Wstępne Badanie Urazowe

Ocena miejsca zdarzenia obejmuje:
-zabezpieczenie siebie i członków zespołu;
- zabezpieczenie miejsca zdarzenia;
- określenie liczby osób poszkodowanych (w zdarzeniu masowym tu jest czas na segregację);
- określenie czy potrzebne będzie wsparcie i jakich jednostek;
- ocenę mechanizmu urazu.

Ocena wstępna poszkodowanego obejmuje:
- ogólne wrażenie;
- kontrolę stanu przytomności;
- zabezpieczenie bezprzyrządowe kręgosłupa szyjnego:
- przywrócenie i utrzymanie drożności dróg oddechowych;
- ocenę oddechu (częstość, jakość);
- podjęcie decyzji o tlenoterapii;
- ocenę krążenia (badanie tętna na tętnicy szyjnej i promieniowej, potwierdzenie lub wykluczenie dużych krwotoków wymagajacych zatamowania, temperaturę, wilgotność i kolor skóry);
- podjęcie decyzji krytycznych i ustalenie priorytetów ratowniczych (wdrożenie procedury "ładuj i jedź"?)

Jeżeli na podstawie oceny stanu poszkodowanego i mechanizmu urazu stwierdzisz, że wykryte objawy mają istotne znaczenie dla życia człowieka (np. objawy wstrząsu) wtedy przechodzisz do Szybkiego Badania Urazowego, aby znaleźć obrażenia, które wywołały ten stan. Od przeprowadzenia Szybkiego Badania Urazowego zwalnia Cię stwierdzenie u poszkodowanego braku oddechu.
Natomiast jeżeli stwierdzisz, że wykryte objawy nie mają istotnego znaczenia dla życia człowieka, albo uraz ma charakter izolowany (amputowana stopa) przechodzisz do Badania Miejscowego zgodnie z główną dolegliwością.Pamietaj, że uraz izolowany też może być przyczyną pogarszania się stanu poszkodowanego.

Wybór pomiędzy Szybkim Badaniem Urazowym a Badaniem Miejscowym zależy od mechanizmu urazu i wyniku Oceny Wstępnej.

Przykłdy:

W sytuacji poważnego wypadku komunikacyjnego, upadku z wysokości lub poszkodowanego nieprzytomnego należy przystapić do Szybkiego Badania Urazowego BTLS.
Jeżeli uraz ma zasięg ograniczony, np. rana postrzałowa uda, rana kłuta klatki piersiowej, można przejść do Badania Miejscowego ograniczonego do obszaru obrażeń.

Szybkie Badanie Urazowe BTLS, to ocena głowy, szyi i karku, klatki piersiowej, brzucha, miednicy, kończyn oraz pleców i pośladków. Główna zasada Szybkiego Badania Urazowego to "patrz i wyczuj".. Ważne jest zebranie wywiadu i wykonanie pomiaru parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, oddech, tętno) - na to także musi znaleźć się czas. W wielu przypadkach ratownik jest jedyną osobą, która miała kontakt z poszkodowanym. Dlatego im więcej zbierze on informacji od poszkodowanego, tym dokładniejsza będzie diagnostyka skutków obrażeń ciała chorego.
Badanie Miejscowe, to ocena poszkodowanego dotycząca izolowanego obrażenia danej okolicy (klatka piersiowa, brzuch). Jeżeli stosujemy opcję badania miejscowego kolejno prowadzimy:
- ocenę izolowanego urazu w danej okolicy ciała;
- wywiad;
- pomiar podstawowych parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, oddech);
- ocenę stanu świadomości wg skali AVPU (ratownik medyczny stosuje GCS).
W oparciu o uzyskane dane podejmuje się decyzje o pilności transpotu "ładuj i jedź" lub o potrzebie wdrożenia  czynności ratowniczych na miejscu zdarzenia.

Procedurę "załaduj i jedź" wdraża się, gdy:
1. Podczas Oceny Wstępnej stwierdzi się zaburzenia świadomości, zaburzenia oddychania, zaburzenia krążenia w tym wstrząs i krwotok niemożliwy do opanowania.

2. Podczas Szybkiego Badania Urazowego stwierdzi się
* nieprawidłowości w obrębie klatki piersiowej (rana otwarta, odma prężna, cepowata klatka piersiowa);
* nieprawidłowości w obrębie brzucha (napięty, twardy, wzdęty, bolesny):
* nieprawidłowości w obrębie miednicy (niestabilność);
* złamanie obu kości udowych.

