Data wywiadu …………
Kwestionariusz wywiadu z rodzicami
Dane osobowe dziecka
Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………..
Data urodzenia………………………wiek dziecka……………………………...
Adres……………………………………………………………………………...
Telefon …………………………………………………………………………...
Dane o rodzinie
Rodzina -pełna, niepełna, rozbita ………………………………………………..
Matka (imię ,nazwisko, zawód)………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Ojciec (imię ,nazwisko, zawód)………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Rodzeństwo…………………………………….wiek…………………………....
Inni członkowie rodziny…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
Kto sprawuje/sprawował opiekę nad dzieckiem podczas nieobecności rodziców?...............................................................................................................................................................................................................................................
Rozwój dziecka
Okres prenatalny:
Przebieg ciąży ……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..
Stan zdrowia matki w czasie ciąży(choroby, zakażenia, urazy, wypadki, zabiegi chirurgiczne, zażywane leki)……………………………………...
……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..
Poród (przebieg, nieprawidłości)…………………………………………..
……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..
Okres noworodkowy:
Waga……………., długość ……………, punktacja Apgar……………...
Stan dziecka po urodzeniu ………………………………………………...
……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..
Sposób karmienia………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..
Okres niemowlęcy, poniemowlęcy i przedszkolny:
Rozwój psycho-motoryczny
Siadanie………………., chodzenie……………………………….........
Dominacja ręki (rozwój, stan aktualny)…………………………………
Nawyki ……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………...
Uwagi……………………………………………………………….…...…………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………...
Choroby u dziecka
Przebyte choroby………………………………………………………..
……………………………………………………………………….…..…………………………………………………………………………..
Przyjmuje leki…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..
Jest uczulony…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..
Urazy czaszki……………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Wada słuchu (podejrzenie, stwierdzona)………………………….........
…………………………………………………………………………..
Zaburzenia rozwojowe (zaburzenia wzroku, epilepsja, inne)
…………………………………………………………………………..….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Rozwój mowy
Gaworzenie…………………., pierwsze słowa………………………...
Pierwsze zdania………………………………………………………….
Umiejętność wypowiadania się………………………………………….
…………………………………………………………………..............
Środowisko rodzinne( kto zajmuje się dzieckiem, zachowanie się dziecka w domu, czas wolny…)………………………………………..
…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..
Czy wcześniej uczęszczało do innej placówki wychowawczej…………………………………………………………..…………………………………………………………………………..………………………………………………………………..................
Czy dziecko uczęszcza po raz pierwszy do przedszkola………………..
…………………………………………………………………………...
Czy dziecko jest pod kontrolą specjalisty(poradni psychologicznej, logopedycznej, inne)…………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Czy posiada opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej……………
…………………………………………………………………………...
Czy dziecko posiada orzeczenie niepełnosprawności…………….........
…………………………………………………………………………...
Sprawność w okresie czynności samoobsługowych i komunikacja
Czy samodzielnie zgłasza i załatwia potrzeby fizjologiczne…………………......
Czy wymaga pomocy przy ubieraniu, rozbieraniu (jeśli tak to jakiej)……………
…………………………………………………………………………………….
Czy samodzielnie zjada posiłki…………………………………………………...
Czy dziecko jest karmione………………………………………………………..
Czy potrafi gryźć twarde pokarmy, przełykać……………………………………
Czy samodzielnie myje i wyciera ręce……… czy wymaga pomocy……………
Czy samodzielnie szczotkuje zęby……………....................................................
Czy dziecko jest wyręczane we wszystkich czynnościach(jak tak to w jakich?)
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………....
Czy dziecko jest komunikatywne………………………………………………..
Czy samodzielnie podejmuje rozmowy………………………………………….
Czy łatwo nawiązuje kontakt werbalny z innymi………………………………..
Inne uwagi o dziecku…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………....