZACH:

- w nagłosie …………………..

- w wygłosie ……………….

- w śródgłosie …………………

- słuchowa identyfikacja głoski w wyrazie ……………………………….

4. CZYTANIE

1. ZNAJOMOŚĆ LITER:

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

T

U

W

Y

Z

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

ł

m

n

o

p

r

s

t

u

w

y

z

ą

ę

ć

ń

ś

ź

cz

sz

dz

dź

dż

ó

ż

rz

ch

2. SYNTEZA I ANALIZA WZROKOWA:

- synteza wyrazowa zdania ………………………….

- synteza sylabowa wyrazu ………….

- synteza literowa wyrazu ……………

- analiza wyrazowa zdania …………………..

- analiza sylabowa wyrazu ………………..

- analiza literowa wyrazu ……………………

3. OBSERWACJA ZACHOWANIA PRZY CZYTANIU:

- rozpoczyna pracę: chętnie, niechętnie, z oporami

- współruchy: mimika twarzy, ruchy rąk, nóg

- oznaki zmęczenia: narzeka, wzdycha, sapie, ziewa, przeciąga się brak oznak zmęczenia

4. Technika czytania:

- nie czyta

- rozpoznaje litery

- odczytuje pierwsze litery, sylaby i domyśla się dalszego ciągu wyrazu

- głoskuje (po cichu, na głos)

- czyta sylabami

- czyta całościowo wyraz

- czyta wyrazami całe zdania

5. Rozumienie. Czyta:

zdania, polecenie (proste, złożone), tekst (krótki, długi)

- ze zrozumieniem

- z częściowym zrozumieniem

- bez zrozumienia

6. Błędy w czytaniu:

- upraszczanie grup spółgłoskowych

- opuszczanie liter

- mylenie form fleksyjnych

- substytucje

- błędy związane z wadą wymowy

- metatezy

- inne:

5. PISANIE

1. Umiejętność zapisywania liter:

a). litery drukowane

b). litery pisane

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

T

U

W

Y

Z

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

ł

m

n

o

p

r

s

t

u

w

y

z

ą

ę

ć

ń

ś

ź

cz

sz

dz

dź

dż

ó

ż

rz

ch

2. Obserwacja zachowania przy pisaniu:

- rozpoczyna pracę: chętnie, niechętnie, z oporami

- trzyma pióro/ołówek: ręką prawą, lewą, zmiennie

- ułożenie ręki (palców, nadgarstka, ramienia): prawidłowe, nieprawidłowe

- postawa przy pisaniu: prawidłowa, przekręca głowę, podpiera się, „kładzie się na stole”

- współruchy: twarzy, ust, języka, drugiej ręki, nóg, całego ciała, brak

- oznaki zmęczenia: narzeka, wzdycha, sapie, przeciąga się, brak oznak znużenia

3. Technika pracy:

- przy pisaniu dyktuje sobie: głośno, półgłosem, cicho, w myśli

- domaga się powtarzania dyktowanego tekstu: sporadycznie, często, pyta o każde słowo

- tempo pisania: szybkie, w normie, wolne

4. Forma graficzna pisma:

- wielkość” duże, średnie, drobne, mieszane

- nachylenie: w prawo, w lewo, prosto, zmiennie

- kształt: okrągłe, kanciaste, szerokie, wąskie, brak połączeń między literami, połączenia prawidłowe

- liniatura: przestrzega linijek, przekracza, nie dociąga

- czytelność: czytelnie, mało czytelnie, nieczytelnie

- estetyka: skreślenia (dużo, mało, brak), plamy, zagięte rogi

5. Błędy ortograficzne:

- pisownia ó/u

- pisownia rz/ż

- pisownia ch/h

- pisownia wielkich i małych liter

- pisownia ą/om, ą/on oraz ę/em, ę/en

- pisownia łączna i rozłączna

- nieprawidłowe oznaczenie zmiękczeń

- zapis fonetyczny

- mylenie liter kształtopodobnych

- opuszczanie liter

- upraszczanie grup spółgłoskowych

- pomijanie znaków diakrytycznych

- nieprawidłowe przenoszenie wyrazu

- inne:

występują: rzadko, sporadycznie, często, brak

6. Sposób pisania:

a). odwzorowywanie:

- pojedyncze litery

- sylaby

- wyrazy (1-, 2-, 3-, 4-, 5-sylabowe)

- zdania (1-, 2-, 3-, 4-, 5- i więcej wyrazowe)

- dłuższy tekst

b). pisanie pod dyktando:

- nie pisze

- pisze pojedyncze litery, które różnicuje słuchowo

- pisze łatwe (krótkie, bez grup spółgł.) wyrazy

- pisze wszystkie wyrazy

- pisze zdania

- pisze tekst

c). pisanie z pamięci:

d). wypowiedź własna:

- treść na temat/nie na temat

- brak ciągłości tekstu

- chaos myślowy

- prawidłowa/nieprawidłowa forma stylistyczna

- prawidłowa/nieprawidłowa forma gramatyczna

Uwagi:

VI. SFERA RUCHOWA

1. Ruchy ucznia:

- powolne, szybki, energiczne

- inne:

2. Sprawność manualna:

- rysowanie:

- wycinanie:

- naklejanie:

- wiązanie:

- rysowanie po śladzie

- wypełnianie kształtów:

3. Lateralizacja. Dominujące:

- oko:

- ręka:

- noga:

Uwagi:

VII. PERCEPCJA WZROKOWA

1. Rysunki:

- bogate, średnie, ubogie w treść

- jedno-, dwu-, wielobarwne

- rozplanowane prawidłowo/nieprawidłowo

2. Rozróżnianie i nazywanie figur geometrycznych:

Znajomość figur	kwadrat	trójkąt	koło	prostokąt
zna
nie zna
myli

3. Układanie obrazka z części (puzzle):

Liczba elementów	Układa	Nie układa	Z pomocą
3/6
12/24
30/50 i powyżej

4. Zapamiętywanie:

- dokładnie, ze szczegółami

- pojedyncze elementy

- nic nie pamięta

5. Rozróżnianie kolorów:

Znajomość kolorów	Podstawowe	Wszystkie
Nazywa
Nie nazywa
Kojarzy z przedmiotem

6. Spostrzeganie różnic:

- dokładne

- pobieżne

7. Wyszukiwanie podobieństw:

- dokładne

- pobieżne

VIII. ORIENTACJA

1. Nazywanie części ciała:

2. Określanie kierunków:

3. Nazywanie stosunków przestrzennych:

4. Rozumienie pojęć dotyczących położenia i kierunku:

- dalej, bliżej

- w górze, na dole

- po prawej, po lewej stronie

- nad, na, pod

- przed, za

5. Rozumienie pojęć dotyczących relacji:

- mniejszy, większy, równy

- krótszy, dłuższy, równy

- mniej, więcej, tyle samo

- starszy, młodszy

- chudy, cienki, gruby

- nisko, wysoko

6. Ciągi zautomatyzowane:

Znajomość ciągów zautomatyzowanych	Dni tygodnia	Nazwy miesięcy	Pory roku
Nazywa (w danym dniu)
Wymienia po kolei
Kojarzy z wydarzeniami

XI. PROCESY MYŚLOWE

1. Myślenie przyczynowo - skutkowe. Na podstawie historyjek obrazkowych:

2. Uogólnianie, nazwy zbiorów:

Dodatkowe uwagi i spostrzeżenia o uczniu:

---