3. Podczas oceny miejsca zdarzenia mechanizm urazu wskazuje na poważne, zagrażające życiu obrażenia mnogie.

4. Kierujący działaniami ratowniczymi podejrzewa istnienie dodatkowych obrażeń wewnętrznych.

Procedury wdrażane na miejscu zdarzenia to:
1. tlenoterapia;
2. unieruchomienie kręgosłupa szyjnego;
3. wstępne zaopatrzenie dróg oddechowych;
4. resuscytacja krążeniowo - oddechowa;
5. zaopatrzenie dużych krwawień zewnetrznych;
6. zaopatrzenie dużych ran klatki piersiowej;
7. stabilizacja cepowatej klatki piersiowej;
8. odbarczenie odmy prężnej;
9. unieruchomienie wbitych przedmiotów.

Procedury, które nie są czynnościami ratującymi życie (unieruchamianie złamań, bandażowanie, zakładanie dostępu dożylnego) nie powinny opóźniać transportu.

Badanie Szczegółowe  - dokładna ocena, podczas której można stwierdzić mniejsze obrażenia nie zauważone w Badaniu Wstępnym BTLS. Prowadzi się je w oczekiwaniu na transport, w polowym punkcie medycznym, w czasie transportu.

Badanie szczegółowe obejmuje:
1. Oznaczenie i udokumentowanie wartosci parametrów życiowych;
2. Badanie neurologiczne (skala Glasgow, reakcję źrenic, czynności motoryczne kończyn, czucie dotyku.
3. Monitoring (EKG i pulsoksymetria).
4. Badanie od głowy do palców stóp
Zasadne jest zaopatrzenie ran (nie zagrażających życiu) i unieruchomienie złamań po wykonaniu badania szczegółowego.

Badanie Dalsze  - to kolejna ocena stanu poszkodowanego prowadzona podczas oczekiwania na transport, w polowym punkcie medycznym i w czasie transportu. Wykonuje się je w celu wykrycia zmian w stanie i sprawdzenia skuteczności wdrożonych procedur medycznych.
Zakres Badania Dalszego:
1. Ocena stanu  świadomości wg AVPU lub GCS, ocena źrenic
2. Zapytanie poszkodowanego o samopoczucie i dolegliwości.
3. Powtórna ocena ABC poszerzona o osłuchiwanie płuc i serca, badanie nawrotu kapilarnego, stanu żył szyjnych, cech wydolnego krążenia.
4. Powtórna ocena brzucha.
5. Powtórna ocena każdego z wczesniej stwierdzonych obrażeń.
6. Sprawdzenie poprawności i skuteczności wdrożonych czynności ratowniczch, np. szybkości przepływu tlenu, opatrunków i unieruchomienia, pozycji, stabilizacji ciała obcego tkwiącego w ranie.

Procedura diagnostyczna na miejscu zdarzenia powinna zakończyć się podjęciem decyzji co do wdrożenia konieczych interwencji ratowniczych oraz co do miejsca przetransportowania poszkodowanego. Konieczne zatem jest powiadomienie odpowiedniej placówki medycznej, która powinna przygotować się na przyjęcie chorego. Informacja dla szpitala powinna zawierać dane dotyczące: przewidywalnego czasu dowiezienia poszkodowanego, jego stanu, ewentualnie specjalistycznego sprzętu, który będzie konieczny do dalszego postępowania diagnostyczno - terapeutycznego.

Kluczem do osiągnięcia sukcesu ratowniczego - uniknięcia śmierci poszkodowanych "do uratowania" -  jest zgrana praca całego zespołu ratowniczego. Umiejętność tą zespół nabywa w codziennej pracy, poprzez praktykę, ale także przez ćwiczenia w sytuacjach symulowanych. Błędy popełnione podczas ćwiczeń poprawić można zawsze, te popełnione w sytuacji rzeczywistego zdarzenia mogą kosztować ludzkie życie.

ETAPY OCENY I WSTĘPNEGO LECZENIA PACJENTA PO URAZIE

I Badanie Wstępne BTLS

Ocena miejsca zdarzenia:

- bezpieczeństwo własne, w tym izolacja przed kontaktem z krwią i płynami ustrojowymi

- bezpieczeństwo miejsca zdarzenia

- wstępna selekcja poszkodowanych, liczba poszkodowanych

- niezbędny sprzęt, potrzeba dodatkowych środków i służb

- mechanizm urazu:

* uraz uogólniony lub miejscowy

* tępy : deceleracja do przodu (kolizja)

deceleracja pozioma (upadek)

przeniesienie energii od przedmiotów tępych

* przenikający: pocisk, nóż, upadek na ustalony obiekt

Wstępna Ocena Pacjenta - w celu segregacji pacjentów i identyfikacji stanów

bezpośredniego zagrożenia życia

Można ją przerwać tylko przy niedrożności dróg oddechowych i zatrzymaniu krążenia!!!

Wstępna ocena pacjenta obejmuje:

- ogólne wrażenie (wiek, waga, wygląd ogólny, zachowanie - stan groźny, niegroźny?)

- stan świadomości wg skali AVPU (po polsku ŚWBN)

(A) Ś	Świadomy (przytomny i zorientowany)
(V) W	Reaguje na bodźce Werbalne (przytomny, ale splątany lub podsypiający)
(P) B	Reaguje na bodźce Bólowe
(U) N	Nie reaguje na bodźce (bez odruchu kaszlowego)

Jeśli ocena wypadnie poniżej Ś, powinno się poszukiwać przyczyny zaburzeń stanu

świadomości podczas Szybkiego Badania Urazowego!

- stabilizacja ręczna lub inna kręgosłupa szyjnego

- ocena drożności dróg oddechowych i udrożnienie metodą bezprzyrządową lub przyrządową

- ocena oddychania (częstość, jakość, saturacja), podanie tlenu

- ocena krążenia na tętnicy promieniowej, a jeśli brak to na szyjnej

- obecność i zaopatrzenie dużych krwotoków zewnętrznych

- stan skóry (temperatura, kolor skóry/nawrót włośniczkowy, wilgotność)

Decyzja:

1. o transporcie „Ładuj i jedź” na podstawie mechanizmu urazu i wstępnej oceny pacjenta

ofiara urazów o niebezpiecznym mechanizmie urazu:

* pacjent z utratą przytomności w wywiadzie

* pacjent z problemami z oddychaniem

* pacjent z silnym bólem (niezależnie od lokalizacji)

* pacjent z zaburzeniami świadomości

* pacjent z zaburzeniami perfuzji

* pacjenci sprawiający złe wrażenie ogólne

2. o rodzaju badania:

* szybkim urazowym

* badaniu miejscowym

3. o interwencji medycznej:

* stabilizacja kręgosłupa szyjnego

* zaopatrzenie dróg oddechowych

* tlenoterapia, wspomaganie oddechu, reanimacja

* zaopatrzenie dużych krwawień

* zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej, odbarczenie odmy

* stabilizacja cepowatej klatki piersiowej

• unieruchomienie ciał obcych w ranie

II Szybkie Badanie Urazowe lub Badanie Miejscowe

Szybkie Badanie Urazowe - w celu znalezienia obrażeń zagrażających życiu u pacjentów o

groźnym mechanizmie urazu

- ocena głowy (widoczne obrażenia, bolesność, włamanie kości)

- ocena szyi (wypełnienie żył szyjnych, przemieszczenie tchawicy, itp.)

- ocena klatki piersiowej (ruchy ściany kl. pierś.-asymetryczne, paradoksalne, bolesność,

niestabilność, trzeszczenie podskórne, obecność i symetryczność szmerów oddechowych

w IV przestrzeni m.ż. w linii środkowo-pachowej, odgłos opukowy)

- ocena brzucha: ~ obejrzenie: wzdęcia, stłuczenia, rany drążące,

~ obmacywanie: tkliwość, obrona mięśniowa)

- ocena miednicy (ewentualne zniekształcenia obrysów, ran drążących, obmacywaniem

należy szukać niestabilności miednicy przez delikatne naciśnięcie na spojenie łonowe i

ściśnięcie talerzy biodrowych)

- badanie kończyn dolnych zaczynając od ud, przez podudzie do kończyn górnych (widoczne

obrażenia, bolesność, napięcie, tarcie odłamów, czucie, ruchomość)

- przy przenoszeniu na deskę obejrzeć i obmacać plecy i pośladki (widoczne obrażenia, ból)

- w przypadku zmiany świadomości skrócone badanie neurologiczne: ocena źrenic, objawu

Cushinga (Ⴍ RR, Ⴏ HR i Ⴏ oddech) i świadomości wg skali Glasgow (GCS)

- zebranie wywiadu wg schematu SAMPLE

S - Symptomy, objawy

A - Alergie

M - Medykamenty (Leki)

P - Przebyte zachorowania

L - Lunch (ostatni posiłek)

E - Ewentualne wydarzenia poprzedzające wypadek

- zmierzenie podstawowych parametrów (RR, HR, oddechy)

Badanie Miejscowe - podlegają pacjenci z obrażeniami ograniczonymi do danej części ciała:

- ocena uszkodzonego obszaru ciała

- zebranie wywiadu SAMPLE

- ocena parametrów:

~ zmierzenie ciśnienia,

~ tętna,

~ oddechów

- źrenice

- stan skóry

Decyzja:

1. o transporcie „Ładuj i jedź” pacjentów, którzy wykazują:

* w ocenie wstępnej: zaburzenia świadomości, oddychania i krążenia (wstrząs, duży krwotok)

* w szybkim badaniu urazowym zmiany prowadzące do wstrząsu, takie jak: odchylenia w ba-

daniu klatki piersiowej (kl. cepowata, otwarta rana, odma prężna, krwiak opłucnej), tkliwy

brzuch, niestabilność miednicy, obustronne złamanie kości udowej, ciężki mechanizm urazu

2. o sposobie przeprowadzenia badania szczegółowego:

* na miejscu zdarzenia

* w czasie transportu

* nie przeprowadzono, gdyż pacjent nie wymagał lub ze względu na szybki transport

3. o rodzaju interwencji medycznych:

* zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej

* stabilizacja cepowatej klatki piersiowej

* odbarczenie odmy

* unieruchomienie ciał obcych w ranie

III Badanie Szczegółowe

Przeprowadzane w celu wykrycia uszkodzeń ciała pominiętych podczas bad. wstępnego:

- w trakcie transportu u pacjentów będących w stanie krytycznym

- na miejscu wypadku u pacjentów nie będących w stanie krytycznym

- stabilni pacjenci z lekkimi urazami nie wymagają szczegółowego badania

Badanie szczegółowe obejmuje:

- ocena parametrów życiowych, Ekg i saturacja krwi

- badanie neurologiczne jako podstawa do późniejszego porównywania zmian stanu:

* stan świadomości wg GCS

* źrenice

* czynności motoryczne

* czucie w kończynach

- badanie od głowy do palców stóp:

* głowa- wyciek z przewodów słuchowych i nosa, krwiaki powiek i okolicy wyrostka sutkow.

* szyja, kark - wypełnienie żył szyjnych, przesunięcie tchawicy

* klatka piersiowa - ruchy paradoksalne, niestabilność żeber, trzeszczenie podskórne, głoś-

ność szmerów serca i oddech, szczelność uprzednio założonych opatrunków na otwarte rany

* brzuch - napięcie powłok brzusznych, obwód brzucha, szmery jelitowe

* miednica i kończyny - ocena funkcji motorycznej, czucia i tętna na wszystkich kończynach

przed i po założeniu unieruchomienia

- bandażowanie i unieruchomienie transportowe złamań - pacjentom w stanie krytycznym

unieruchomienie zakłada się w trakcie transportu

Jeśli podczas szczegółowego badania stwierdzi się pogorszenie stanu pacjenta zagrażające życiu, należy natychmiast podjąć decyzję o transporcie!

IV Badanie Dalsze wykonywane w celu wykrycia ewentualnych zmian w stanie pacjenta

Przeprowadzane:

- co 5 min. u pacjentów w stanie ciężkim

- co 15 min. u pacjentów pozostałych

- po każdym przeniesieniu pacjenta, wykonaniu interwencji lub zmianie w jego stanie

Powinno być wykonane w następującej kolejności:

- zapytanie o zmiany w dolegliwościach

- ocena stanu świadomości wg GCS, ocena źrenic

- powtórna ocena ABC:

* drogi oddechowe - ocena drożności

* oddech i krążenie - ciśnienie, tętno i częstość oddechu

- kolor i temperatura skóry, nawrót kapilarny

- wypełnienie żył szyjnych i przemieszczenie tchawicy

- ponowne osłuchanie płuc i tonów serca

- badanie brzucha czy nie pojawia się zwiększone napięcie lub obrona mięśniowa

- powtórna ocena funkcji ruchowej, czuciowej i tętna na kończynach ze złamaniami

- sprawdzenie wcześniej wykonanych czynności terapeutycznych:

* rurka intubacyjna - położenie i drożność

* tlen - szybkość przepływu

* linia dożylna - drożność i szybkość infuzji

* opatrunek uszczelniający otwartą ranę klatki piersiowej

* drożność kaniuli odbarczającej odmę prężną

* opatrunki i unieruchomienia

* ciała obce tkwiące w ranach penetrujących - czy odpowiednio unieruchomione

* pozycja pacjentek w ciąży - z klinem pod prawą stroną ciała

* podłączenie monitora Ekg i pulsoksymetru

7

---